徐國(guó)權(quán)，馮林松，郁林海，顧春飛，褚永悅，朱海峰，方勝利，汪韜，鐘誠(chéng)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院，上海201600)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)已成為腹壁隱瘢痕技術(shù)的另一研究熱點(diǎn)[1-3]。大量研究表明單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有更佳的美容效果，術(shù)后疼痛較普通LC輕[4-8]。我院于2007年11月開(kāi)始開(kāi)展了單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[9-11]，取得了很好的療效?，F(xiàn)回顧性分析2012年8月至2018年8月460例慢性膽囊炎伴膽囊頸管部結(jié)石的病人接受單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)和“兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料，進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

460例慢性膽囊炎伴膽囊頸管部結(jié)石病人的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同，分為兩組，其中210例行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(A組)，250例行“兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)(B組)，兩組病人一般資料比較(病人男女構(gòu)成比、年齡、患病時(shí)間)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)方式經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可，病人知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)B超和CT檢查結(jié)合病人癥狀、體征診斷為慢性膽囊炎伴膽囊頸管部結(jié)石，不合并膽總管結(jié)石，無(wú)上腹部手術(shù)史，需要手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽囊炎；②膽管內(nèi)并存結(jié)石；③有急性或慢性胰腺炎病史；④膽囊癌變者；⑤合并嚴(yán)重的心肺肝腎疾病，不能耐受全麻者。

二、方法

1.儀器設(shè)備 采用OLMPUS CV-180 腹腔鏡，30°內(nèi)窺鏡(直徑5 mm)，3 個(gè)5 mm 合金Trocar，1個(gè)10 mm Trocar，分離鉗、抓鉗、吸引管、電鉤長(zhǎng)度較普通腹腔鏡器械加長(zhǎng)5 cm(杭州桐廬醫(yī)達(dá)器械設(shè)備有限公司)。

2.手術(shù)方法 A組：采用“三套管”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[11]。氣管插管全麻，病人取仰臥位，頭高左傾位，術(shù)者及助手站于病人左側(cè)。沿臍孔內(nèi)順時(shí)針?lè)较?、6、9 點(diǎn)位置穿刺，插入3 個(gè)5 mm Trocar，于9 點(diǎn)置入5 mm 30°腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力12～14 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，見(jiàn)圖1、圖2。術(shù)中見(jiàn)膽囊腫大、張力高者行膽囊穿刺減壓；膽囊管處結(jié)石可以移動(dòng)者，用分離鉗將結(jié)石從膽囊管近端向遠(yuǎn)端推擠，膽囊管處結(jié)石嵌頓不可以移動(dòng)者，在結(jié)石上方切開(kāi)膽囊管，取出結(jié)石，見(jiàn)圖3、圖4。結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)膽囊結(jié)石大小和位置，選擇性經(jīng)膽囊管行膽道造影術(shù)，進(jìn)一步明確膽總管情況，見(jiàn)圖5；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，在劍突下加一5 mm Trocar，輔助操作，行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)。根據(jù)術(shù)中情況，仔細(xì)辨別 “三管”后依具體情況逆行、順行或順逆結(jié)合切除膽囊。視術(shù)中情況，Winslow孔放置負(fù)壓引流管。

B組：采用臍孔“三套管”,再在劍突下加一5 mm Trocar，輔助操作。行"兩孔法"腹腔鏡膽囊切除術(shù)，見(jiàn)圖6，術(shù)中操作方法同A組。

三、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用電話(huà)隨訪和門(mén)診復(fù)查。

圖1 臍部3個(gè)切口(A孔長(zhǎng)10 mm，取標(biāo)本用；B、C孔長(zhǎng)5 mm) 圖2 臍部3個(gè)Trocar放置位置 圖3 膽囊管處結(jié)石嵌頓(膽囊管近端>0.5 cm) 圖4 膽囊管結(jié)石位于膽囊管與肝總管匯合處(膽囊管近端<0.5 cm) 圖5 術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽道造影術(shù)(膽總管下端結(jié)石) 圖6 “兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)一般情況比較

①A組：210例順利完成單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中有1例因膽囊管膽汁流出不暢，經(jīng)膽囊管行膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，于劍突下加一5 mm Trocar，輔助操作，行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石+膽總管一期縫合術(shù)。有Mirizzi綜合征5例，其中4例為Mirizzi綜合征Ⅰ型，直接行單孔腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；1例為Mirizzi綜合征Ⅱ型，在劍突下加一5 mm穿刺孔，行腹腔鏡下膽囊大部分切除+肝總管瘺口修補(bǔ)+T管引流術(shù)；無(wú)Ⅳ型和Ⅴ型。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)成功率為100%。②B組：250例順利完成“兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有2例因膽囊多發(fā)性小結(jié)石，經(jīng)膽囊管行膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石，通過(guò)劍突下5 mm Trocar行膽總管探查，其中1例行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石+膽總管一期縫合術(shù)；另1例行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。有Mirizzi綜合征7例，其中5例為Mirizzi綜合征Ⅰ型、1例為Mirizzi綜合征Ⅱ型，手術(shù)方法同A組；另1例為Mirizzi綜合征Ⅲ型，在右上腹再加一5 mm穿刺孔，LC+膽道鏡探查+膽總管成型術(shù)+T管引流術(shù)；無(wú)Ⅳ型和Ⅴ型。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)成功率為100%。

二、兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管引流量、術(shù)后住院時(shí)間比較

A組手術(shù)時(shí)間顯著大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后住院時(shí)間顯著小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量和術(shù)后引流管引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后出現(xiàn)2例膽漏，通過(guò)腹腔引流管充分引流2周后，痊愈；1例切口感染，經(jīng)過(guò)切口換藥，1周后痊愈。并發(fā)癥發(fā)生率為1.43%。B組發(fā)生膽漏1例，通過(guò)腹腔引流管通暢引流，15 d后痊愈；切口出血1例，局麻下行切口縫合止血；1例切口感染，經(jīng)過(guò)切口換藥，5 d后痊愈；1例術(shù)后出現(xiàn)肺炎，經(jīng)過(guò)抗炎治療1周后痊愈。B組并發(fā)癥發(fā)生率為1.60%。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

四、隨訪結(jié)果

兩組病人均獲得隨訪，隨訪率為100%，隨訪時(shí)間為1～72個(gè)月，平均37.4個(gè)月；隨訪期內(nèi)兩組均無(wú)膽管狹窄和結(jié)石殘留發(fā)生，無(wú)死亡病例；門(mén)診復(fù)查肝功能和B超正常。隨訪結(jié)果良好。

討 論

一、LC微創(chuàng)治療的發(fā)展

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，由腹壁多孔向單孔發(fā)展，由腹壁有瘢痕向無(wú)瘢痕發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)[1]應(yīng)運(yùn)而生，但NOTES手術(shù)是使用軟式內(nèi)鏡經(jīng)口腔、食管、胃、結(jié)(直) 腸、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔等各種體腔，進(jìn)行各種內(nèi)鏡下操作，手術(shù)操作非常困難，同時(shí)NOTES 的通路器官如口腔及胃腸道都存在大量菌群，無(wú)疑是感染的潛在來(lái)源，因此在臨床上推廣面臨著很大的挑戰(zhàn)。由于肚臍是人體皮膚天然的皺褶，可以隱藏手術(shù)瘢痕，單孔經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)TUES成為腹壁單孔隱瘢痕技術(shù)的另一熱點(diǎn)[3]。

表2 兩組病人手術(shù)情況比較

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

二、單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作要點(diǎn)

由于單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作器械和腹腔鏡鏡頭都集中在臍部，器械之間相互干擾、制約，手術(shù)過(guò)程中需要去協(xié)調(diào)避讓?zhuān)虼耍g(shù)者需要具備足夠的耐心，不能急躁，否則易導(dǎo)致周?chē)M織損傷，從而導(dǎo)致醫(yī)源性損傷甚至手術(shù)失敗。筆者采用臍部"三套管"單孔法，此方法比一次性單孔腹腔鏡設(shè)備操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，而且穿刺鞘可以反復(fù)使用，避免了醫(yī)療設(shè)備的浪費(fèi)。筆者取臍部1、6、9點(diǎn)，置入3個(gè)5 mm Trocar，局部形成一個(gè)“倒三角”形，有利于術(shù)中分離膽囊三角和切除膽囊。由于單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)入路較低，所以分離“膽囊后三角”相對(duì)較容易，根據(jù)術(shù)中情況，仔細(xì)辨別 “三管”，如果膽囊三角粘連較輕、炎癥較輕、分界較清，可行膽囊順行切除；如果膽囊頸部和膽囊三角粘連致密，以致“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)一時(shí)判斷不清，則可以依具體情況逆行或順逆結(jié)合切除膽囊。電鉤在操作過(guò)程中因溫度高，務(wù)必要控制電鉤的移動(dòng)幅度，以免燙傷肝外膽管和肝臟；電鉤從Trocar進(jìn)出腹腔時(shí)，要盡量抬高貼近腹壁，避免熱損傷和機(jī)械性損傷胃腸及其系膜。

三、膽囊頸管部結(jié)石的處理

膽囊頸部結(jié)石會(huì)引起局部炎癥粘連，造成膽囊三角區(qū)致密粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清，尤其是膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)可能會(huì)對(duì)膽總管產(chǎn)生壓迫，可能增加膽道損傷的發(fā)生率[12]。所以，在LC開(kāi)展早期，對(duì)于LC 是否適用于治療膽囊頸部結(jié)石、急性膽囊炎還有爭(zhēng)論[13]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及推廣，腹腔鏡膽囊手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，LC手術(shù)適應(yīng)證得到了進(jìn)一步擴(kuò)大，膽囊頸部結(jié)石已經(jīng)成為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。①膽囊頸管結(jié)石的處理：多為慢性膽囊炎表現(xiàn)，切開(kāi)膽囊三角處漿膜層，從膽囊前“三角”和后“三角”鈍性分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈予雙極電凝凝閉或予可吸收夾夾閉后離斷。游離出膽囊管和壺腹部后，如果結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，可以直接上可吸收夾夾閉膽囊管；如果結(jié)石嵌頓于膽囊管，用分離鉗鉗夾，探查膽囊管結(jié)石位置，若膽囊管近端>0.5 cm，可以直接上可吸收夾夾閉膽囊管(圖3)；若膽囊管近端<0.5 cm，在結(jié)石表面切開(kāi)膽囊管，取出結(jié)石，見(jiàn)膽囊管膽汁流出通暢，予可吸收線縫合膽囊管(圖4)，必要時(shí)可以再加一枚可吸收夾夾閉膽囊管，如果膽囊管膽汁流出不暢，經(jīng)膽囊管行膽道造影術(shù)，進(jìn)一步明確膽總管有無(wú)結(jié)石。A組中有1例為膽囊管膽汁流出不暢，經(jīng)膽囊管行膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，于劍突下加一5 mm Trocar，輔助操作，行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石+膽總管一期縫合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。②腫大膽囊的處理：膽囊頸部結(jié)石慢性嵌頓導(dǎo)致膽囊失去收縮功能，形成白膽汁，膽囊張力大，無(wú)彈性，術(shù)中可以視情況行膽囊開(kāi)窗減壓，用吸引器吸盡膽汁后，再分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，然后將膽囊完整切除。

Mirizzi 綜合征是膽囊結(jié)石少見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率占膽囊結(jié)石的0.7%～1.4%[14]。Mirizzi 綜合征是指膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或匯合口位置較低，或膽囊頸部結(jié)石嵌頓壓迫膽總管致其狹窄，引起膽絞痛、梗阻性黃疸等表現(xiàn)的一系列癥候群。在臨床上，Mirizzi 綜合征常常難以在術(shù)前發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)膽道外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下治療膽囊結(jié)石伴Mirizzi 綜合征是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。根據(jù)最新的Csendes分型，Mirizzi綜合征分為5型[15]。在本研究中，A組有5例為Mirizzi綜合征，其中4例為Mirizzi綜合征Ⅰ型，直接行單孔腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；1例為Mirizzi綜合征Ⅱ型，在劍突下加一5 mm穿刺孔，行腹腔鏡下膽囊大部分切除+肝總管瘺口修補(bǔ)+T管引流術(shù)。B組有7例為Mirizzi綜合征，其中5例為Mirizzi綜合征Ⅰ型、1例為Mirizzi綜合征Ⅱ型，手術(shù)方法同A組；另1例為Mirizzi綜合征Ⅲ型，在右上腹再加一5 mm穿刺孔，行LC+膽道鏡探查+膽總管成型術(shù)+T管引流術(shù)。兩組均無(wú)Ⅳ型和Ⅴ型。要正確認(rèn)識(shí)單孔腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的增加穿刺孔時(shí)機(jī)，增加穿刺孔不是單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的失敗，仍然是LC，仍然是微創(chuàng)。要克服盲目地追求腹壁無(wú)瘢痕，對(duì)難以處理的Mirizzi綜合征Ⅱ型、Ⅲ型和術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石等情況，可以在劍突下和右上腹增加穿刺孔，輔助操作，可以明顯降低手術(shù)難度，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹亦不是LC的失??；對(duì)于可疑的膽管損傷或明確膽管損傷、Mirizzi綜合征Ⅳ型和Ⅴ型等情況，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

四、術(shù)后并發(fā)癥及防治

1.膽漏 在本研究中，A組術(shù)后2例出現(xiàn)膽漏，其中1例在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)膽漏，腹腔引流管引流黃色液體10～60 ml/24 h，因術(shù)中膽囊管近端<0.5 cm，切開(kāi)膽囊管取出結(jié)石，予可吸收線縫合膽囊管，考慮術(shù)后針眼滲漏膽汁；另1例為Mirizzi綜合征Ⅱ型在術(shù)后3 d出現(xiàn)膽漏，引流黃色液體20～100 ml/24 h。2例病人均無(wú)明顯腹痛、發(fā)熱等腹膜炎癥狀和體征，B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)無(wú)積液，引流管引流通暢，在引流液顏色成淡血性、引流量逐漸減少后，拔出引流管，2周后自愈。B組術(shù)后發(fā)生膽漏1例，量少，無(wú)腹膜炎癥狀和體征，考慮迷走膽管損傷所致；通過(guò)B超和CT檢查，無(wú)局限性積液，腹腔引流管引流通暢，經(jīng)MRCP檢查示膽道系統(tǒng)無(wú)異常，通過(guò)腹腔引流管通暢引流，15 d后痊愈。迷走膽管損傷所致的膽漏發(fā)生率較低，為0.51%～2.4%[16]。由于迷走膽管直徑較細(xì)，一般為0.5～2 mm，通常無(wú)伴隨血管，所以在分離膽囊床時(shí)即使損傷也很難發(fā)現(xiàn)。因此，在Winslow孔放置引流管，一旦發(fā)生膽漏，可起到至關(guān)重要的引流作用。

筆者認(rèn)為膽漏原因主要是[17]：①膽管的組織結(jié)構(gòu)中平滑肌及彈力纖維少、管壁?。虎谑中g(shù)操作中造成醫(yī)源性的膽管壁損傷；③縫合時(shí)膽囊管壁、膽管壁炎性水腫，水腫消退后縫線松弛及縫合口、縫合針眼滲漏膽汁；④可吸收夾脫落；⑤迷走膽管損傷?？梢酝ㄟ^(guò)以下措施預(yù)防單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的發(fā)生：①?lài)?yán)格按照適應(yīng)證選擇病例。②術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，膽囊床所有管道均應(yīng)妥善處理，肝床用電凝燒灼，切忌避免醫(yī)源性的膽管壁損傷；予可吸收夾夾閉膽囊管時(shí)用分離鉗輕輕探查，判斷膽囊管有無(wú)完全夾閉和可吸收夾是否脫落。③膽囊管切開(kāi)取石時(shí)，用5-0的可吸收線嚴(yán)密縫合膽囊管全層。④Winslow孔放置引流管，一旦發(fā)生膽漏，可起到引流作用。⑤對(duì)于消瘦的病人，我們主張將大網(wǎng)膜裁剪上提，覆蓋在膽囊三角周?chē)瑫r(shí)術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.出血 術(shù)后出血是LC常見(jiàn)的并發(fā)癥[18-19]，與手術(shù)、病人自身情況和外在因素都有關(guān)。在本研究中，B組發(fā)生切口出血1例，局麻下行切口縫合止血。

筆者認(rèn)為出血原因主要是：①術(shù)中膽囊動(dòng)脈止血不徹底；②閉合膽囊動(dòng)脈的夾子脫落；③膽囊床滲血；④手術(shù)操作中造成醫(yī)源性的胃腸壁、大網(wǎng)膜、腹膜等損傷；⑤切口出血?？梢酝ㄟ^(guò)以下措施預(yù)防單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血的發(fā)生：①如膽囊動(dòng)脈較粗，可以予可吸收夾夾閉，同時(shí)要判斷膽囊動(dòng)脈有無(wú)完全夾閉和可吸收夾是否脫落；②器械從Trocar進(jìn)出腹腔時(shí)，要盡量抬高貼近腹壁，避免醫(yī)源性的副損傷；③術(shù)中止血要徹底，不要留有“后患”；④對(duì)膽囊床創(chuàng)面較大的病人，Winslow孔放置引流管，一旦發(fā)生出血，可起到至關(guān)重要的觀察和引流作用；⑤仔細(xì)關(guān)閉臍部切口，確保切口無(wú)活動(dòng)性出血。

3.肺部感染 肺部感染是手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[20]，多見(jiàn)于老年人和抵抗力低下的病人。在本研究中，B組術(shù)后發(fā)生肺炎1例，為老年男性病人，有長(zhǎng)期吸煙史和慢性阻塞性肺疾病多年，術(shù)后病人抵抗力和免疫力下降，經(jīng)受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛，胸部CT檢查示：兩下肺肺炎，經(jīng)抗炎治療1周后痊愈。對(duì)于年齡較大和抵抗力低下的病人，術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理，具體措施包括：適當(dāng)調(diào)整病房的溫度；對(duì)于體弱者加用保溫毯；輸注液體適當(dāng)加溫；鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)；多翻身、拍背等等。

綜上所述，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性膽囊炎伴膽囊頸管部結(jié)石是安全可行的方法，可減輕病人的痛苦和加速病人康復(fù)，不會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥，其具有手術(shù)療效確切及腹部無(wú)明顯手術(shù)瘢痕的美容效果。