戴敏，殷杰，張德進(jìn)，陳晉，蔡兵，顧澄宇

(1.南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院普通外科，江蘇 南通 226600；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 無錫 214000)

脾破裂是常見的腹部閉合性外傷，其發(fā)生率居首位[1]。開腹脾切除術(shù)(open splenectomy，OS)是確切、有效、安全的治療方式，手術(shù)進(jìn)腹路徑往往選擇左側(cè)探查切口，創(chuàng)傷相對較大。腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)國內(nèi)隨即開展，主要應(yīng)用于脾腫瘤、脾腫大等擇期手術(shù)，當(dāng)時(shí)尚無脾破裂等手術(shù)適應(yīng)證。2006年，Dissanaike等[2-3]報(bào)道了首例急診腹腔鏡脾切除治療脾破裂的案例，效果滿意。近十年來，腹腔鏡技術(shù)日益成熟，不少研究表明LS可應(yīng)用于脾破裂，且在一些方面優(yōu)于OS。然而既往的腹腔鏡與開腹脾切除術(shù)治療脾破裂的對比研究因樣本量相對較小、結(jié)果差別較大，統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有局限性。筆者檢索高質(zhì)量對照研究文獻(xiàn)，通過Meta分析比較LS與OS治療外傷性脾破裂的有效性及安全性，為臨床提供參考。

資料與方法

一、研究對象納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1．納入標(biāo)準(zhǔn) ①高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究(RCT)；②研究對象為外傷性脾破裂需行脾切除術(shù)的病人；③研究組及對照組中性別、年齡等的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且由CT或彩超術(shù)前檢查提示脾破裂；④具有相對詳細(xì)的手術(shù)及術(shù)后觀察指標(biāo)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①僅為病例報(bào)道、病案診療分析，非對照研究；②研究對象為因其他疾病(脾功能亢進(jìn)、血液系統(tǒng)疾病、脾腫瘤等)需要脾臟切除的病人；③未行脾切除，而是施行脾臟部分切除、脾修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合介入栓塞的；④質(zhì)量較低、數(shù)據(jù)偏少的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表及可疑抄襲的文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)檢索方法

以“腹腔鏡、脾切除、脾破裂、laparoscopic splenectomy,spleen rupture”為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫、Medalink、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Elsevier、SpringerLink等，檢索時(shí)限均為2008年1月至2017年12月。

三、文獻(xiàn)的篩選和數(shù)據(jù)提取

采用表格提取文獻(xiàn)資料，包括第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、性別、年齡范圍、病人樣本量、腹部癥狀、是否CT或B超提示脾破裂、脾破裂分型等。將樣本中LS為研究組，OS為對照組，對“手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥”等指標(biāo)進(jìn)行分析。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評分

根據(jù)文獻(xiàn)[4]的方法對文章進(jìn)行質(zhì)量評分。本研究使用從Cochrane官網(wǎng)下載的GRADEpro 3.6軟件，按照軟件的要求輸入文獻(xiàn)的相關(guān)信息，從8項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，每項(xiàng)可根據(jù)情況給出-1分、0分、+1分、+2分，結(jié)果按總分評出文獻(xiàn)質(zhì)量的等級：≤0分，低級；1分，中級；≥2分，高級。本部分由兩名評價(jià)員完成，意見有分歧時(shí)，通過反復(fù)討論達(dá)成一致。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Revman 5.2進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為效應(yīng)量，計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢比(OR)以及95%置信區(qū)間(CI)表示結(jié)果。首先采用Cochrane Q檢驗(yàn)對納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。I2>50%，提示納入異質(zhì)性強(qiáng)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之使用固定效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

通過上述數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)36篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。最終共納入8個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，由于英文文獻(xiàn)中無相關(guān)對照研究，所以均為中文文獻(xiàn)，總共包括603例病人(LS組280例，OS組323例)。納入研究的基本特征見表1，并行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。

二、Meta分析結(jié)果

1.手術(shù)時(shí)間 8項(xiàng)研究描述了腹腔鏡和開腹脾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長短情況，手術(shù)時(shí)間均以“min”為單位。異質(zhì)性檢驗(yàn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示，WMD=-3.85，95%CI為(-17.47，9.77)，P=0.58。LS組手術(shù)時(shí)間與OS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 納入研究的基本特征

2.術(shù)中出血 共6個(gè)文獻(xiàn)報(bào)告了術(shù)中出血，以“ml”為單位，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，WMD=-115.57，95%CI為(-213.82，-17.33)，P=0.02。LS組術(shù)中出血量少于OS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖2)。

圖2 腹腔鏡與開腹脾切除術(shù)治療脾破裂術(shù)中出血量比較

3.術(shù)后排氣時(shí)間 共8個(gè)文獻(xiàn)報(bào)告了術(shù)后肛門排氣時(shí)間(以“h”為單位)。異質(zhì)性檢驗(yàn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，I2>50%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，WMD=-18.70，95%CI為(-19.84，-17.56)。LS組術(shù)后肛門排氣時(shí)間少于OS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.術(shù)后住院時(shí)間 共8個(gè)文獻(xiàn)報(bào)告了術(shù)后住院時(shí)間。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，WMD=-4.53，95%CI為(-6.44，-2.62)。LS組住院時(shí)間明顯少于OS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖3)。

圖3 腹腔鏡與開腹脾切除術(shù)治療脾破裂術(shù)后住院時(shí)間比較

5.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 共8個(gè)文獻(xiàn)報(bào)告了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(并發(fā)癥指肺部感染、胸腔積液、膈下積液、膈下感染、胰瘺、術(shù)后大出血)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，LS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.25，95%CI為(0.15，0.42)，P<0.05](圖4)。

圖4 LS與OS治療脾破裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

脾切除術(shù)是目前治療脾破裂的主要方法，其關(guān)鍵步驟是有效控制脾臟進(jìn)行性出血、逆轉(zhuǎn)休克癥狀，對于術(shù)前較明確診斷的病人，往往選擇左上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)腹。然而對于生命體征相對平穩(wěn)或處于低血容量性休克代償期的病人，手術(shù)方式值得商榷。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)意識和技術(shù)的提高，LS治療脾破裂在各級醫(yī)院逐漸開展，關(guān)于其手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比的研究結(jié)果有所不同，褒貶不一。本文以腹腔鏡及開腹手術(shù)作為干預(yù)措施，搜集各個(gè)數(shù)據(jù)庫相關(guān)研究，進(jìn)行Meta分析，探討兩種手術(shù)對于脾破裂治療效果。

一、術(shù)中情況對比分析

有5個(gè)研究認(rèn)為開腹脾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間少于腹腔鏡手術(shù)，而另外3個(gè)研究結(jié)果恰好相反。我們的Meta分析結(jié)果，認(rèn)為兩組的總手術(shù)時(shí)間無明顯差異(P>0.05)。所以針對于生命體征極不穩(wěn)定的脾破裂病人，開腹手術(shù)的搶救優(yōu)勢相對大些。腹腔鏡手術(shù)操作難度較高，雖然看似耗時(shí)較長，但由于腔鏡的視野優(yōu)勢，更容易暴露脾動脈、脾周韌帶，可通過超聲刀及可吸收夾進(jìn)行處理，誤損傷較少[5]。所以，我們的Meta分析結(jié)果認(rèn)為腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)能探查腹腔內(nèi)其他臟器的損傷情況，防止漏診。在腹腔鏡脾切除中如何盡可能地避免或減少術(shù)中出血是一個(gè)熱門話題。Ermolov等[13]報(bào)道了關(guān)于腹腔鏡下結(jié)扎二級脾蒂血管切除脾臟治療脾破裂，能有效減少術(shù)中出血量。蔣安等[14]報(bào)道的LS中多應(yīng)用LigaSure等電外科設(shè)備充分止血，多選擇縫合結(jié)扎的方式盡可能消滅脾床創(chuàng)面，均可有效防止創(chuàng)面滲血。3D腹腔鏡逐漸普及，它可以系統(tǒng)還原真實(shí)視覺中的立體手術(shù)視野,從而使組織抓取、解剖、分離、止血、縫扎、吻合等精準(zhǔn)定位得以完美體現(xiàn),降低了手術(shù)難度,同時(shí)可減少術(shù)中出血量。操作者在3D腹腔鏡的立體手術(shù)視野下能清晰地看到曲張血管及周圍組織的結(jié)構(gòu),尤其游離脾蒂二級血管及脾上極緊鄰的胃短血管,清晰的三維立體結(jié)構(gòu)使得操作者可精準(zhǔn)結(jié)扎及離斷,減少胰尾與脾臟的損傷[15]。以上措施大大便捷了腹腔操作，提高了手術(shù)效率，減少術(shù)中出血及損傷。

二、術(shù)后恢復(fù)情況對比分析

脾破裂病人采用LS在術(shù)后恢復(fù)方面有著明顯的優(yōu)勢，Meta分析結(jié)果認(rèn)為LS能夠明顯縮短術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。陶亮等[5]在LS治療脾破裂過程中徹底沖洗腹腔，炎癥反應(yīng)相對較輕，減少術(shù)后切口疼痛，早期下床活動，胃腸道功能恢復(fù)快，從而肛門排氣較開腹脾切除病人早，縮短住院時(shí)間。李永雙等[9]在腔鏡下對脾動脈分支進(jìn)行結(jié)扎，并使用醫(yī)用生物蛋白膠對創(chuàng)面進(jìn)行噴涂，術(shù)中腔鏡止血確切，抗凝藥并不增加術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，可早期使用抗凝劑預(yù)防脾血管及下肢大血管血栓。Jiang等[16]認(rèn)為LS可顯著降低術(shù)后切口疼痛、感染、液化等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并主動進(jìn)行咳嗽、咳痰，減少了術(shù)后發(fā)生肺部感染的可能性，從而使病人能更快地恢復(fù)過來。

三、本研究的不足及局限

納入的8篇文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)對照研究，針對“手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥”等指標(biāo)進(jìn)行分析，前4項(xiàng)存在一定的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析上述數(shù)據(jù)，可能會對數(shù)據(jù)結(jié)果稍有影響，但對結(jié)論影響甚微。

綜上所述，通過對8篇高質(zhì)量文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價(jià)，我們認(rèn)為LS對治療脾破裂是安全且有效的。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證愈來愈廣，應(yīng)用前景可觀，然而具體手術(shù)方式的選擇則應(yīng)依據(jù)病人病情、經(jīng)濟(jì)條件、家屬的意愿、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院條件等多方面因素權(quán)衡利弊，將病人軀體及精神負(fù)擔(dān)降到更低，讓更有利于病人的治療方式得到普及。