關(guān)蛟，周尊強(qiáng)，陳世賡，孫建華，張正筠，周光文

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科，上海 200233)

困難性脾臟的定義是指巨脾，或脾臟雖不大，但存在廣泛側(cè)支血管擴(kuò)張，增加手術(shù)切脾的難度和風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)中極易出血，脾周圍組織廣泛纖維化、血管性致密粘連導(dǎo)致脾臟固定于左上腹，甚至堅(jiān)固致密粘連成板塊狀[1]。此外還有相當(dāng)部分血液病病人的脾臟，因?yàn)楸旧硌翰?dǎo)致血小板計(jì)數(shù)極低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，難度甚高[2-5]。本文回顧性分析2005年1月至2018年12月我團(tuán)隊(duì)收治的269例困難性脾切除術(shù)病人的臨床資料，探討進(jìn)行全脾的游離、脾床的徹底止血及避免周圍臟器損傷的外科技術(shù)細(xì)節(jié)，提高手術(shù)的安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性研究分析的方法，收集2005年1月至2018年12月我團(tuán)隊(duì)完成的269例困難性脾切除病人的臨床資料。其中男性185例，女性84例；年齡14～73歲，平均年齡50.4歲。其中210例巨脾病人的原發(fā)疾病歸類為：乙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥161例，血吸蟲性肝硬化門靜脈高壓癥巨脾40例，血液性疾病巨脾9例；其余病例包括自身免疫性肝病和胰源性疾病等59例。269例病人中廣泛粘連脾臟共142例(其中124例均行1次以上的脾動(dòng)脈栓塞，另18例有脾梗死等臨床表現(xiàn))，由血吸蟲性脾腫大、門靜脈高壓癥所致脾腫大及感染性脾腫大組成，其中廣泛血管粘連性巨脾105例；另有49例僅為輕、中度脾腫大但脾周圍形成廣泛、致密的血管性粘連。所有研究病人中，肝功能Child-Pugh A級(jí)98例，B級(jí)171例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，病人及家屬術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

①巨脾的定義是指病人平仰臥位深吸氣時(shí)脾臟下緣超過臍水平或者脾臟右緣超過前正中線或通過CT或MRI評(píng)估脾臟質(zhì)量>3.0 kg[6]；②肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)；③術(shù)前影像學(xué)檢查示脾臟大小非巨脾，但術(shù)中見脾周圍組織廣泛粘連，分離復(fù)雜。

三、手術(shù)情況

取平臥位并全身麻醉。上腹部正中切口向左繞臍下，充分暴露創(chuàng)緣。均行全脾切除術(shù)。所有病人均先行脾動(dòng)脈結(jié)扎。

四、觀察指標(biāo)

①病人手術(shù)情況；②主要并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、肺部并發(fā)癥、左膈下膿腫、腹腔鏡積液；③門靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥：脾靜脈栓塞性靜脈炎，脾靜脈栓塞和門靜脈主干栓塞。

五、隨訪情況

隨訪方式采用門診及電話，病人定期復(fù)查超聲，腹部CT平掃+增強(qiáng)或上腹部MRI，另外也定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能等生化指標(biāo)，隨訪時(shí)間截至2018年12月31日。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本組獲得隨訪病人共252例，隨訪率為93.7%；隨訪時(shí)間為(11.2±5.7)年。

一、手術(shù)情況

269例病人中，161例乙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥的切脾術(shù)中采用二級(jí)脾蒂離斷術(shù)125例，非二級(jí)脾蒂離斷術(shù)36例；40例血吸蟲性肝硬化門靜脈高壓癥巨脾的切脾術(shù)中采用二級(jí)脾蒂離斷術(shù)26例，非二級(jí)脾蒂離斷術(shù)14例。其余68例病人均采用二級(jí)脾蒂離斷術(shù)。術(shù)中出血量為(276±107) ml；切脾時(shí)間為(78±32) min。本組所有病人均術(shù)后痊愈出院。

二、主要并發(fā)癥

35例病人術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥。 ①腹腔內(nèi)出血13例。其中11例病人為乙型病毒性肝炎肝硬化，2例為血吸蟲性肝硬化，但該13例病人術(shù)前肝功能均為Child-Pugh B級(jí)。術(shù)后24 h內(nèi)脾床引流管引流鮮血 1 000 ml，且血壓難以維持在正常范圍。再次手術(shù)出血部位：脾蒂血管3例，胃血管3例；其余7例無明顯出血點(diǎn)，均為膈面、脾床滲血，這7例病人當(dāng)時(shí)復(fù)查凝血功能發(fā)現(xiàn)術(shù)后凝血酶原時(shí)間(PT)明顯延長(zhǎng)，均PT>20 s，同時(shí)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)(PLT)均<20×109/L。經(jīng)再次徹底止血后痊愈出院，凝血功能異常和PLT過低的病人給予促進(jìn)血液凝固的藥物和輸注血小板后創(chuàng)面滲血明顯好轉(zhuǎn)。②肺部并發(fā)癥20例。其中術(shù)后肺部感染20例，左側(cè)胸腔積液14例，予以抗炎或胸腔穿刺抽液后治愈。 ③左膈下膿腫3例。經(jīng)B超或CT定位穿刺或置管引流治愈。④21例病人出現(xiàn)大量腹腔積液，全部為Child-Pugh B級(jí)病人，且術(shù)中出血量為400 ml，經(jīng)利尿、保肝和補(bǔ)充白蛋白等保守治療后痊愈。

三、門靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥

①脾靜脈栓塞性靜脈炎19例，經(jīng)B超或(和)CT檢查確診，予抗炎、抗凝和溶栓后癥狀消失。②脾靜脈栓塞和門靜脈主干栓塞27例，其中脾靜脈栓塞19例(乙型病毒性肝炎肝硬化11例、血吸蟲性肝硬化8例)、脾靜脈栓塞合并門靜脈主干栓塞8例(乙型病毒性肝炎肝硬化3例、血吸蟲性肝硬化5例)。血吸蟲性肝硬化巨脾切除后栓塞率高達(dá)32.5%(13/40)，而乙型病毒性肝炎肝硬化脾切除后栓塞率為8.7%(14/161)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.4，P<0.05)。

討 論

對(duì)于困難性脾切除，我們認(rèn)為最為關(guān)鍵的問題是：①當(dāng)脾臟巨大且與周圍組織有廣泛粘連時(shí)，尤其是血吸蟲性肝硬化，由于疾病周期較長(zhǎng)，且經(jīng)常發(fā)生脾周圍炎，因而這種粘連是極為嚴(yán)重、廣泛的血管性粘連，手術(shù)時(shí)顯露十分困難，稍有不慎即可撕裂與周圍組織粘連的脾臟，發(fā)生難以控制的致命性大出血；②若病因是胰腺疾病所致，脾周韌帶往往攣縮，且隨著時(shí)間的推移，區(qū)域性門靜脈高壓癥所致的血管側(cè)支循環(huán)十分豐富，術(shù)中須十分細(xì)致地解剖分離，避免損傷胃壁導(dǎo)致胃漏和胰尾部所致的胰漏，給病人帶來極大的難以治愈的并發(fā)癥；③由于手術(shù)創(chuàng)面較大，且同時(shí)大多數(shù)病人有肝硬化門靜脈高壓癥，此時(shí)大部分病人凝血功能較差，常出現(xiàn)創(chuàng)面廣泛的頑固性滲血，對(duì)此，我們必須術(shù)前仔細(xì)評(píng)估、術(shù)中仔細(xì)操作提高手術(shù)的安全性，術(shù)后積極處理預(yù)防降低血栓的形成[7-8]。

一、術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估可提高手術(shù)安全性和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

一旦巨脾被確診，我們都應(yīng)該重視，即使遇到中度腫大的脾臟我們也切莫輕視，因?yàn)槠⑴K切除難易程度不僅取決于脾臟的大小，而且還取決于脾周粘連和脾蒂的處理難易。對(duì)伴有門靜脈高壓癥，尤其是胰腺疾病引發(fā)的區(qū)域性門靜脈高壓癥病人，脾周韌帶內(nèi)側(cè)支循環(huán)常十分豐富且廣泛擴(kuò)張，脾實(shí)質(zhì)與脾周韌帶及腹壁、膈肌等往往形成十分的致密粘連，組織厚韌而血運(yùn)豐富，特別是有極其豐富擴(kuò)張的細(xì)小曲張靜脈。因而我們對(duì)于胰源性門靜脈高壓癥的病人更要充分估計(jì)脾切除的困難性和復(fù)雜性，文獻(xiàn)[9]也報(bào)道此類病人若行脾臟切除有相當(dāng)部分病人無法順利行脾臟切除，甚至有中止手術(shù)無法繼續(xù)施行原手術(shù)。我們?cè)跈z查該類病人時(shí)若發(fā)現(xiàn)病人平臥時(shí)脾臟上翹，則提示廣泛粘連的可能性較大[10-13]。CT、MRI和超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾臟周圍若有曲張靜脈迂曲和增粗的影像特征，則強(qiáng)烈提示我們?cè)谄⑴K切除過程將會(huì)變得十分艱難且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，我們經(jīng)治病例中有1例該類病人，進(jìn)腹即出血1 000 ml以上，同時(shí)進(jìn)腹耗時(shí)2 h，鑒于風(fēng)險(xiǎn)我們不得不中止手術(shù)，所以要充分評(píng)估術(shù)中可能出現(xiàn)的困難，同時(shí)要多貯備紅細(xì)胞懸液，但現(xiàn)在我們采用自體血回輸，可解決這一難題。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是：若脾臟十分巨大，病人的PLT則往往較低，那么對(duì)于嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)PLT到底何數(shù)量級(jí)時(shí)我們要準(zhǔn)備單采血小板輸注？我們臨床治療決策是若PLT低于20×109/L，為確保手術(shù)安全性，則需要準(zhǔn)備輸注單采血小板(PLT高于20×109/L時(shí)則無需準(zhǔn)備單采血小板)，我們建議PLT處于(10～20)×109/L，須準(zhǔn)備1～2個(gè)單采血小板，若低于10×109/L時(shí)，須準(zhǔn)備3個(gè)單采血小板，我們的臨床處理原則是術(shù)前4 h開始輸注單采血小板，使血小板迅速提高，確保手術(shù)過程中不要因PLT過低而導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一般脾臟切除2 d后PLT可迅速上升超過50×109/L，會(huì)極大地改善病人的凝血功能。

二、脾臟切除操作技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

目前我們手術(shù)操作已標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，即先打開胃結(jié)腸韌帶，沿胰腺上緣觸摸到搏動(dòng)的脾動(dòng)脈，最易顯露脾動(dòng)脈的部位游離出脾動(dòng)脈并用3-0絲線雙重結(jié)扎，不宜離斷之。門靜脈高壓癥病人脾動(dòng)脈常有硬化，脆性增加，故結(jié)扎時(shí)要松緊適當(dāng)，若結(jié)扎過緊特別結(jié)扎線較細(xì)時(shí)易切割動(dòng)脈，發(fā)生鞘內(nèi)斷裂而引發(fā)大出血。我們施行的269例病人中，全部成功結(jié)扎脾動(dòng)脈，一旦脾動(dòng)脈被結(jié)扎，手術(shù)基本上成功了一半。我們特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)局部組織炎癥十分嚴(yán)重且粘連也很嚴(yán)重時(shí)，廣泛的側(cè)支循環(huán)擴(kuò)張，應(yīng)首先結(jié)扎脾動(dòng)脈。在結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)，我們注意脾動(dòng)脈有時(shí)與脾靜脈十分貼近，須仔細(xì)保護(hù)脾靜脈，避免游離脾動(dòng)脈時(shí)撕裂脾靜脈[14-16]。有時(shí)脾動(dòng)脈周圍有很多細(xì)小的曲張靜脈且分離就易出血，我們建議用Prolene 4-0線大跨度縫扎脾動(dòng)脈。在結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)，我們建議采用雙股絲線結(jié)扎。第一股絲線與第二股絲線結(jié)扎時(shí)不要在同一平面，這樣可避免切割脆性增加的脾動(dòng)脈，同時(shí)也可完全阻斷脾動(dòng)脈血流。

如何游離脾臟是困難性脾切除的最為關(guān)鍵點(diǎn)。一般情況下只要脾動(dòng)脈結(jié)扎后仔細(xì)分離脾臟周圍韌帶和組織，先將脾胃韌帶最上極的1～2支胃短血管保留，將脾臟托起，托脾臟的技巧是將右手伸至脾窩最深部，向上向右旋轉(zhuǎn)手臂托起脾臟，將脾臟置于右前臂上方，同時(shí)將數(shù)塊大棉墊置于脾窩，將脾臟完全置于腹腔外，這樣的好處是對(duì)于脾臟周圍細(xì)小的曲張靜脈可以用棉墊壓迫減少滲血。按二級(jí)脾蒂離斷術(shù)處理脾蒂[17]，最后處理先前暫留的1～2支胃短血管，這樣可避免損傷胃壁。

當(dāng)脾周韌帶、側(cè)后腹膜和膈肌血管的側(cè)支循環(huán)豐富時(shí)，或因反復(fù)脾周圍炎而致脾臟固定時(shí)，我們的手術(shù)操作原則是應(yīng)遵循“由淺入深，先易后難”的程序循序漸進(jìn)，避免造成深部出血而束手無措的尷尬局面。一旦發(fā)生深部出血，我們的經(jīng)驗(yàn)是用手捏住脾蒂或用脾蒂鉗鉗夾脾蒂控制出血。由于困難性巨大脾臟常伴有十分嚴(yán)重的細(xì)小靜脈曲張，纖維條索狀組織內(nèi)常有豐富的側(cè)支血管，有時(shí)可以看到拇指似的曲張靜脈，所以我們必須仔細(xì)結(jié)扎，切忌撕破和大塊分離結(jié)扎和一并處理等簡(jiǎn)單粗暴的做法[18]。分離脾周圍韌帶應(yīng)盡量靠近脾臟游離，操作動(dòng)作要輕柔，防止拉鉤等操作不當(dāng)傷及脾臟造成意外出血。門靜脈高壓癥病人，脾胃韌帶常伴有異常增粗血管，為了防止術(shù)后早期胃膨脹致使結(jié)扎線脫落，我們要避免大塊結(jié)扎，最好用縫線“8”字形縫扎。脾結(jié)腸韌帶處理時(shí)有時(shí)脾臟和結(jié)腸之間空隙十分狹小，但原則是要避免損傷結(jié)腸和其系膜血管，一旦損傷造成結(jié)腸瘺可危及病人的生命。脾腎間隙狹窄嚴(yán)重時(shí)，宜優(yōu)先處理即結(jié)扎離斷背側(cè)脾腎韌帶，脾側(cè)則留待充分顯露后直視下處理。最后處理脾膈韌帶，由于其位置深且難以顯露，宜盡可能在直視下鉗夾、切斷和結(jié)扎組織，否則盲目處理會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷周圍組織。

對(duì)于脾蒂的處理我們的經(jīng)驗(yàn)是切忌大塊組織結(jié)扎，大塊結(jié)扎的弊端是一旦結(jié)扎線滑脫可導(dǎo)致大出血，所以我們盡可能采用結(jié)扎脾極血管法即循脾極血管走行靠近脾實(shí)質(zhì)可及一個(gè)或多個(gè)疏松間隙，通過該間隙切斷脾血管各分支，斷端予以結(jié)扎及縫扎。我們這種操作的最大優(yōu)點(diǎn)是結(jié)扎十分可靠，避免大塊結(jié)扎引發(fā)組織殘端發(fā)生缺血壞死，同時(shí)減少術(shù)后胰漏的發(fā)生。若脾門與后腹膜粘連成板塊狀時(shí)，此時(shí)處理十分艱難，我們的經(jīng)驗(yàn)是將脾腎韌帶的壁層腹膜緣打開后腹膜，沿著后腹膜分離腹膜外結(jié)締組織后，同時(shí)將脾臟向前內(nèi)翻起，這樣我們可以仔細(xì)結(jié)扎后腹膜的曲張小靜脈，即完全顯露胰尾背面及脾血管，避免了大出血發(fā)生的可能[19]。

當(dāng)脾臟切除后如何處理創(chuàng)面是降低術(shù)后再出血的重要環(huán)節(jié)，我們的經(jīng)驗(yàn)是將創(chuàng)面完全腹膜化，由于后腹膜常存在著已經(jīng)形成側(cè)支的Retzins靜脈叢，選擇縫針和縫線顯得十分重要，我們建議使用無損傷的Prolene 5-0線，同時(shí)采用往返連續(xù)縫合可明顯降低創(chuàng)面滲血的風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)候特別是行脾動(dòng)脈多次栓塞的病人創(chuàng)面滲血往往十分嚴(yán)重時(shí)，我們建議采用大紗布填塞，最好用有帶的紗布一塊一塊填塞，用帶子相互打結(jié)固定，等手術(shù)后第3天PLT數(shù)量上升和補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原后，隨著凝血功能的恢復(fù)，創(chuàng)面滲血也就自發(fā)停止，然后將紗布按次序逐塊去除。我們有3例病人采用這種方法獲得了很好的療效。

三、術(shù)后并發(fā)癥的診斷和處理

脾臟切除術(shù)后最為常見的并發(fā)癥是術(shù)后腹腔內(nèi)出血，雖然我們脾切創(chuàng)面完全腹膜化，但仍能有13例病人發(fā)生原手術(shù)創(chuàng)面出血而再次手術(shù)，其中有7例發(fā)現(xiàn)有明顯的出血點(diǎn)(其中2例是脾靜脈分支結(jié)扎線滑脫而出血，另5例圍脾胃最上極分支出血)，另6例未發(fā)現(xiàn)有出血點(diǎn)，經(jīng)清洗創(chuàng)面后用止血紗布而獲得較好療效，目前我們采用脾動(dòng)脈干結(jié)扎同時(shí)脾蒂采用血管關(guān)閉切割器械處理后已很少發(fā)生出血，但最近1例創(chuàng)面出血時(shí)胃短血管最上極一支被腹水浸潤(rùn)后縫線脫落所致，所以我們建議最好用Prolene線縫扎。而對(duì)于血小板和凝血功能不佳病人，圍手術(shù)期的處理十分重要，我們一般要輸注單采血小板和凝血因子糾正病人的凝血功能，可顯著降低術(shù)后出血的發(fā)生。對(duì)于引流管是否放置，我們認(rèn)為因醫(yī)生而異，我們自己的臨床經(jīng)驗(yàn)是若對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的處理滿意和病人的凝血功能較佳特別是肝功能處于Child-Pugh A級(jí)狀態(tài)，引流管可以不留置；而我們團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期的外科經(jīng)驗(yàn)是：沒有后悔的引流管，只有后悔的早拔的引流管，正因?yàn)樵绨瘟艘鞴芏箅跸麻g隙液體積聚引發(fā)膿腫，所以如何判斷引流管何時(shí)去除？我們不但要關(guān)注引流管引流的量，而且同時(shí)要關(guān)注引流的顏色，引流液的顏色有時(shí)更重要，可以鑒別引流液是腹水還是繼發(fā)感染，引流液若出現(xiàn)混濁顏色時(shí)，應(yīng)該暫緩拔除引流管，同時(shí)每天用生理鹽水沖洗確保引流通暢，等引流液為零時(shí)，可使用超聲檢查證實(shí)無脾窩積液時(shí)方可拔除引流管。對(duì)于脾臟切除術(shù)后門靜脈血栓的形成，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后第1天至第3天使用右旋糖酐250 ml/d靜脈點(diǎn)滴，第4天至第10天使用右旋糖酐500 ml/d靜脈點(diǎn)滴，當(dāng)恢復(fù)飲食時(shí)根據(jù)PLT的水平采用以下方案，若PLT低于300×109/L時(shí)，口服阿司匹林，若PLT高于300×109/L時(shí)，口服華法林5 mg/d，同時(shí)根據(jù)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)節(jié)華法林劑量，這樣可有效地降低血栓形成。

四、微創(chuàng)手術(shù)對(duì)困難性脾切除是否應(yīng)該施行

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷地發(fā)展，有相當(dāng)部分病人的賁門周圍離斷術(shù)已用微創(chuàng)手術(shù)完成，但對(duì)于困難性脾切除術(shù)我們還是提倡開腹手術(shù)，可能與我們的手術(shù)技術(shù)比較成熟相關(guān)，特別是我們血管切割關(guān)閉器(白釘)處理脾蒂，手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短和出血量明顯減少，另外處理脾動(dòng)脈在微創(chuàng)條件下較為困難，因?yàn)槠?dòng)脈事先的結(jié)扎是手術(shù)成功的一半。

總之，對(duì)于困難性脾臟切除的關(guān)鍵是術(shù)前必須仔細(xì)地評(píng)估脾臟與周圍臟器的解剖關(guān)系，術(shù)中操作要精細(xì)，特別是要事先脾動(dòng)脈結(jié)扎，切忌大塊解剖和結(jié)扎脾蒂，避免損傷結(jié)腸和胰尾部位，創(chuàng)面仔細(xì)地止血是減少術(shù)后再出血關(guān)鍵一環(huán)，對(duì)于引流管因病人個(gè)體差異而采取不同的舉措，要特別注意引流液的顏色，是減少膈下膿腫很重要的環(huán)節(jié)。