蘇昭然，束寬山，鄭明，王貴和

(銅陵市人民醫(yī)院，1.胃腸外科，2.內(nèi)鏡中心，安徽 銅陵 244000)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其腫瘤相關(guān)死亡率居高不下[1-2]。目前認為手術(shù)切除的外科治療方式仍是可能治愈胃癌的最主要手段[3-4]。消化道重建是腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)。其重建方式的選擇和操作細節(jié)不僅直接影響到手術(shù)的成敗，亦影響到病人的遠期生活質(zhì)量。近年來有國內(nèi)外學(xué)者報道了一種非離斷式Roux-en-Y(uncut Roux-en-Y)吻合方式在腹腔鏡下的應(yīng)用[5-7]，我們進行了臨床應(yīng)用嘗試，并隨訪了本組病例的短期預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2016年9月至2017年9月銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科共對6例病人實施了腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除聯(lián)合uncut Roux-en-Y吻合術(shù)。本組病人男性3例，女性3例，平均年齡57.5歲，病理證實除1例病人為潰瘍瘢痕導(dǎo)致的幽門梗阻外其余均為胃腺癌。本研究通過醫(yī)院倫理委員會許可，病人或病人家屬均知情并簽署知情同意書。

二、術(shù)前檢查

本組病人術(shù)前常規(guī)進行血液學(xué)及心肺功能檢查，進行全身狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)評估；常規(guī)進行胃鏡檢查，評估病變的部位、長徑、鏡下病變的大體分型(分型方法采用鮑曼分型方法)；術(shù)前常規(guī)在囑病人飲水1 000 ml后行胃CT檢查，進行術(shù)前臨床分期評估。本組病人一般資料詳見表1。

表1 6例病人的一般情況及臨床資料

三、手術(shù)方式

本組病例的手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生實施完成腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除聯(lián)合uncut Roux-en-Y吻合術(shù)：靜脈復(fù)合麻醉后病人常規(guī)取“人”字形仰臥位，采用5點法腹腔穿刺置入Tracor；在完成腹腔鏡下探查后分別進行大網(wǎng)膜及遠端胃游離，并進行淋巴結(jié)廓清操作，淋巴結(jié)廓清范圍常規(guī)為D2/D2+14v，淋巴結(jié)清掃順序為：No.6-No.14v-No.4sb-No.7,8,9-No.11p-No.5-No.12a-No.3-No.1(圖1),淋巴結(jié)廓清操作的具體技術(shù)細節(jié)詳見參考文獻[8]；在腹腔鏡下完成遠端胃游離及淋巴結(jié)清掃后，上腹部正中做一7 cm切口，依次進腹，將胃及網(wǎng)膜拖出，在幽門下約1.5 cm用切割縫合器閉合切斷。在距腫塊上緣超過5 cm處用閉合器閉合(殘余胃容量以30%為益)，切除標本并取出。用切割縫合器將距Treitz韌帶25 cm空腸與胃大彎側(cè)作側(cè)側(cè)吻合，用切割縫合器將切口切割閉合。將距Treitz韌帶10 cm空腸與距Treitz韌帶50 cm空腸作側(cè)側(cè)吻合。在胃空腸吻合口近端約5 cm處用7號線結(jié)扎(圖2，圖3)。

圖1 腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃

圖2 小切口輔助非離斷式 Roux-en-Y吻合

注：a.近端腸管側(cè)側(cè)吻合口距Treitz韌帶10 cm；b.7號線結(jié)扎部位距離胃空腸吻合口近端約5 cm；c.胃空腸吻合口距Treitz韌帶25 cm；d.遠端腸管空腸側(cè)側(cè)吻合口距Treitz韌帶50 cm圖3非離斷式 Roux-en-Y吻合重建示意簡圖

四、術(shù)后病理

大體標本離體后分別測量腫瘤的上下切緣距離，淋巴結(jié)分組送檢病理,由同一位病理學(xué)醫(yī)師進行HE染色后進行鏡下診斷。胃癌組織標本的腫瘤分化層度采用2003年WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)標準。術(shù)后胃癌病理TNM分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的第七版分期標準。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

本組病人均成功實施計劃手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無術(shù)中器官及組織副損傷情況，平均手術(shù)時間234 min，術(shù)中出血量82 ml。

二、術(shù)后病理

術(shù)后病理證實除1例病人為潰瘍瘢痕導(dǎo)致的幽門梗阻外其余均為胃腺癌，5例胃癌病人中4例術(shù)后病理證實為低分化腺癌，1例為黏液腺癌，術(shù)后病理分期：T2N2M0；T4N0M0；T4N2M0；T1N2M0；T4N0M0。腫瘤大小為(4.7±1.2) cm，腫瘤距下切緣距離(4.5±1.3) cm，腫瘤距上切緣距離(7.9±1.6) cm，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量為27.6 枚。

三、短期預(yù)后

本組病人術(shù)后恢復(fù)順利，均康復(fù)出院，術(shù)后平均住院時間10.6 d。本組病人均無術(shù)后腹腔內(nèi)出血、腸粘連、吻合口瘺、胰瘺、心肺功能不全等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，僅1例病人出現(xiàn)輔助切口液化，予以換藥治療后治愈。本組病人均在術(shù)后第一天下床活動，肛門排氣時間為(2.5±1.3) d，進流質(zhì)飲食時間為(4.1±1.6) d。

四、長期預(yù)后

本組6例病人術(shù)后均隨訪超過6個月，本組病人隨訪中均未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。病人術(shù)后6個月時均行上消化道碘水造影檢查，未見空腸結(jié)扎處再通(圖4)，5例病人造影劑均在30 min中內(nèi)完全排空，1例病人出現(xiàn)食管造影劑反流(造影劑完全進入殘胃內(nèi)后，再次向食管反流超過膈肌平面)。本組病人術(shù)后6個月時均行胃鏡檢查，未見膽汁反流性胃炎的發(fā)生，無反酸及餐后反流癥狀。

圖4 術(shù)后6個月上消化道碘水造影未見空腸結(jié)扎處再通

討 論

Billroth Ⅰ吻合方式目前仍被認為是遠端胃切除術(shù)后最佳的吻合方式，其優(yōu)點在于其符合人體正常的胃腸生理解剖狀態(tài)，正常的胃腸蠕動方向有助于減少膽汁和胰液的反流，進而減少殘胃炎、膽汁淤滯、膽囊結(jié)石等并發(fā)癥的發(fā)生，從而保證病人遠期的生活質(zhì)量[9-10]。然而Billroth Ⅰ吻合方式存在的局限在于：為了避免胃腸吻合口的張力過大，勢必要保留較大的殘胃，術(shù)后容易發(fā)生殘胃排空障礙等并發(fā)癥。我國目前大多數(shù)胃癌病人在初次就診時即已進入進展期，對于腫瘤較大，分期較晚，組織分化類型差以及胃容量較小的胃竇癌病人，強行實施Billroth Ⅰ吻合，可能會出現(xiàn)上切緣不足的問題[11]。在本組病例中，5例胃癌病人的病例分化類型均為低分化腺癌或黏液腺癌，腫瘤范圍大[(4.7±1.2) cm]， 為保證足夠上切緣，防止術(shù)后短期復(fù)發(fā)，術(shù)中遠端胃離斷位置較高，僅保留30%左右的胃容量，腫瘤距上切緣距離為(7.9±1.6) cm，在這種情況下Billroth Ⅰ吻合已不能成功實施。

諸多臨床研究已明確Roux-en-Y吻合的抗殘胃膽汁反流明顯優(yōu)于Billroth Ⅱ吻合[12-13]。然而近年來，有學(xué)者認為傳統(tǒng)的Roux-en-Y吻合方式由于需要離斷空腸，其可能導(dǎo)致正常小腸電生理破壞，此是導(dǎo)致術(shù)后Roux綜合征(RSS)的最主要原因[14-15]，嚴重時可影響病人的遠期生存質(zhì)量。2005年Uyama等[16]報道了一種不切斷空腸的Roux-en-Y吻合方式，該術(shù)式避免了空腸的離斷，因此其對電生理有更好的維持作用，能夠有效地避免術(shù)后RSS的發(fā)生，Noshiro等[17]對該術(shù)式進行了改良，使之實施在腹腔鏡遠端胃切除中操作簡單、易行。在本組病例中，6本組病人均成功實施腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除聯(lián)合uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無術(shù)中器官及組織副損傷情況。因此，筆者認為對于有一定胃腸道腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)療團隊，該術(shù)式的實施難度較小，且學(xué)習(xí)曲線較短，易于實施推廣，并可以做為完全腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)后消化道重建的技術(shù)儲備。

目前對于腹腔鏡(輔助)胃癌根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃是國內(nèi)外公認的淋巴結(jié)廓清方式[18-21]，其手術(shù)實施操作細節(jié)也基本固定。本組病例中病人的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量為27.6 枚，嚴格保證了手術(shù)質(zhì)量。同時筆者采用上腹部小切口的方式對各吻合進行了手工加固縫合，進一步避免了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生概率。本組病人術(shù)后恢復(fù)順利，無腹腔內(nèi)出血、腸粘連、吻合口瘺、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，平均術(shù)后住院時間為10.6 d，證實該吻合方式安全可靠。筆者對本組病例都進行了超過6個月的臨床隨訪，以研究該吻合方式后病人的近期生活質(zhì)量，上消化道造影檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組病例中，6例病人造影劑均在30 min中內(nèi)完全排空，僅1例病人出現(xiàn)食管造影劑反流。本組病例在術(shù)后6個月時復(fù)查胃鏡檢查亦未見殘胃處理及膽汁反流性胃炎的發(fā)生，提示該吻合方式短期內(nèi)能有效地避免胃排空障礙和膽汁反流性胃炎的發(fā)生，遠期療效有待于長期隨訪結(jié)果。

本研究是對uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)在腹腔鏡輔助遠端胃切除中應(yīng)用的單中心初步嘗試性研究，證實了該吻合方式是一種安全可靠的消化道重建方式，能夠有效地避免胃排空障礙和膽汁反流的發(fā)生,特別適用分期較晚或腫瘤較大而不適宜行Billroth Ⅰ吻合的胃竇癌以及部分胃角癌病人，值得在臨床中積極開展。同時，本研究存在樣本量較少、隨訪時間較短的問題，我們將繼續(xù)對本組病人的遠期預(yù)后進行跟蹤隨訪。