唐勇，李民，曹國軍，胡青鋼，萬赤丹

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢430022)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)也日臻成熟，甚至成為輕、中度增大的脾切除的首選手術(shù)方式[1-3]。對于巨脾病人，尤其是伴有門靜脈高壓癥，是否選用LS目前尚無統(tǒng)一定論，而手術(shù)的難點就在于如何控制出血，尤其是脾蒂的處理[4-5]。既往我們報道了一種通過“脾蒂上緣間隙”建立“脾蒂后隧道”，繼而整體離斷脾蒂的方法[6-8]，取得了滿意的效果。而對于困難的脾切除，術(shù)中出血風(fēng)險更高，腹腔鏡手術(shù)中一旦發(fā)生脾蒂出血，出血迅速而兇險，常常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹，甚至危及病人生命。為了減少出血風(fēng)險，我們使用金手指在胰尾背側(cè)與左腎靜脈之間建立隧道，簡稱胰尾后隧道，經(jīng)隧道預(yù)置阻斷帶，將胰尾及脾臟動靜脈主干束縛，當(dāng)發(fā)生脾蒂出血時，收緊阻斷帶，阻斷脾臟動靜脈血流，從而控制出血速度，便于在腹腔鏡下繼續(xù)操作。本中心利用該方法取得了滿意臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年6月至2017年5月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院行困難LS的61例病人臨床資料。61例病人中，40例因合并上消化道出血或者胃鏡提示紅色征陽性同期行賁門周圍血管離斷術(shù)[9]，5例因膽囊結(jié)石同期行膽囊切除術(shù)，3例因肝占位行肝腫瘤穿刺活檢術(shù)，1例因肝占位行肝葉切除術(shù)；4例既往有上腹部手術(shù)史，2例既往有下腹部手術(shù)史。所有病人術(shù)前均行CT或者M(jìn)RI檢查了解脾臟大小及血管走行，并告知手術(shù)方式和簽署手術(shù)知情同意書。病人一般資料詳見表1。

表1 病人一般資料

注：表中觀察指標(biāo)未注明單位的，其單位均為“例(%)”

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)(血小板計數(shù)<30×109/L 或者白細(xì)胞計數(shù)<3×109/L)[10]；②肝功能Child-Pugh A 級或B級；③無心、肺、腎等器官嚴(yán)重?fù)p害；④能耐受CO2氣腹；⑤術(shù)前或術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)脾動脈位于胰腺后方，難以分離；⑥術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)脾動脈周圍血管迂曲擴(kuò)張明顯；⑦既往行脾動脈栓塞術(shù)，脾周圍嚴(yán)重粘連且廣泛側(cè)支靜脈形成；⑧脾門區(qū)動脈瘤。必須滿足①～④，同時至少滿足⑤～⑧其中一種。

三、手術(shù)方法

1.體位及Trocar布置 病人取仰臥位，左側(cè)腰下墊高約10 cm，向右側(cè)傾斜30°，并30°頭高腳低位。氣腹壓維持在10～12 mmHg。采用五孔法：取臍旁1 cm為觀察孔(10 mm Trocar)，臍部與劍突連線中點偏右側(cè)(12 mm Trocar)為主操作孔，具體部位需根據(jù)術(shù)中探查脾臟大小決定偏移距離，劍突左側(cè)2～3 cm靠肋弓處(5 mm Trocar)、左側(cè)鎖骨中線平臍(5 mm Trocar)和左側(cè)腋前線脾下極(12 mm Trocar)為副操作孔。術(shù)者和扶鏡手位于病人右側(cè)，助手位于病人左側(cè)，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

2.胰尾后隧道建立及預(yù)置脾蒂阻斷帶(圖1) ①離斷脾胃韌帶，在距離脾門3～5 cm，胰尾下緣切開后腹膜，使用金手指鈍性分離(圖2)，在胰腺背側(cè)與左腎靜脈腹側(cè)的疏松間隙內(nèi)分離，金手指頭端經(jīng)脾動脈主干上緣穿出，建立胰尾后隧道；②經(jīng)隧道內(nèi)預(yù)置阻斷帶(圖3)。

圖1 胰尾后隧道建立及預(yù)置脾蒂阻斷帶 圖2 離斷脾胃韌帶，在距離脾門3～5 cm，胰尾下緣切開后腹膜，使用金手指鈍性分離，建立胰尾后隧道 圖3 經(jīng)隧道內(nèi)預(yù)置阻斷帶

技術(shù)要點及注意事項：①胰尾后隧道需建立在脾動脈主干遠(yuǎn)端，靠近脾動脈發(fā)出分支處，便于完整阻斷脾蒂動靜脈血流；②建立胰尾后隧道時需保存完整胰腺被膜及脾臟動靜脈鞘膜，否則有引起出血及損傷胰腺的風(fēng)險；③阻斷帶宜選擇直徑較粗的棉繩或具有彈性的束帶，收緊力度適中，便于松解，避免損傷胰腺。

3.脾切除方法 ①按上述步驟建立胰尾后隧道并預(yù)置阻斷帶；②離斷脾臟周圍韌帶，經(jīng)脾蒂上緣間隙建立“脾蒂后隧道”，根據(jù)術(shù)中需要適時收緊阻斷帶，阻斷脾臟動靜脈血流，內(nèi)鏡切割閉合器整體離斷脾蒂；③分離結(jié)扎胃短血管，完整切除脾臟；④取出脾臟，脾窩處放置引流管。

四、觀察指標(biāo)

術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查，并進(jìn)行Child-Pugh肝功能分級；胃鏡檢查以明確食管胃底靜脈曲張程度；CT或者M(jìn)RI檢查明確脾臟大小和脾臟血管走向；圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間(單純脾切除時間)、術(shù)中出血量、輸血率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時間、胰漏發(fā)生率和術(shù)后進(jìn)食時間等。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期結(jié)果

本研究共有61例病人采用胰尾后隧道方法進(jìn)行手術(shù)，20例病人脾動脈周圍營養(yǎng)血管豐富，嘗試解剖脾動脈后容易出血，改為胰尾后隧道進(jìn)行手術(shù)；22例病人術(shù)前血管造影提示脾門周圍血管重度迂曲；18例病人術(shù)前有脾動脈介入栓塞史。所有病人均順利完成手術(shù)，無術(shù)中輸血，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間為(81.8±14.5) min，術(shù)中出血量為(68.6±23.2) ml，術(shù)后進(jìn)食時間為(2.7±1.2) d，術(shù)后住院時間為(7.1±2.0) d。其中有25例在術(shù)中因出血收緊了預(yù)置阻斷帶，阻斷時間10～25 min，術(shù)畢松開阻斷帶。全組無胰漏發(fā)生，共11例病人出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，其中Clavien-Dindo分級Ⅰ級1例即胸水1例；Clavien-Dindo分級Ⅱ級10例：深靜脈血栓2例、腹水2例、術(shù)后出血4例、肺部感染2例。所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后痊愈。

二、隨訪結(jié)果

本組61例病人，57例獲得隨訪，隨訪率為93.4%，隨訪時間(15.54±1.75)個月(12～19個月)；同期行賁門周圍血管離斷術(shù)病人3例(7.5%)術(shù)后1個月出現(xiàn)消化道出血，2例表現(xiàn)為嘔血(其中1例因出血過多致多器官功能衰竭死亡，1例經(jīng)內(nèi)鏡止血后痊愈)，1例表現(xiàn)為黑便，經(jīng)保守治療后痊愈；8例(13.1%)病人出現(xiàn)門靜脈血栓，均給予對癥治療，后期隨訪發(fā)現(xiàn)血栓無明顯進(jìn)展。

討 論

脾功能亢進(jìn)和食管胃底靜脈曲張是肝硬化合并門靜脈高壓癥病人的常見并發(fā)癥，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板明顯減少更易引起食管胃底靜脈曲張破裂出血[11-12]。有學(xué)者[13報告肝功能Child-Pugh B級的病人行脾切除以后肝功能可以得到改善。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，國內(nèi)外許多學(xué)者[14-15]也將LS應(yīng)用于肝硬化和門靜脈高壓癥病人，然而對于脾腫大病人，歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會仍不推薦行腹腔鏡手術(shù)[1]。門靜脈高壓癥病人，脾門血管往往迂曲擴(kuò)張，血管壁薄、張力大，同時肝硬化導(dǎo)致凝血功能異常，在脾切除處理脾門血管時出血風(fēng)險較高[16]。預(yù)先結(jié)扎脾動脈可以減少脾臟供血，使脾臟體積縮小，在脾切除時尤為重要[17]，但對于部分病人脾動脈結(jié)扎困難，亟需另外一種方法控制脾臟血流。

本中心經(jīng)脾蒂上緣間隙建立脾后隧道，然后用內(nèi)鏡切割閉合器整體離斷脾蒂，明顯降低了出血風(fēng)險，節(jié)約了手術(shù)時間，同時我們發(fā)現(xiàn)胰尾和后腹膜之間存在一疏松的解剖間隙，對于肝硬化和門靜脈高壓癥病人，該區(qū)域曲張血管也較少。打開胰尾下方后腹膜，可以用金手指沿胰尾與左腎靜脈之間鈍性向上分離并建立隧道，同時使用金手指可以在該隧道內(nèi)預(yù)置棉線經(jīng)胰尾前方繞回，然后經(jīng)18F紅色尿管穿出，形成一個阻斷裝置，類似于肝切除時Pringle's法阻斷入肝血流[18]；該方法同時阻斷了脾臟動脈和靜脈，在脾動脈結(jié)扎困難或者分離脾動脈易出血時可以收縮棉線達(dá)到阻斷血流的目的。本研究中，使用金手指在胰尾后方解剖間隙鈍性分離，并未對胰腺造成損傷，證明該隧道的建立是安全可行的。但是需要強調(diào)的是找到胰尾后方的疏松間隙同時保護(hù)好胰腺被膜是胰尾后隧道建立的要點。

對于脾動脈走行于胰尾后方難以分離的病人或者脾動脈周圍血管較多分離易出血時，通過建立胰尾后隧道可以同時阻斷脾動脈和脾靜脈，控制脾臟血流，避免了強行解剖脾動脈造成的出血風(fēng)險，同時該隧道的建立易于操作，可以達(dá)到與阻斷脾動脈相同的手術(shù)效果。既往部分病例在解剖脾蒂引起難以控制的出血時，通常需要中轉(zhuǎn)開腹止血，在此隧道的基礎(chǔ)上，可以通過收緊棉線同時阻斷脾臟的出入血流，為止血爭取時間和空間，避免中轉(zhuǎn)及開腹相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

門靜脈系統(tǒng)血栓形成是脾切除術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～26%[19-20]，術(shù)后預(yù)防性抗凝治療方案不一，本中心經(jīng)驗是術(shù)后第2天如無出血傾向即開始小劑量低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，出院后給予阿司匹林抗凝治療并定期復(fù)查血小板含量和門靜脈血管造影；長期隨訪結(jié)果顯示門靜脈血栓發(fā)生率為13.1%，再出血率為7.5%，與既往報道一致。

總之，門靜脈高壓癥行腹腔鏡脾臟切除時一旦發(fā)生出血往往兇險，處理棘手，必然使手術(shù)時間延長、術(shù)中失血量增加、輸血率增加，嚴(yán)重者導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹，甚至危及病人生命，所以如何預(yù)防和控制術(shù)中出血是關(guān)鍵，雖然經(jīng)脾蒂后隧道和脾蒂整體離斷使常規(guī)的脾切除安全可行，但是仍有一部分病例脾蒂難以妥善處理，操作過程中面臨很高的出血風(fēng)險。胰尾后隧道建立及脾臟動靜脈的阻斷，能控制出入脾臟的絕大部分血流，猶如為我們處理復(fù)雜的脾蒂加了一道保險，可以增強術(shù)者的信心，也可以為術(shù)者妥善處理出血獲得術(shù)野、贏得時間。經(jīng)過本中心的實踐，證明經(jīng)胰尾后隧道脾臟血流阻斷是簡便、安全、可行的。當(dāng)然，在何種情況下需要建立胰尾后隧道，建立胰尾后隧道有哪些風(fēng)險和并發(fā)癥，需要我們進(jìn)一步研究和長期隨訪。在初步開展腹腔鏡脾切除單位，術(shù)者如果擔(dān)心因為操作不熟練可能出現(xiàn)難以控制的出血時，也可以常規(guī)先建立胰尾后隧道，預(yù)置脾臟血管阻斷，減少術(shù)中出血量、輸血率，降低中轉(zhuǎn)開腹率，使更多病人獲益。