李永彬，蔡云強(qiáng)，孟令威，徐均，彭兵，2

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院成都上錦南府醫(yī)院肝膽胰微創(chuàng)外科，四川 成都610063；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院胰腺外科，四川 成都610041)

門靜脈高壓癥臨床常見，在我國(guó)最常見的病因?yàn)楦窝缀蟾斡不?，隨著病情的進(jìn)展，門靜脈高壓癥導(dǎo)致的食管胃靜脈曲張破裂出血，病死率為30%～50%，是肝硬化門靜脈高壓病人最主要的死亡原因[1]。賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓有效的手術(shù)方式，在我國(guó)普及較廣[2]。該手術(shù)方式具有操作簡(jiǎn)便，止血效果確切，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。楊鎮(zhèn)等[3]對(duì)食管賁門區(qū)和胃冠狀靜脈的局部解剖做了深入研究，主張實(shí)施精準(zhǔn)的賁門周圍血管離斷術(shù)，即選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，僅離斷食管賁門區(qū)漿膜外的穿支血管，維持其冠狀靜脈主干和食管旁支靜脈的完整性，從而達(dá)到徹底斷流和保持機(jī)體自發(fā)性分流的目的。

相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腹腔鏡特有的視角和氣腹空間使得術(shù)中離斷高位食管支和異位食管支非常徹底，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。本研究將我科近年開展的手輔助與全腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)再結(jié)合現(xiàn)有的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)兩種術(shù)式的安全性進(jìn)行比較評(píng)估。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)

腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓合并脾大伴脾功能亢進(jìn)的適應(yīng)證和開放手術(shù)一致，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、脾臟的大小和脾臟周圍粘連情況選擇全腹腔鏡脾切除術(shù)或手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)的方式完成，脾切除術(shù)適用于巨脾[6](長(zhǎng)徑大于20 cm)和(或)重度脾功能亢進(jìn)，重度脾功能亢進(jìn)我們采用日本學(xué)者Watanabe等[7]提出的標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù)(PLT)<30×109/L和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<3×109/L；②PLT<30×109/L或WBC<3×109/L；③各種原因?qū)е碌氖彻芪盖鷱堨o脈破裂出血的病人，包括經(jīng)多次內(nèi)鏡治療后再發(fā)出血，胃鏡檢查提示食管胃靜脈重度曲張伴有“紅色征”，近期出血的可能較大者[1]；④肝功能為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)者；⑤病人能耐受全身麻醉及氣腹實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

病人的脾功能亢進(jìn)不嚴(yán)重未達(dá)到上述脾切除術(shù)指征或脾臟周圍存在廣泛的側(cè)支循環(huán)、切脾風(fēng)險(xiǎn)較大者，對(duì)于沒有門靜脈高壓的腹腔鏡脾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者亦不推薦開展此類手術(shù)[6,8]。其手術(shù)禁忌證如下：①病人的肝功能為Child-Pugh C級(jí)者；②肝性腦病，嚴(yán)重凝血功能異常，重度黃疸，難治性腹水者；③心、腦、肺、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙，難以耐受全身麻醉手術(shù)及氣腹壓力者；④沒有出血史的輕到中度曲張病人不做預(yù)防性斷流；⑤門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈廣泛血栓形成。

三、一般資料

該臨床研究經(jīng)過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可批準(zhǔn)，病人及家屬簽署知情同意書。回顧性分析我院2014年1月至2018年11月60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的門靜脈高壓合并脾功能亢進(jìn)病人的臨床資料，其中25例行手輔助腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，男性16例，女性9例，年齡(46.7±9.7)歲；35例行全腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，男性20例，女性15例，年齡(52.8±13.2)歲。兩組病人術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)、PLT、WBC等基線資料相似，見表1。

表1 兩組病人術(shù)前基線資料

四、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

腹部超聲病人常規(guī)完成腹部超聲檢查，一方面排除是否合并膽囊結(jié)石，肝臟占位，判斷脾臟大小，腹水的多少；同時(shí)排查是否合并有門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈血栓的存在。

上腹部血管三維重建增強(qiáng)CT掃描評(píng)估脾臟的大小，脾臟周圍側(cè)支循環(huán)程度和脾臟周圍炎癥粘連情況；血管三維重建成像可清晰了解脾胃區(qū)曲張血管的部位和程度，為制定詳細(xì)的手術(shù)策略提供可靠的影像學(xué)資料，同時(shí)可了解門靜脈系統(tǒng)是否有血栓存在和肝臟是否合并占位性病變。

五、手術(shù)步驟

(一)全腹腔鏡組手術(shù)體位和Trocar布局

病人取頭高腳低，向右傾斜30°～45°，氣腹壓力為13 mmHg，臍周建立10 mm Trocar為觀察孔，劍突下左側(cè)5 mm Trocar為輔助孔，左鎖骨中線脾下極水平以下2 cm為12 mm Trocar主操作孔，左腋前線脾下極水平以下為5 mm Trocar助手操作孔(圖1)。

(二)胃大彎側(cè)血管離斷和脾切除術(shù)

1.胃大彎側(cè)血管的離斷 首先使用超聲刀或LigaSure打開脾胃韌帶，如脾胃韌帶較厚，可先從胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)打開，顯露胃大彎側(cè)血管弓，Hem-o-lok夾閉后離斷該血管弓，LigaSure在血管弓內(nèi)沿胃大彎自下向賁門方向離斷曲張的胃網(wǎng)膜左靜脈，胃短靜脈支(圖2)和左膈下靜脈(圖3)，同時(shí)離斷脾膈韌帶和脾腎韌帶的上份。

2.胃后靜脈離斷 抓持胃后壁將胃向右側(cè)牽拉，顯露曲張的胃后靜脈(圖4)，LigaSure依次離斷；打開小網(wǎng)膜囊后壁的腹后壁腹膜，顯露胃后動(dòng)脈并離斷，繼續(xù)向上分離至賁門后方。

3.脾下極游離 主刀左手持鉗向上抬起脾下極，助手向相反的方向牽拉，維持一定張力，依次離斷脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶下份，充分游離脾蒂，切除靠脾臟側(cè)網(wǎng)膜組織，使脾蒂變薄易于離斷。

4.脾蒂離斷 采用一級(jí)脾蒂離斷法，主刀左手向上抬起脾下極，放置腹腔鏡下直線切割閉合器，抬起脾上極以確保釘倉(cāng)完全閉合脾蒂，擊發(fā)釘倉(cāng)前再次確認(rèn)釘倉(cāng)內(nèi)無Hem-o-lok夾被夾住，以免影響脾蒂的閉合離斷。釘倉(cāng)每次推進(jìn)等待15 s壓榨時(shí)間，以確保徹底止血。離斷脾蒂后可將脾臟內(nèi)血液自體回輸。

(三)胃小彎側(cè)血管離斷

1.胃小彎側(cè)穿支靜脈的離斷 懸吊左肝外葉(圖5)，尋找胃小彎曲張血管不明顯處，超聲刀緊貼該處胃小彎，在血管弓內(nèi)前后貫通網(wǎng)膜(圖6)，將胃冠狀靜脈胃支的穿支靜脈離斷，注意保留冠狀靜脈主干的完整性(圖7)。尿管通過該裂孔將胃向左牽拉并維持一定張力(圖8)，LigaSure自下向上依次離斷剩余胃支穿支靜脈(圖9)至右側(cè)膈肌角。

2.食管各穿支靜脈的離斷 LigaSure打開膈下食管前漿膜，離斷食管賁門漿膜前曲張靜脈，顯露賁門，向上至膈肌的食管裂孔處，此位置為血管離斷的上界；在左右膈肌腳與食管之前的間隙，緊貼食管壁，自下向上離斷食管的穿支靜脈5～10 cm，包括高位食管支和異位食管支的離斷，保留食管旁靜脈的完整性，最后使胃底賁門區(qū)完全游離(圖10)。

(四)標(biāo)本取出及引流管放置

將脾臟內(nèi)血液自體回輸，剩余脾臟標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中經(jīng)主操作孔夾碎后取出，取肝組織活檢，脾蒂及手術(shù)創(chuàng)面徹底止血，在脾窩放置血漿引流管，最后將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜。

(五)手輔助腹腔鏡組的手術(shù)體位和步驟

手術(shù)的體位和步驟同全腹腔鏡組；區(qū)別在于需要在劍突下做一長(zhǎng)約7 cm縱行切口(圖11)，置入手輔助器械，術(shù)者的左手置入腹腔協(xié)助脾臟游離，特別是術(shù)者的左手食指和拇指可鈍性分離脾蒂后方結(jié)締組織建立隧道，有利于切割閉合器對(duì)脾蒂的離斷，并可以減少胰尾的損傷；自體血液回輸后脾臟標(biāo)本經(jīng)手輔助切口取出。

圖1 Trocar 分布 圖2 曲張的胃短血管 圖3 LigaSure離斷曲張的左膈下靜脈 圖4 曲張的胃后靜脈 圖5 懸吊左肝外葉 圖6 緊貼胃壁貫通胃小彎側(cè)網(wǎng)膜

六、觀察指標(biāo)

觀察兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，是否中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后30 d死亡率等。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS(20.0版)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)中結(jié)果及術(shù)后住院時(shí)間比較

手輔助腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間少于全腹腔鏡組(P<0.05)，但兩組在術(shù)中出血量、自體血液回輸例數(shù)、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表2。

表2 兩組病人圍手術(shù)期數(shù)據(jù)

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后30 d死亡率比較

兩組病人在術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率、各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后30 d死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表3),全腹腔鏡組1例病人因術(shù)后發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)放棄治療而主動(dòng)出院。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后30 d死亡情況(例)

討 論

門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張是肝硬化的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)50%～80% ，一旦發(fā)生消化道出血，具有較高的死亡率[9-10]。食管胃曲張靜脈離斷是門靜脈高壓合并消化道出血有效的治療方式，同時(shí)可糾正脾功能亢進(jìn)所致的WBC和PLT降低，改善病人的臨床癥狀和肝功能等指標(biāo)[11-12]。但傳統(tǒng)的賁門周圍血管離斷術(shù)強(qiáng)調(diào)“完全、徹底”地阻斷曲張靜脈的血流來源，包括：脾切除術(shù)，切斷胃短靜脈，胃后靜脈，左膈下靜脈，胃冠狀靜脈主干，甚至有將食管下段離斷后再進(jìn)行吻合，試圖徹底阻斷曲張血管，達(dá)到預(yù)期的止血效果；但該手術(shù)破壞了門靜脈系統(tǒng)經(jīng)胃冠狀靜脈，食管旁靜脈，奇靜脈，半奇靜脈和肺下靜脈的交通支，術(shù)后門靜脈壓力不是下降，而是升高，容易導(dǎo)致曲張靜脈復(fù)發(fā)和門靜脈高壓性胃病再次出血的發(fā)生[13]。因此理想的斷流術(shù)應(yīng)該是徹底離斷食管胃曲張靜脈和有效降低曲張靜脈再發(fā)和消化道出血的發(fā)生；同時(shí)應(yīng)該減少對(duì)門靜脈系統(tǒng)血流循環(huán)的影響，最大限度減少肝功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

基于此，國(guó)內(nèi)楊鎮(zhèn)[3]提出了食管賁門周圍曲張靜脈的選擇性離斷法，該手術(shù)的要點(diǎn)在于：離斷胃短靜脈，胃后靜脈，左膈下靜脈，保留胃冠狀靜脈主干和食管旁靜脈的完整；僅離斷胃冠狀靜脈胃支和食管旁靜脈進(jìn)入食管的各穿支靜脈，保留生理性門奇分流通道。和傳統(tǒng)的斷流手術(shù)方式比較，選擇性斷流的手術(shù)范圍縮小，減少了對(duì)門靜脈系統(tǒng)血流循環(huán)的影響，止血效果確切，同時(shí)降低了曲張靜脈再發(fā)和消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。腹腔鏡下斷流的開展除具有傳統(tǒng)開放手術(shù)確切的止血效果外，可將病人的出血和手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步降低，術(shù)后恢復(fù)更快[5-6]。但有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率高于傳統(tǒng)的開放脾切除術(shù)[14]，因此術(shù)后應(yīng)該及時(shí)地監(jiān)測(cè)門靜脈系統(tǒng)的血流，無抗凝禁忌的病人可給予低分子肝素或華法林抗凝，對(duì)于已經(jīng)形成的血栓可考慮溶栓或血管內(nèi)支架置入等治療措施，經(jīng)治療后血栓的再通率較高[15]。

腹腔鏡下選擇性斷流還具有以下優(yōu)勢(shì)：高清腹腔鏡鏡頭多角度的視野和氣腹所形成的空間，使得腹腔鏡下斷流較傳統(tǒng)的開放斷流術(shù)具有更好的手術(shù)視角，特別是在對(duì)食管下段易發(fā)生術(shù)后再次出血的高位食管支和異位食管支離斷更有優(yōu)勢(shì)；由于腹腔鏡的視野更清晰，解剖更清楚，減少了手術(shù)副損傷和出血的發(fā)生，降低了術(shù)中的出血量；腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道的牽拉刺激較少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，早期可進(jìn)食流質(zhì)飲食；手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕，病人早期下床活動(dòng)，恢復(fù)更快，住院時(shí)間縮短，節(jié)約醫(yī)療資源。

但是，我們應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到腹腔鏡下選擇性斷流屬于風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難度較高的手術(shù)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求較高，尤其是應(yīng)對(duì)術(shù)中大出血的情況。我們?cè)陂_展腹腔鏡下斷流手術(shù)的初期選擇手輔助技術(shù)，可以降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)者左手拇指和食指的鈍性分離，建立脾蒂后方隧道后，采用切割閉合器先離斷脾蒂，再進(jìn)行脾周韌帶的游離，可以減少因直接游離脾臟導(dǎo)致的脾周曲張血管出血；同時(shí)切除的脾臟標(biāo)本經(jīng)手輔助切口可以很快取出，與全腹腔鏡組脾臟標(biāo)本取出相比可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，在我們的研究中也予以證實(shí)手輔助組的手術(shù)時(shí)間要短于全腹腔鏡組。日本的學(xué)者Kawanaka[8]通過對(duì)390例肝硬化合并門靜脈高壓行腹腔鏡脾切除術(shù)的病人進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手輔助技術(shù)可以降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是對(duì)巨脾病人和沒有度過學(xué)習(xí)曲線的術(shù)者而言尤為重要。手輔助技術(shù)可作為從傳統(tǒng)的開放手術(shù)到全腔鏡手術(shù)的一個(gè)過渡；在度過學(xué)習(xí)曲線后可選擇行難度較高的全腹腔鏡技術(shù)，對(duì)病人而言創(chuàng)傷更小，獲益更大。在度過學(xué)習(xí)曲線后，術(shù)者具有過硬的腹腔鏡技術(shù)和熟練的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，不論手輔助還是全腔鏡下選擇性斷流均可安全實(shí)施。

腹腔鏡技術(shù)的不斷積累和提高是腹腔鏡下選擇性斷流術(shù)安全開展的重要保障，因此我們應(yīng)該加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)的模擬訓(xùn)練和手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)術(shù)中突發(fā)情況的應(yīng)對(duì)措施，提高手術(shù)的安全性；同時(shí)及時(shí)地發(fā)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓并進(jìn)行有效的治療。對(duì)擬開展該手術(shù)的醫(yī)院提出準(zhǔn)入門檻，以提高手術(shù)的安全性，并開展高質(zhì)量的臨床研究，推動(dòng)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使病人受益于微創(chuàng)技術(shù)帶來的福利。