田野，劉慶宏，曹曉飛，羅寶洋

（泰州市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300）

自1991年腹腔鏡脾切除術(shù)首次報道以來[1]，隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡脾切除術(shù)已經(jīng)成為普通外科較為常規(guī)的手術(shù)方式[2]。腹腔鏡脾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、疤痕小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于需要行脾臟切除的患者的治療中[3]。而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，控制出血是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵，以脾蒂前間隙為入路建立脾蒂周圍無血管間隙，能更為安全有效地控制出血，成為腹腔鏡脾切除術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)[4-5]。2017年以來泰州市人民醫(yī)院開始經(jīng)脾蒂前間隙入路的腹腔鏡脾切除術(shù)，積累了一定的經(jīng)驗和技巧，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2019年1月泰州市人民醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡脾切除術(shù)的患者資料，共28例，其中男10例，女18例；年齡45～65歲，平均（49.80±1.89）歲。其中血液系統(tǒng)疾病所致巨脾患者5例，余23例均為肝硬化合并門靜脈高壓癥，單純脾大并脾功能亢進(jìn)的患者。所有患者均無消化道出血病史。

1.2 手術(shù)技巧和方法

1.2.1 手術(shù)體位：應(yīng)用多功能床，患者取頭高腳低平臥位，頭高20°～30°，左側(cè)抬高20°～40°，兩腿分開。氣腹壓維持在10～13 mmHg。顯示器置于患者頭側(cè)偏左，術(shù)者位于患者右側(cè)，一助位于患者左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。

1.2.2 Troca穿刺點(diǎn)的選擇：A孔（探查孔10 mm）位于臍下，B孔（輔助操作孔5 mm）位于劍突與臍連線的中點(diǎn)，C孔（主操作孔12 mm）位于左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)與臍連線的中點(diǎn)，D孔（輔助操作孔5 mm）位于左腋前線與肋緣的交點(diǎn)（依據(jù)脾臟大小上下移動），E孔（5 mm）位于劍突下，懸吊胃。

1.2.3 手術(shù)操作過程：建立氣腹后先探查腹腔，了解脾臟的大小和周圍（尤其是膈?。┱尺B情況，探查肝臟硬化情況及血管曲張程度，探查腹腔其他臟器有無病變等。

于胃體中點(diǎn)處沿胃大彎向左側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶至脾上方，抬起胃體切斷胃后血管和胃胰皺襞，切開小網(wǎng)膜囊于E孔置入12#導(dǎo)尿管將胃體懸吊，便于分離處理脾動脈及胃短血管。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，在胰體尾交界上緣尋找脾動脈并結(jié)扎（圖1A）。進(jìn)入脾蒂上緣與胃短血管之間的恒定的無血管區(qū)（脾蒂上間隙） （圖1B），充分游離并擴(kuò)大，經(jīng)此間隙向左上前抬起脾臟處理胃短血管及脾隔韌帶。超聲刀聯(lián)合血管夾處理脾下極血管，切斷脾腎韌帶，分離脾周粘連，將脾臟托起建立脾后隧道（圖1C），與脾蒂上間隙會合，建立脾蒂周圍無血管間隙。暴露脾門、脾蒂，從C孔置入直線切割閉合器（Endo-GiA）一次性切斷脾蒂（圖1D）。將脾臟沿長軸方向剪成長條小塊置入標(biāo)本袋，將A孔延長至3～5 cm后將其取出。沖洗腹腔徹底后，脾窩置引流管一根，關(guān)閉切口。

圖1 手術(shù)操作過程

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后常規(guī)隨訪3個月并復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能和腹部彩超。

2 結(jié)果

28例患者均成功完成腹腔鏡脾切除術(shù)，最大手術(shù)切口約5 cm。平均手術(shù)時間為（133.50±4.32）min，平均出血量為（198.00±54.76）mL，平均術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間為（39.37±4.06）h，無出血、胰漏等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均于術(shù)后第7天拔除腹腔引流管，第8天出院。1個月后對所有患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)：1例患者出現(xiàn)門靜脈血栓，但無明顯癥狀，給予口服阿司匹林治療；6例患者出現(xiàn)血小板升高，血小板計數(shù)＞600×109/L，給予口服羥基尿治療后血小板控制可；余患者未見明顯異常體征。所有患者均無延遲性消化道出血、腹腔出血、胰瘺和腹水等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。

3 討論

脾臟切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾臟外傷，血液病，特別是ITP和血栓性血小板減少性紫瘢[6]，門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)等疾病的治療[7]。由于腹腔鏡下操作空間和手術(shù)視野的限制，脾臟上極的處理難度相對較大[8]。門脈高壓巨脾的患者脾臟往往血運(yùn)豐富、組織易碎，容易造成術(shù)中出血[9]。脾胃韌帶處胃短血管壓力較大，若此處出現(xiàn)損傷會導(dǎo)致出血迅猛，且此處操作空間較小，暴露困難，無法進(jìn)行較好的止血[10]；出血后往往需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

目前臨床上對于脾臟微創(chuàng)切除手術(shù)患者脾蒂的處理方法主要有2種：（1）使用血管閉合器將脾蒂離斷，具有較好的止血效果，可廣泛應(yīng)用于脾臟切除患者；但脾蒂未充分游離的情況下會出現(xiàn)脾蒂離斷不全導(dǎo)致大出血而被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[11]。（2）二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)，對手術(shù)醫(yī)師的要求較高，術(shù)中較容易發(fā)生出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[12]。手術(shù)入路主要有腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)、雜交手術(shù)、手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)、術(shù)前脾動脈栓塞、脾下級入路法、隧道法脾臟切除術(shù)等一些腹腔鏡脾切除術(shù)的改進(jìn)方法，但未進(jìn)行比較，尚不能給出一個最優(yōu)方案[13]。借助于腹腔鏡的放大效果，可在腹腔鏡下尋找脾葉血管之間的間隙，通過分離的間隙結(jié)扎和離斷脾蒂來降低手術(shù)難度[2]。在只游離脾下極，脾上極未游離的情況下，若出現(xiàn)離斷脾蒂后出血，此時由于脾蒂處空間狹小，無論是尋找出血點(diǎn)還是縫扎出血點(diǎn)均操作受限，而在離斷脾蒂前適當(dāng)?shù)奶幚砥⑸霞壗⑵⒌偕祥g隙的方法，此時即使離斷脾蒂出血，由于空間變大，也能從容不迫地處理出血，降低脾蒂大出血的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及提高手術(shù)安全性。

脾蒂上緣與脾上級的胃短血管之間有一個明顯而恒定的無血管區(qū)，而且此區(qū)域隨著脾的增大而增大，此無血管區(qū)的間隙疏松容易分離不會出現(xiàn)明顯出血。經(jīng)此間隙可將脾蒂與胃短血管分開，處理胃短血管。同時向左上前方抬起脾臟，擴(kuò)大脾上間隙，能夠更容易離斷脾膈韌帶，控制出血。在充分游離脾腎韌帶的基礎(chǔ)上，通過脾蒂上間隙，可緊貼脾臟將脾上極上抬后自右向左游離無血管區(qū)間隙，順利地與脾臟外側(cè)的脾后隧道貫通，即可建立脾蒂的無血管隧道。此間隙能夠較好地放置切割閉合器，進(jìn)而達(dá)到一次性完整離斷脾蒂的效果[13]。但門脈高壓患者往往脾蒂較寬，同時合并脾門扭曲，為避免脾蒂閉合不全，應(yīng)用金手指帶7號線結(jié)扎懸吊縮小脾蒂。吊起脾臟脾蒂在有張力牽拉的情況下，用腹腔鏡下切割閉合器穿過隧道一次性離斷脾蒂。73%的患者胰尾部距離脾門不到1 cm，30%的患者胰尾緊貼脾門，因此閉合脾蒂時盡量靠近脾被膜分離，以避免胰瘺。

腔鏡技術(shù)在脾切除中的微創(chuàng)性、安全性、有效性已得到充分證明及廣泛認(rèn)可。隨著外科技術(shù)、先進(jìn)手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡脾切除術(shù)在復(fù)雜脾臟處理中的應(yīng)用越來越廣泛。精準(zhǔn)的手術(shù)入路，是避免腹腔鏡脾切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，使患者獲得更好預(yù)后的關(guān)鍵措施。經(jīng)脾蒂上間隙入路建立脾蒂周圍無血管間隙切除脾臟的微創(chuàng)切除手術(shù)是安全、可行的，以期能為臨床治療提供有價值的參考。