黎東偉 李君久 熊秋華 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 歐陽君

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科，東莞 523110)

巨脾癥是我國的常見病，原因主要有肝硬化門脈高壓癥、血液系統(tǒng)疾病等。腹腔鏡脾切除術(shù)目前廣泛應(yīng)用于巨脾癥，脾蒂優(yōu)先處理在腹腔鏡巨脾切除中有降低手術(shù)難度、減少中轉(zhuǎn)開腹的優(yōu)勢。2013年1月～2015年12月我們對23例巨脾癥(國內(nèi)學(xué)者[1，2]把巨脾癥定義為脾臟顯著增大，長徑≥22 cm，或脾臟下緣超過臍水平，或脾臟內(nèi)緣超過正中線)行腹腔鏡巨脾切除術(shù)中采用脾蒂優(yōu)先處理，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17例，女6例。年齡25～56歲，(38.5±6.8)歲。病因：肝炎肝硬化19例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性貧血1例，地中海貧血1例。主要癥狀：牙齦出血、皮膚易于青紫15例，皮膚易于青紫伴頭暈乏力6例，僅頭暈乏力2例。體征均有明顯的脾臟增大。脾臟長徑17～25 cm，(20.8±1.8)cm。術(shù)前4例TBIL 升高，21.8～28.5 mmol/L(我院正常值5.4～21.0 mmol/L)； 2例ALB降低，分別為33.6、34.3 g/L(我院正常值35.0～50.0 g/L)；16例WBC 降低，2.2～3.9 G/L(我院正常值4.0～10.0 G/L)；20例Hgb降低，78.0～112.8 g/L(我院正常值115.0～165.0 g/L)；PLT降低23例，23.3～83.2 G/L(我院正常值100.0～400.0 G/L)；PT延長23例，13.3～17.1 s(我院正常值8.8～13.2 s)。肝功能Child-Pugh分級A級21例，B級2例。既往有上消化道出血史18例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②脾臟長徑≥22 cm或脾下緣超過臍水平線或脾內(nèi)緣超過前正中線；③脾破裂(包括自發(fā)性和外傷性)；④脾功能亢進(脾大導(dǎo)致血小板下降等)；⑤部分血液病(如特發(fā)性血小板減少癥、再生障礙性貧血、地中海貧血等)；⑥其他脾病變(如巨大脾囊腫或轉(zhuǎn)移瘤等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史；②伴嚴(yán)重心肺疾病、原發(fā)性高血壓及糖尿病。

1.2 方法

腹腔鏡脾切除術(shù)(選擇既往無食管胃底靜脈曲張破裂出血，本組5例)：采用氣管插管全麻，取仰臥位，頭高腳低30°，右側(cè)傾斜30°，主刀、扶鏡手及一助均站在患者右側(cè)，顯示屏置于患者左邊頭側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，于臍下緣做長1 cm弧形切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，于此切口置入10 mm trocar為觀察孔。直視下分別于劍突下3 cm、右鎖骨中線肋緣下3 cm、左腋前線肋緣下5～10 cm(據(jù)脾臟大小而定)置入直徑為5、5、12 mm trocar(圖1)。探查后，用10 mm LigaSure自胃體大彎側(cè)向左離斷脾胃韌帶下部，顯露脾蒂。超聲刀切開脾蒂下緣腹膜，進入脾蒂后方與脾臟之間的疏松間隙，用10 mm LigaSure鈍頭緊貼脾臟在脾蒂后方間隙鈍性分離(圖2)，穿出脾蒂上緣，建立脾蒂后隧道(圖3)，然后用直線型切割閉合器(Endo-GIA)通過隧道切割閉合離斷脾蒂(圖4)，再依次分離、切斷上段脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，將脾完全切除。脾臟置入標(biāo)本袋，剪成條塊狀，延長12 mm穿刺孔切口至2～3 cm，將脾臟及標(biāo)本袋于此切口取出。沖洗手術(shù)創(chuàng)面，檢查無活動性出血，脾窩置雙腔引流管1根，自左腋前線穿刺孔引出并固定，其余穿刺切口用生物膠粘合，結(jié)束手術(shù)。

腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(選擇既往有食管胃底靜脈曲張破裂出血，本組18例)：手術(shù)體位、術(shù)者站位及切脾操作同上。切除脾臟后，先將脾臟移至盆腔。分離、夾閉、切斷胃冠狀靜脈，向上用LigaSure離斷賁門周圍血管直到食管下段6 cm。其余操作同上。

2 結(jié)果

23例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間125～235 min，(196.6±34.1)min；術(shù)中出血量200～800 ml，(325.6±104.5)ml；術(shù)后下床時間1～4 d，(2.3±0.5)d；排氣時間1～3 d，(2.2±0.6)d；術(shù)后住院7～20 d，(11.4±3.3)d。術(shù)后2例感染(1例尿路感染，1例肺部感染)，經(jīng)抗感染治療后痊愈；9例腹水，經(jīng)輸注白蛋白、利尿處理后均逐漸消退；無胰漏、術(shù)后出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。20例隨訪1～4年，(2.8±0.9)年，無死亡。

3 討論

巨脾癥的主要原因有：①各種急、慢性感染如傷寒、副傷寒、血吸蟲病、瘧疾敗血癥等引起的感染性脾腫大；②肝硬化、慢性心力衰竭致心原性肝硬化、慢性縮窄性心包炎、門靜脈血栓形成等導(dǎo)致的瘀血性脾腫大；③某些血液病如白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤等引起的增生性脾腫大；④脾臟惡性腫瘤、脾臟囊腫、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。在我國，巨脾癥最常見的原因為肝炎肝硬化所致的門脈高壓癥，脾切除術(shù)是治療巨脾癥的最有效方法[3]。腹腔鏡脾切除術(shù)屬于較為復(fù)雜的腔鏡手術(shù)，需要豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，特別是門脈高壓癥的腹腔鏡巨脾切除手術(shù)，手術(shù)難度及風(fēng)險較大，在一定程度上限制其廣泛應(yīng)用[4，5]。

圖1 trocar位置 圖2 鈍性分離脾蒂后隧道 圖3 LigaSure穿出脾蒂上緣 圖4 Endo-GIA閉合切斷脾蒂

目前，國內(nèi)腹腔鏡脾切除的方法主要分為手助腹腔鏡脾臟切除術(shù)和全腹腔鏡脾臟切除術(shù)，其中全腹腔鏡下手術(shù)根據(jù)離斷脾蒂的順序和方法分為一級脾蒂離斷法、二級脾蒂離斷法、優(yōu)化脾蒂離斷法、前入路分層解剖法等[6～8]。既往腹腔鏡脾臟切除術(shù)常采取先離斷脾臟周圍韌帶，充分顯露脾蒂后再離斷脾蒂的方法切除脾臟[9，10]，此方法對于血液系統(tǒng)疾病、脾臟腫瘤且脾臟不太大的情況是安全可行的，但在巨脾，特別是門脈高壓癥巨脾的情況下，由于脾臟巨大，血管明顯擴張迂曲，出血風(fēng)險極大，先離斷脾周韌帶時可引起難以控制的大出血而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因此，我們采用脾蒂優(yōu)先處理的方法切除巨脾[11]，所謂脾蒂優(yōu)先處理法是指初步切開脾胃韌帶顯露脾門后，切開脾蒂下緣與脾臟之間的腹膜，用10 mm LigaSure鈍頭緊貼脾臟在脾門后方沿腎筋膜前小心分離，建立脾門后隧道，穿出胰腺上緣網(wǎng)膜囊后壁，此隧道為無血管區(qū)，然后用直線型切割閉合器(Endo-GIA)通過隧道切割閉合離斷脾蒂，再依次離斷各脾周韌帶以切除脾臟。分離脾門后隧道時，我們使用10 mm LigaSure而不能使用5 mm LigaSure，主要因為我們利用的是10 mm LigaSure的前端粗鈍，分離時不容易造成損傷，而5 mm LigaSure前端細(xì)銳，分離時可導(dǎo)致脾蒂的損傷。當(dāng)然，如果有其他頭端粗鈍圓滑的器械如金手指等，分離脾門后隧道可能會更加方便。需要指出的是，對部分脾臟特別巨大的，如脾臟下緣到達(dá)盆腔，左腋前線12 mm操作孔會造成操作上的諸多不便，我們會把該操作孔置于腹中線偏右或右腹部，此時由于脾門的前移和下移，一般不會影響脾門后隧道的建立。

我們體會使用脾蒂優(yōu)先處理的方法切除脾臟有以下優(yōu)勢：①降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。門脈高壓癥由于脾臟巨大，手術(shù)空間較小，操作難度大，靜脈曲張明顯且血管壁薄，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)難以控制的出血，優(yōu)先離斷脾蒂可于手術(shù)初期基本阻斷脾臟的供血，在后續(xù)的脾臟分離操作過程中不需擔(dān)心出現(xiàn)難控制的大出血，使手術(shù)簡化，且節(jié)約手術(shù)時間。我們的體會是采用脾蒂優(yōu)先離斷的方法，手術(shù)的難度與脾臟大小不成正比，脾臟高度增大使脾蒂下移及前移，分離脾蒂后隧道更加簡單。②減少術(shù)中出血。優(yōu)先處理脾蒂可以避免分離脾門血管導(dǎo)致的出血，以及減少分離脾周韌帶時的出血，特別是脾蒂離斷后分離脾上極脾胃韌帶可游刃有余，出血較少。③減少中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡巨脾手術(shù)的成功關(guān)鍵是防止術(shù)中大出血，最危險是處理脾上極和脾門[12]。脾上極與胃短血管緊貼，術(shù)中極易撕破導(dǎo)致出血。脾蒂優(yōu)先處理可以盡量避免脾蒂大出血導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)，先斷脾蒂再處理胃短血管，也使該處的操作變得簡單而安全。本組均順利完成腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，我們的經(jīng)驗是只要在建立脾蒂后隧道的過程中動作輕柔，不引起大的出血，使脾蒂優(yōu)先離斷得以實施，其他地方的出血基本可控，一般不需要中轉(zhuǎn)開腹處理。④降低并發(fā)癥發(fā)生率。脾蒂優(yōu)先處理的方法切除脾臟能縮短手術(shù)時間，減少出血，降低中轉(zhuǎn)率，有利于保護患者的肝功能，從而減少肝功能衰竭、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本組手術(shù)時間不長，出血量不多，而且術(shù)中止血徹底，無術(shù)后肝功能衰竭、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對于脾動脈的處理，我們的經(jīng)驗是不常規(guī)分離結(jié)扎脾動脈，這樣既節(jié)約手術(shù)時間，也簡化手術(shù)難度。因為巨脾癥患者特別是門脈高壓癥巨脾患者脾門及周圍血管擴張迂曲，脾動脈常埋于明顯曲張的脾靜脈之間難以顯露，在游離結(jié)扎脾動脈的過程中容易出現(xiàn)難控制的的出血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。但在切開大網(wǎng)膜后若脾動脈清晰可見且容易分離，我們則先結(jié)扎脾動脈，這樣可以減少脾臟儲存血量，顯著縮小脾臟體積，降低手術(shù)難度[13]。

總而言之，脾蒂優(yōu)先處理法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中可降低手術(shù)難度，使手術(shù)簡化，值得進一步推廣。

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