鐘桂紅，簡(jiǎn)以增，陳小鵬，韓 建

(龍巖市第二醫(yī)院 肝膽外科，福建 龍巖 364000)

由乙肝、丙肝病毒感染所引起的肝硬化門靜脈高壓癥是我國(guó)的常見(jiàn)病[1]，其主要臨床表現(xiàn)是脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈破裂大出血和腹腔積液等。對(duì)伴有脾腫大、脾功能亢進(jìn)的患者，外科手術(shù)切除脾臟是其主要治療方式。自從腹腔鏡下脾臟切除術(shù)(Laparoscopic splenectomy，LS)在1991年[2]被首次報(bào)道以來(lái)，很多外科醫(yī)生將LS作為治療脾功能亢進(jìn)、脾腫大的首選術(shù)式[3]。就目前來(lái)看，腹腔鏡下脾切除術(shù)在處理低、中度脾腫大方面經(jīng)驗(yàn)豐富[4-10]。對(duì)于肝硬化門靜脈高壓合并巨脾的腹腔鏡下治療因操作難度大、出血風(fēng)險(xiǎn)高而使得外科醫(yī)生忘而卻步。我院從2016年1月始實(shí)施腹腔鏡巨脾切除術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)，術(shù)中采用直線切割閉合器優(yōu)先處理脾蒂的方式，術(shù)后效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我科2016年1月至2018年12月收治的30例術(shù)中采用直線切割閉合器優(yōu)先處理脾蒂的方法行腹腔鏡下巨脾切除術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的臨床資料(巨脾指脾臟質(zhì)量在1 000 g以上、最長(zhǎng)徑在20 cm者[3])。其中男19例，女11例；年齡28～62歲，平均52.5歲；BMI平均( 23.15 ±3.83) kg·m-2；30例患者中既往存在慢性乙型病毒性肝炎者27例，27例患者圍手術(shù)期均服用核苷酸類似物進(jìn)行抗病毒治療；存在慢性丙型病毒性肝炎者3例，3例患者均予以IFN-α聯(lián)合利巴韋林進(jìn)行抗病毒治療。肝功能Child-Pugh分級(jí): A級(jí)21例、B級(jí)9例；食管胃底靜脈曲張程度:輕度23例，中度5例，重度2例。所有患者術(shù)前均通過(guò)CT或MRI證實(shí)巨脾。有6例既往存在上消化道出血史，內(nèi)鏡檢查存在重度食管下段和胃底靜脈出血。所有患者術(shù)前一般情況良好，無(wú)心、肺、腦、腎等臟器功能障礙。

1.2手術(shù)步驟建立氣腹并置入Trocar：全身麻醉成功后，取右側(cè)斜臥位。臍部下緣作1 cm切口，置入10 mm Trocar 建立人工氣腹并作為腹腔鏡觀察孔，氣腹壓力維持在10～12 mmHg。另在劍突下緣處、劍突與臍連線中下1/3處分別置入5 mm、10 mm Trocar穿刺，作為主操作孔。左腋前線與臍水平線交點(diǎn)、脾下極下方使用5 mm Trocar 穿刺，作為輔助操作孔，輔助操作孔的位置會(huì)根據(jù)術(shù)中脾臟大小做適當(dāng)調(diào)整。術(shù)中使用30°腹腔鏡。

離斷脾蒂切除脾臟：探查腹腔后，用超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，并向左側(cè)分離，離斷部分脾胃韌帶顯露脾蒂。13例胰腺上緣脾動(dòng)脈位置淺，游離后7號(hào)絲線雙道結(jié)扎，縮小脾臟。分道結(jié)扎、切斷脾下極血管，縮小脾蒂寬度。超聲刀打開(kāi)脾蒂下緣腹膜，小心打開(kāi)脾蒂上下緣疏松組織，超聲刀緊貼脾蒂后方鈍性分離，穿出脾蒂上緣，建立脾蒂后隧道。用直線型切割閉合器(Endo-GIA) 通過(guò)隧道切割閉合離斷脾蒂，為了防治脾蒂斷端出血，我們通常采用3-0血管縫線對(duì)脾蒂剩余殘端連續(xù)縫合。而后依次離斷上段脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，將脾完全切除。腹腔內(nèi)置入標(biāo)本袋，延長(zhǎng)10 mm穿刺孔切口至3～5 cm，將脾臟剪成條塊狀，將脾臟及標(biāo)本袋取出。沖洗手術(shù)創(chuàng)面，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，脾窩置引流管1根，關(guān)閉手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)。

其中5例患者術(shù)中加做賁門周圍血管離斷術(shù): 離斷小網(wǎng)膜后將胃向左上方牽拉，用超聲刀離斷胃左血管和曲張靜脈，包括高/異食管支、穿支靜脈和左膈下靜脈，再離斷膈下食管前漿膜，并且逐步夾閉、離斷食管外曲張的靜脈。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)30例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者均順利通過(guò)腹腔鏡下優(yōu)先采用直線切割閉合器處理脾蒂的方法完成巨脾切除術(shù)，其中6例術(shù)中加行賁門周圍血管離斷術(shù)。手術(shù)時(shí)間110～200 min，平均150 min；術(shù)中出血量150～650 mL，平均350 mL；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間1～6 d，平均2.5 d；術(shù)后住院時(shí)間5～11 d，平均7 d。

2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后3例感染，2例并發(fā)胰瘺，2例腹腔少量滲血，7例腹水，術(shù)后并發(fā)癥均予以對(duì)癥支持處理后治愈，無(wú)再次手術(shù)、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

目前，巨脾并沒(méi)有統(tǒng)一的定義，我們參照歐洲內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)會(huì)(the European Association for Endoscopic Surgery，EAES)的標(biāo)準(zhǔn)[3]，把巨脾定義為脾臟質(zhì)量在1 000 g以上、最長(zhǎng)徑在20 cm者。腹腔鏡下脾臟切除術(shù)(Laparoscopic splenectomy，LS)在1991年被首次報(bào)道。在上個(gè)世紀(jì)90年代就有學(xué)者研究認(rèn)為腹腔鏡下巨脾切除術(shù)比開(kāi)腹巨脾切除術(shù)具有出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[11-13]。20多年來(lái)，臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡下巨脾切除術(shù)進(jìn)行過(guò)各種嘗試，結(jié)果表明由于其左上腹空間的限制、周圍臟器的粘連、脾周韌帶的暴露困難、術(shù)中大出血等往往給手術(shù)帶來(lái)很大的難度。腹腔鏡下巨脾的切除仍存在諸多爭(zhēng)議。

肝硬化門靜脈高壓癥所致的巨脾由于脾臟體積張力高、血管壓力高、多合并脾周靜脈曲張、凝血功能差等使得腹腔鏡下巨脾切除術(shù)更為困難，2008年歐洲內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)會(huì)甚至把肝硬化門脈高壓合并巨脾作為腹腔鏡下脾臟切除術(shù)的禁忌癥[3]。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的日益改進(jìn)，手術(shù)醫(yī)生技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，門靜脈高壓癥所致的巨脾已不再是腹腔鏡的手術(shù)禁忌癥。結(jié)合我院肝膽外科自2016年始成功完成的20例腹腔鏡下巨脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥合并巨脾的治療效果，我們的體會(huì)如下：(1)縮小脾蒂，優(yōu)先處理脾蒂：門脈高壓癥合并巨脾因靜脈曲張血管壓力較大，術(shù)中極易出現(xiàn)無(wú)法控制的大出血，所以我們?cè)谑中g(shù)開(kāi)始后想盡辦法創(chuàng)造條件優(yōu)先離斷脾蒂。門靜脈高壓合并巨脾患者的脾蒂由于血管增粗等原因往往使得脾蒂增粗、上下徑增寬，我們小心打開(kāi)脾蒂上下緣疏松組織，縮小脾蒂寬度，超聲刀緊貼脾蒂后方鈍性分離，穿出脾蒂上緣，建立脾蒂后隧道。這樣以來(lái)我們就可以變被動(dòng)為主動(dòng)，為后續(xù)的手術(shù)節(jié)約時(shí)間。(2)直線切割閉合器(Endo-GIA)在處理脾蒂時(shí)的應(yīng)用。脾臟腫大后因重力關(guān)系脾蒂位置往往前移，另外由于脾周靜脈曲張，脾動(dòng)脈往往深埋于曲張的脾靜脈深處，強(qiáng)行逐一分離脾動(dòng)脈勢(shì)必造成不可控制的大出血，靠近脾門處用10 mm直線切割閉合器(Endo-GIA)一次性離斷脾蒂比逐步分離曲張的血管更能起到事半功倍的效果。當(dāng)然我們?cè)陔x斷脾胃韌帶后，假若脾動(dòng)脈清晰可見(jiàn)同時(shí)也易于分離，優(yōu)先處理容易結(jié)扎的脾動(dòng)脈也是不錯(cuò)的選擇。(3)操作孔位置的選擇不再拘泥于傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)樣式。對(duì)于脾臟下緣到達(dá)盆腔，我們?cè)谛g(shù)前建立操作孔時(shí)會(huì)適當(dāng)根據(jù)具體情況將操作孔置于偏右或右腹部。

依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為只要患者能夠耐受手術(shù)，脾臟大小并不是腹腔鏡手術(shù)的決定因素，采用直線切割閉合器處理脾蒂的方法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中治療肝硬化脾功能亢進(jìn)是安全的、可行的。當(dāng)然對(duì)于脾臟活動(dòng)度差、脾臟周圍致密粘連嚴(yán)重、出血量大的患者，實(shí)時(shí)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹也不失為明智的選擇。