王晶+樊桂蓮+王玉芹+李瑞

摘要：目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）理念優(yōu)化人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理方案的應(yīng)用效果。方法 2014年5月～2016年10月進行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的60例患者，隨機分為對照組和觀察組。對照組進行圍術(shù)期常規(guī)護理，觀察組應(yīng)用FTS理念優(yōu)化圍術(shù)期護理方案。比較兩組患者術(shù)前術(shù)后NRS評分、膝關(guān)節(jié)HSS評分、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、患者滿意度等。結(jié)果 兩組患者手術(shù)前后NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)HSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 快速康復(fù)外科理念優(yōu)化人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理方案，能夠有效地降低患者疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，更好地促進患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科理念；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍術(shù)期護理

快速康復(fù)外科理念（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是指運用循證醫(yī)學(xué)證實的各種有效手段對圍術(shù)期的患者進行處理，以減少手術(shù)相關(guān)生理和心理應(yīng)激，預(yù)防器官功能障礙并加快患者術(shù)后康復(fù)的速度[1]。目前FTS理念在外科中的應(yīng)用多集中于結(jié)直腸等外科?？?，2014年5月起，我院骨科將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期，并以同期開展的常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護理作為對照組進行研究，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院骨科2014年5月～2016年10月進行人工全膝關(guān)節(jié)置換的60例患者，男21例，女39例；年齡60～84歲，平均年齡72.1歲；身體質(zhì)量52～84 kg；左膝關(guān)節(jié)29例，右膝關(guān)節(jié)31例；所有患者均為首次及單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，手術(shù)均由同一組醫(yī)務(wù)人員完成?；颊吲懦龢藴剩簩M用麻醉藥物過敏、先天性神經(jīng)肌肉疾病、過度肥胖（BMI>35）、電解質(zhì)異常、嚴重糖尿病心臟病、肝腎功能衰竭、關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。60例患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者在年齡、性別、病情、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法及麻醉方式 60例患者均在全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3護理方法 兩組患者圍術(shù)期護理方法的不同主要表現(xiàn)在術(shù)前健康教育、術(shù)前禁食、術(shù)前腸道準備、術(shù)中保溫、術(shù)中輸液量控制、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后進食、尿管拔除時間、并發(fā)癥的觀察及護理等方面[2]。對照組采用傳統(tǒng)的骨科護理方法。觀察組則以快速康復(fù)外科理念優(yōu)化全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍術(shù)期護理方案，具體護理方法如下。

1.3.1心理護理及健康教育 心理護理及健康教育應(yīng)貫穿膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的各個階段，從患者入院開始即由FTS組專門醫(yī)師、護士負責(zé)，時刻保持良好溝通；針對患者年齡的特點，安排整潔、安靜、溫馨的住院環(huán)境；手術(shù)對于患者是一個很大的創(chuàng)傷，尤其是對老年人更是一個劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，老人既希望盡快手術(shù)以便生活自理不給子女、家庭增加負擔(dān)，又害怕手術(shù)麻醉出現(xiàn)意外，難免會有焦慮、恐懼的心理。FTS組所有成員協(xié)同工作，向患者介紹疾病知識、手術(shù)方法、各階段促進康復(fù)的措施，著重講解FTS的意義、方法、注意事項，使患者保持良好的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，加速疾病的康復(fù)進程。

1.3.2術(shù)前胃腸道準備 長時間禁食的不利因素和手術(shù)創(chuàng)傷會協(xié)同增加機體的消耗，不利于組織修復(fù)和切口愈合[3]。FTS理念強調(diào)縮短患者術(shù)前禁食水時間，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h可以飲用少量碳水化合物以減少手術(shù)后的胰島素抵抗現(xiàn)象，同時減少因禁食引起的液體缺失。

1.3.3術(shù)前其他準備 老人合并基礎(chǔ)疾病較多，身體的不適、環(huán)境的改變、對手術(shù)的恐懼等協(xié)同刺激會導(dǎo)致老人術(shù)前緊張、無法入睡、血壓血糖急劇升高等反應(yīng)，因此要在加強心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及相應(yīng)降糖降壓藥物等。

1.3.4優(yōu)化麻醉方法及術(shù)中護理 全麻時應(yīng)使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚以及短效的阿片類藥物如瑞芬太尼等。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致許多并發(fā)癥發(fā)生，如凝血機制障礙、藥物代謝速度降低、機體免疫力降低、傷口愈合時間延長、感染概率增加、術(shù)后蘇醒延遲、住院時間延長，還可引起嚴重的心肺疾病[4]。因此，患者進入手術(shù)間前應(yīng)將室溫調(diào)節(jié)至24℃～26℃，濕度50%～60%；注意患者保溫，手術(shù)床上墊棉床墊，術(shù)中使用保溫毯；體腔沖洗液加溫至37℃左右，同時檢測患者鼻咽部溫度，控制在36℃～37℃；術(shù)中輸入的液體恒溫箱加溫至37℃再使用；同時術(shù)中不做常規(guī)輸液，如術(shù)中輸血、輸入液量過多，可能導(dǎo)致圍術(shù)期體重增加等不良反應(yīng)，液體限制是患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)的關(guān)鍵[5]。

1.3.5鎮(zhèn)痛管理 運用FTS理念進行疼痛管理。患者入院后即進行疼痛理念宣教，由術(shù)前責(zé)任醫(yī)師、護士使用NRS數(shù)字疼痛評分方法評定患者疼痛程度，使用塞來昔布等藥物進行鎮(zhèn)痛或預(yù)防性疼痛干預(yù)。術(shù)后由責(zé)任醫(yī)師、護士、麻醉師根據(jù)NRS評分，并結(jié)合患者的癥狀體征，共同進行干預(yù)。本文60例患者術(shù)后均采用連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛或靜脈自控鎮(zhèn)痛，同時使用特耐、西樂葆等藥物進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

1.3.6術(shù)后進食 患者麻醉清醒后以溫水濕潤口唇，術(shù)后2 h患者無惡心等不適，予少量溫水試飲，飲水后要注意評估患者有無惡心、嘔吐等癥狀，如無不適術(shù)后4 h進米汁等流質(zhì)飲食，6 h后即進食高熱量、高維生素飲食，因老年胃腸的特殊性，要注意協(xié)助患者進食易消化及富含纖維素食物，防便秘。

1.3.7尿管護理 患者術(shù)后均保留尿管，如無泌尿系統(tǒng)疾病，術(shù)后第1 d即拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者自解小便。

1.3.8并發(fā)癥的觀察和護理 TKA手術(shù)患者常見的并發(fā)癥有切口感染、深靜脈血栓及膝關(guān)節(jié)強直等，針對以上并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者生命體征，注意切口有無紅、腫、熱、痛及滲液等情況，如發(fā)現(xiàn)切口處疼痛劇烈、體溫持續(xù)升高，應(yīng)警惕有切口感染的可能；遵醫(yī)囑低分子肝素抗凝治療、使用氣壓泵及盡早功能鍛煉等預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生和膝關(guān)節(jié)強直，TKA術(shù)后需要盡早進行功能鍛煉以減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連和功能恢復(fù)受限；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，按摩骨突受壓部位，防止墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生。

1.4觀察指標 觀察記錄手術(shù)前后NRS評分、膝關(guān)節(jié)HSS評分、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、患者滿意度等。

1.5評價標準 膝關(guān)節(jié)功能評分[6]：用膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者評分（KSS）表對術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行臨床評分（對關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、活動范圍和缺陷進行評價）和功能評分（對患者行走、上樓梯情況和功能方面的缺陷進行評價），兩部分評分的滿分均為100分（優(yōu)，85～100分；良，70～84分；可，60～69分；差，<60分）。

1.6數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 兩組患者手術(shù)前后不同時間NRS評分比較見表1，兩組患者手術(shù)前后HSS評分比較見表2。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、患者滿意度比較 見表3。

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者，它可以減輕膝關(guān)節(jié)損傷或退變所造成的疼痛，緩解膝關(guān)節(jié)功能障礙，改善患肢功能，提高生存質(zhì)量。而老年膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前常合并有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，心肺功能儲備明顯降低，患者對手術(shù)麻醉的承受力降低，對手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)耐受力差[7]，患者個人及家庭承受沉重的經(jīng)濟及精神壓力的同時，也給社會造成了沉重的負擔(dān)。因此，對于老年人工全膝關(guān)節(jié)置換患者實施有效的護理方法具有十分重要的意義。

FTS是一個多學(xué)科協(xié)作的過程，需要醫(yī)師、護士、麻醉師、康復(fù)師等多方參與，護理更是其中重要的一個組成部分。本次研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)前后NRS疼痛評分同對照組患者相比較P>0.05，觀察組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間方面明顯低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組（P<0.05），兩組患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)臨床和功能評分比較P<0.05，說明實施FTS有利于患者的康復(fù)。

FTS理念認為，詳細充分的術(shù)前健康教育是快速康復(fù)過程中很重要的因素。術(shù)前有手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、?？谱o士根據(jù)不同患者的生理、心理、改變制定一套符合患者的個性化健康教育方法。通過文字、視頻、真實案例等讓患者及家屬掌握快速康復(fù)的配合方法，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)。

FTS理念主張減少術(shù)前禁食水時間、鼓勵術(shù)后早期進食。手術(shù)前禁食禁飲是一個實施了一個世紀的常規(guī)，術(shù)前2 h禁食與傳統(tǒng)禁食相比，無不良反應(yīng)，相反惡心、嘔吐的發(fā)生率較低。老年患者長時間禁食禁飲會導(dǎo)致煩躁、頭痛、脫水、血容量減少及低血糖等不適，在患者手術(shù)清醒后即用溫開水擦拭口唇，完全清醒后可飲少量溫開水，可以有效減少患者上述不適的發(fā)生。

FTS理念認為術(shù)后應(yīng)減少留置導(dǎo)管時間。創(chuàng)腔引流管常規(guī)術(shù)后48 h拔除?；颊吣蚬苄g(shù)后次晨均拔除（合并泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變者除外），研究中除1例患者不能順利排尿需再次導(dǎo)尿外，其余患者均順利排尿。

FTS理念鼓勵患者早期下床活動。患者臥床時間過長將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損壞肺功能，加重靜脈淤滯及深靜脈血栓生成。術(shù)前針對患者制定了個性化康復(fù)計劃，在有效地鎮(zhèn)痛下，每日由康復(fù)師及責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，有效地避免了DVT、肺栓塞、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，快速康復(fù)理念在人工全膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)治療護理中體現(xiàn)了全面、人性化、個性化的優(yōu)點。它降低了手術(shù)的各種并發(fā)癥，促進關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，減少住院費用及住院時間，是效果確切的護理理念，值得在臨床中推廣使用。

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編輯/楊倩