劉奎,曹景玉,譚斌,王聰,李坤,吳力群

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，山東 青島266000)

脾臟在人體生理機(jī)能中具有重要作用。有文獻(xiàn)[1-2]顯示全脾切除術(shù)后75%～100%的病人可出現(xiàn)血小板升高，其中1.6%～55%的病人發(fā)生血栓。因此，脾部分切除術(shù)在臨床上逐漸受到了重視。針對(duì)脾臟良性疾病病人，手術(shù)已經(jīng)由直接切除發(fā)展為根據(jù)實(shí)際情況保留部分脾臟，而腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,使得腹腔鏡脾部分切除術(shù)成為可能。計(jì)算機(jī)輔助三維重建技術(shù)可將病人的強(qiáng)化CT進(jìn)行立體成像，腫瘤及血管可分別成像，360°旋轉(zhuǎn)觀(guān)察，充分了解病變周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)入路及規(guī)避手術(shù)意外損傷。我科2018年10月在計(jì)算機(jī)輔助三維重建技術(shù)的引導(dǎo)下為1例診斷為脾良性腫瘤的病人施行腹腔鏡脾部分切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

病 例 資 料

病人：女性,19歲，體檢發(fā)現(xiàn)脾占位3年入院，體檢：腹軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊；上腹強(qiáng)化CT提示脾臟內(nèi)見(jiàn)巨大類(lèi)圓形低密度影，可見(jiàn)纖細(xì)分隔，邊界清，范圍約103 mm×116 mm，考慮良性病變可能性大。血常規(guī)及肝腎功能等均正常，既往體健。術(shù)前行計(jì)算機(jī)輔助三維重建明確腫瘤位于脾臟上極，與周?chē)鞴俳缦耷宄?，且脾臟上極血管屬于分支型(圖1)，診斷：脾上極囊腫。于2018年10月9日行腹腔鏡下脾部分切除術(shù)，取仰臥位，臍下建立氣腹，壓力14 mmHg，穿刺置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于劍突下置入5 mm Trocar、臍與劍突中點(diǎn)偏右2 cm置入10 mm Trocar，左鎖骨中線(xiàn)肋緣下平臍穿刺置入10 mm Trocar作為操作孔，然后取頭高足低右傾斜位。探查見(jiàn)脾臟上極有直徑約10 cm巨大腫物，不規(guī)則，肝左外葉邊緣與脾腫物致密粘連，腹水(-)，超聲刀切開(kāi)部分胃結(jié)腸韌帶，將胃向上牽引，進(jìn)一步顯露脾臟，游離脾門(mén)，按照術(shù)前三維重建影像分離找到脾上極血管，結(jié)扎鎖夾閉切斷后，可見(jiàn)脾上極及脾腫物明顯缺血，可見(jiàn)缺血線(xiàn)(圖2)，脾下極血供良好，斷扎胃短血管，將與脾腫物關(guān)系密切的部分肝左外葉肝組織予以切除，打開(kāi)脾囊腫予以減壓，吸出約900 ml淡黃色液體，暴露操作空間，超聲刀沿缺血帶旁約0.5 cm切開(kāi)脾臟，切除脾臟上極及脾腫物。擴(kuò)大臍部切口將標(biāo)本完整取出。術(shù)后第1、3、5天分別予以查血常規(guī)，血小板均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后病理：(脾)囊腫，囊壁構(gòu)成于增生的纖維組織、脾組織呈慢性炎，內(nèi)襯單層立方上皮。術(shù)后第6天出院，未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查無(wú)不適，血小板及D-二聚體均在正常范圍。

圖1 計(jì)算機(jī)輔助三維重建脾臟腫瘤及周?chē)?箭頭所示為脾上極血管)

圖2 術(shù)中離斷脾上極血管后的缺血線(xiàn)

討 論

隨著對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)師逐漸意識(shí)到保脾手術(shù)的重要性，尤其對(duì)年輕病人。2006 年Uranues等[3]報(bào)道腹腔鏡脾部分切除術(shù)38例，認(rèn)為脾部分切除安全可靠。國(guó)內(nèi)較大的腔鏡中心也有脾部分切除術(shù)[4]報(bào)道，主要是針對(duì)脾囊腫、脾血管瘤等脾臟局部良性病變。

脾血管的解剖對(duì)脾部分切除術(shù)至關(guān)重要，脾部分切除的范圍往往需要根據(jù)脾血管的解剖來(lái)決定。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查明確腫瘤所位置，充分了解病人脾臟的血管走行狀況，明確腫瘤的血供特點(diǎn)非常重要。我院應(yīng)用三維重建系統(tǒng)將病人的強(qiáng)化CT影像進(jìn)行脾臟血管三維重建，可充分了解病變所在位置的血管走行，重建圖像可360°旋轉(zhuǎn)，立體觀(guān)察血管之間的關(guān)系，從而指導(dǎo)手術(shù)入路，避免損傷其他結(jié)構(gòu)。術(shù)中可先于胰腺上緣解剖出脾動(dòng)脈主干， 術(shù)中發(fā)生出血時(shí)可隨時(shí)上動(dòng)脈夾阻斷。解剖脾門(mén)部血管時(shí)應(yīng)注意要緊靠脾門(mén)，于脾門(mén)處找到相應(yīng)脾動(dòng)脈分支，避免盲目大塊結(jié)扎，高清腹腔鏡使術(shù)者可清晰地分辨脾門(mén)血管分支，如果結(jié)扎了病變相應(yīng)的脾葉血管,相應(yīng)脾臟顏色仍有部分未變化,則證明仍存在血管供血,應(yīng)繼續(xù)解剖、尋找其他血管[5]。脾門(mén)血管的不當(dāng)處理均是術(shù)中出血的主要原因，脾下極的變異動(dòng)脈、上極的胃短血管以及胰尾附著處的小血管也是常見(jiàn)出血區(qū)域[6]，因此,術(shù)中需仔細(xì)解剖，避免意外出血及胰腺損傷，而三維重建技術(shù)可立體觀(guān)察脾臟周?chē)?，了解變異?dòng)脈及其他血管分支，對(duì)手術(shù)有重要指導(dǎo)意義。

術(shù)中結(jié)扎脾臟上極動(dòng)脈后，其供血的脾組織隨即缺血，與正常脾組織之間出現(xiàn)明顯分界線(xiàn)，選擇在缺血線(xiàn)處切除部分脾臟，創(chuàng)面止血相對(duì)簡(jiǎn)單[7]。

綜上，腹腔鏡脾部分切除術(shù)可以成功保留脾臟的免疫和生理功能，雖然該技術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦術(shù)中出血?jiǎng)t可能被迫行全脾切除，但計(jì)算機(jī)輔助三維重建技術(shù)的應(yīng)用，使得腹腔鏡脾部分切除術(shù)更容易實(shí)施，值得推廣。