葉文秀

(江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院, 江蘇 昆山, 215300)

?

多模式鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術中的療效分析

葉文秀

(江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院, 江蘇 昆山, 215300)

關鍵詞:多模式鎮(zhèn)痛; 全膝關節(jié)置換術; 經靜脈自控鎮(zhèn)痛

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(OA)帶來的膝關節(jié)疼痛及功能障礙已成為影響老年人群生活質量的一大難題，全膝關節(jié)置換術(TKA)的出現(xiàn)及手術技術、假體材料的改進解決了這一難題。然而，TKA術后疼痛給治療后早期功能鍛煉帶來了一定的阻力，因懼怕疼痛，目前國內OA患者中施行TKA的數(shù)目以及術后療效常年處于較低水平。因此，TKA術后的“無痛治療”顯得尤為重要，但單一的鎮(zhèn)痛方式效果往往欠佳，本科采用多模式鎮(zhèn)痛方法對TKA術后患者進行治療，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組選取患者60例，均為OA終末期患者，均施行初次單側全膝關節(jié)置換術，其中男18例，女42例，年齡45～79歲，平均63歲，排除創(chuàng)傷性關節(jié)炎及類風濕性關節(jié)炎患者。將60例患者隨機分為治療組及對照組各30例，2組患者在性別比、年齡、體質量指數(shù)、手術時間和術中出血量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。入組標準: ① 診斷為OA且擬行初次單側TKA患者; ② ASA病情分級Ⅱ～Ⅲ; ③ 具有基本的讀寫能力，能有效溝通; ④ 同意參加本研究，簽訂知情同意書。排除標準: ① 術前1周使用非甾體類抗炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物者; ② 妊娠期或哺乳期婦女; ③ 有酒精、藥物及毒品依賴或濫用史; ④ 合并腰椎疾病、纖維肌痛癥等疾病; ⑤ 有手術禁忌證或對研究應用的鎮(zhèn)痛藥物過敏者。

1.2手術方法

2組患者的手術均由同一組醫(yī)師完成，采用腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。膝前正中切口，逐層切開后軟組織松解、截骨、安裝假體，沖洗后常規(guī)放置引流，逐層閉合切口。術后48 h拔除負壓引流，助行器輔助下下地活動，結合CPM進行功能鍛煉，予常規(guī)抗生素預防感染及抗凝治療。

1.3鎮(zhèn)痛方法

對照組術后采用經靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)(0.9%氯化鈉注射液100 mL+芬太尼1.2 mg+托烷司瓊5 mg)行常規(guī)鎮(zhèn)痛。治療組采用多模式鎮(zhèn)痛: ① 超前鎮(zhèn)痛，術前24 h肌注帕瑞昔布納40 mg。② 術中假體安裝完成后分別在后關節(jié)囊、內外側副韌帶、髕韌帶、髕周、股四頭肌肌腱及皮下組織注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.25 mg、芬太尼100 μg和80 mL生理鹽水混合至100 mL)。③ 術后在PCIA基礎上繼續(xù)予帕瑞昔布納40 mg肌注，若鎮(zhèn)痛效果不足，則予吲哚美辛栓劑0.1 g納肛。

1.4觀察指標

① 鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分(VAS)評定(0～3 分為無痛或輕度疼痛, 4～7 分為中度疼痛, 8～10 分為重度疼痛)，讓患者分別在術后1 h、6 h、24 h、48 h及CPM鍛煉30 min后分別測試并記錄。② 膝關節(jié)活動度(ROM): 術后48 h患肢能否屈曲至90°。③ 術后48 h能否下地。

2結果

2.12組患者鎮(zhèn)痛效果比較

治療組患者術后1 h、6 h、24 h、48 h及CPM鍛煉后30 min的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組患者術后VAS 評分比較　分

與對照組比較，*P<0.05。

2.2患膝關節(jié)術后屈曲及下地活動情況

治療組術后48 h患膝可屈曲至90°的患者為26例，對照組為7例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 治療組術后48 h下地活動患者為28例，而對照組為10例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3術后不良反應情況

治療組術后12 h內有5例患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等胃腸道反應現(xiàn)象，對照組12 h內有11例患者出現(xiàn)上述癥狀；治療組術后12 h后無患者出現(xiàn)副反應，對照組術后12 h～3 d仍有3例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈，上述癥狀在去除PCIA后得到根本緩解。治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是影響老年患者生活質量的常見疾病，近年來發(fā)病率逐年增高，初步估計發(fā)病率高達68%以上[1]。休息、口服消炎止痛藥物、關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉以及關節(jié)鏡清理術等療法已被證明無法從根本上改善OA患者的臨床癥狀, TKA術已是公認的治療晚期OA的最佳療法。然而TKA術后長期困擾患者的疼痛問題一直未得到根本解決，患者因疼痛會懼怕術后鍛煉，導致關節(jié)粘連、攣縮、關節(jié)僵直，活動度差。手術本身是一種創(chuàng)傷，故術后疼痛是患者術后共有的癥狀[2], 如缺乏有效的止痛手段，就可能對患者的早期恢復產生一定的不良后果[3], 而人工全膝關節(jié)術后的早期康復訓練對患者尤為重要。國外大量學者已將疼痛列為次于心率、體溫、脈搏及血壓后的第五生命體征[4-5], 且目前患者對手術的治療和手術麻醉的鎮(zhèn)痛程度也有了更高的要求[6], 因此無痛人工全膝關節(jié)置換已成為關節(jié)外科研究的熱點問題。

目前臨床上對于TKA患者的術后鎮(zhèn)痛一般采用PCIA或者口服、肌注各種止痛藥物，術中給予“雞尾酒”注射，術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛治療等，但疼痛控制效果均不是特別理想[7]。PCIA具有操作方便、易控制、對肌力無影響等優(yōu)勢，但PCIA往往會帶來胃腸道癥狀、嗜睡、頭暈、瘙癢等不良反應，甚至有潛在的呼吸抑制的風險。部分高齡或存在心腦腎基礎疾患的患者往往拒絕使用PCIA，而單獨采用非甾體抗炎藥或切口周邊注射“雞尾酒”的方法，但都存在持續(xù)時間短、鎮(zhèn)痛效果不確切等局限性，導致TKA術后患者長期疼痛，影響術后鍛煉及關節(jié)功能恢復。本研究結合以往病例，采用PCIA結合非甾體抗炎藥及“雞尾酒”療法等聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式來控制TKA術后疼痛[8]，可降低單一藥物的劑量及減少不良反應[9]。研究[10]認為，超前鎮(zhèn)痛可起到手術前防止中樞或外周神經敏感化，減少或消除手術中和手術后疼痛的效果。

帕瑞昔布針作為COX-2抑制劑，抑制炎性反應效果確切，止痛效果明顯；切口周圍注射“雞尾酒”的原理是消除手術切口周圍對疼痛的刺激和傳遞，達到消除疼痛的目的。PCIA經靜脈給藥，起作用快，自控性強，在上述藥物的基礎上PCIA中的中樞性鎮(zhèn)痛藥物濃度可降低，從而減少阿片類藥物的副作用。本研究結果顯示，多模式鎮(zhèn)痛組患者術后各時段的VAS評分、48 h膝關節(jié)活動度、下地情況及并發(fā)癥發(fā)生情況均較對照組有著明顯優(yōu)勢。

參考文獻

[1]李雪峰, 宋雄英, 劉春陽, 等. 老年膝關節(jié)原發(fā)性骨關節(jié)炎發(fā)病率與體重指數(shù)的相關性研究[J]. 中國當代醫(yī)藥, 2011, 18(18): 209-210.

[2]李軍, 王健, 史占軍. 全髖關節(jié)置換圍術期多模式鎮(zhèn)痛[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(3): 238-241.

[3]吳小峰, 唐智柳, 田紀偉. 發(fā)達國家對關節(jié)置換技術之管理-兼談對我國關節(jié)置換術管理的借鑒[J]. 中國矯形外科雜志, 2007, 5(6): 461-468.

[4]任錕, 孫永強. 全膝關節(jié)置換圍手術期鎮(zhèn)痛方法的研究進展[J]. 中醫(yī)正骨雜志, 2013, 25(1): 38-42.

[5]史妙, 王寧, 王錦琰, 等. 疼痛的心理學相關研究進展[J]. 中華護理雜志, 2009, 44(6): 574-576.

[6]李日長. 多模式鎮(zhèn)痛在舒適化治療的臨床應用比較[J]. 中外健康文摘, 2012, 9(10): 183-185.

[7]Wong C h, Lin L C, Lee h h, et al. The analgesic effect of thermal therapyafter total knee arthroplasty[J]. J Altern Complement Med, 2012, 18(2): 175-179.

[8]龍成, 孫俊英, 劉躍洪. 全膝關節(jié)置換術圍手術期多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 中華關節(jié)外科雜志: 電子版, 2009, 3(6): 718-723.

[9]Moiniche s, Kehlet H, Dahi J B. A qualitive and quantitative systematic review of analgesia for ppostoperative pain relief: the role of timing of analgesia[J]. Anesthesiology, 2002, 96(3): 725-741.

[10]莊心良. 現(xiàn)代麻醉學[M]. 第3 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 2539-2563.

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-173-02

DOI:10.7619/jcmp.201608061

收稿日期:2015-12-04