徐莉莉+林麗娜

[摘要] 目的 探討TKA術(shù)中氣囊止血帶不同應(yīng)用時(shí)機(jī)對出血量的影響，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年6月接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者87例的臨床資料，根據(jù)術(shù)中止血帶應(yīng)用時(shí)機(jī)的不同分為Ⅰ組，Ⅱ組和Ⅲ組。Ⅰ組氣囊止血帶在術(shù)前使用，在關(guān)閉切口前釋放，然后止血、關(guān)閉切口、加壓包扎；Ⅱ組在術(shù)前使用，在術(shù)畢加壓包扎后釋放；Ⅲ組在完成截骨后使用，至加壓包扎后釋放。比較三組術(shù)中出血量、總失血量、止血帶應(yīng)用時(shí)間，術(shù)后患者深靜脈血栓以及肌間血栓形成的發(fā)生率，比較術(shù)后切口愈合情況，術(shù)后患者氣囊止血帶部位皮膚損傷情況。 結(jié)果 Ⅱ組術(shù)中出血量最少，Ⅲ組術(shù)后出血量和隱性出血量以及總失血量均最低，三組間比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Ⅰ組和Ⅱ組平均止血帶使用時(shí)間均顯著長于Ⅲ組（P<0.01）。三組術(shù)后皮膚損傷情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。三組深靜脈血栓形成率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅲ組肌間血栓形成率最低，其次為Ⅰ組，Ⅱ組最高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Ⅰ組和Ⅱ組刀口紅腫時(shí)間均顯著長于Ⅲ組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 TKA手術(shù)中，在截骨完成后使用氣囊加壓止血帶，在術(shù)后加壓包扎后釋放止血帶，能夠顯著減少總失血量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氣囊止血帶；深靜脈血栓；皮膚并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）31-0001-04

Effect on bleeding and skin complications of different timing of the application of tourniquet in TKA

XU Lili1 LIN Li'na2

1.Operating Room， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China；2.Anesthesiology Department， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To discuss effect on bleeding and skin complications of different timing of the application of tourniquet in TKA， in order to provide base for clinical application. Methods Clinical data of 87 cases with TKA from Jan 2012 to Jun 2015 were respectively analyzed. All case were divided into group Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ according to different timing of the application of tourniquet. In group Ⅰ， tourniquet was used before operation， and was dismiss before closeing incision， then for hemostasis， wound closure and bandaged. In group Ⅱ， tourniquet was used before operation， and was dismiss after bandaged. In group Ⅲ， tourniquet was used after completion of the osteotomy， and was dismiss after bandaged. Blood loss in operation， the total blood loss， tourniquet time， DVT， myenteric thrombosis， wound healing and skin complications of three groups were compared. Results Compared in three groups， blood loss in operation of group Ⅱ was lest， and postoperative bleeding， recessive bleeding and total bleeding of group Ⅲ were lest， which showed significant difference in three groups（P<0.01）. Tourniquet time of group Ⅰand group Ⅱ was longer than group Ⅲ（P<0.01）. Skin complications of three groups showed significant difference（P<0.01）. DVT rate of three groups showed no significant difference（P>0.05）. Myenteric thrombosis rate of group Ⅲ was lowest， followed by groupⅠ， and groupⅡ was highest（P<0.01）. Edge swelling time of group Ⅰand group Ⅱ was longer than group Ⅲ（P<0.01）. Conclusion In TKA， to use tourniquet after completion of the osteotomy， and dismiss after bandaged， can reduce total blood loss and complications after operation， and which is conducive to patient recovery.

[Key words] TKA； Tourniquet； DVT； Skin complications

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性膝關(guān)節(jié)病的有效方法，而術(shù)中采用氣囊止血帶止血已經(jīng)成為常規(guī)的止血方法。其優(yōu)點(diǎn)是能夠保證手術(shù)野的清晰，為骨-骨水泥提供更好的界面。但是，其也存在較多的缺點(diǎn)。例如長時(shí)間使用可導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、術(shù)后肢體腫脹、創(chuàng)口延遲愈合、皮膚損傷，甚至下肢術(shù)后靜脈血栓形成等[1-3]。如何在保證其優(yōu)勢的同時(shí)，盡量減少其帶來的醫(yī)源性損傷，為手術(shù)護(hù)理工作中的關(guān)注點(diǎn)之一。本研究回歸性分析87例患者的臨床資料，根據(jù)應(yīng)用時(shí)機(jī)不同分為三組，比較不同應(yīng)用時(shí)機(jī)對出血量、皮膚損傷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年6月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者87例的臨床資料，所有患者臨床資料完整，均為單側(cè)置換，初次手術(shù)，術(shù)中均使用氣囊止血帶，排除術(shù)前有靜脈血栓的患者、凝血功能障礙的患者以及貧血的患者。其中男41例，女46例，年齡50～79歲，平均（63.8±7.4）歲。根據(jù)患者使用氣囊止血帶的時(shí)機(jī)不同分為三組：Ⅰ組27例，男13例，女14例，平均（64.1±7.2）歲。Ⅱ組26例，男11例，女15例，平均年齡（64.0±6.9）歲。Ⅲ組34例，男17例，女17例，平均（68.2±7.0）歲。三組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 術(shù)中氣囊止血帶使用時(shí)機(jī)及護(hù)理

患者完善術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證，硬膜外麻醉或者全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)由同一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師主刀。術(shù)前訪視，向患者講解術(shù)中要使用氣囊止血帶，并且使用的目的和重要性，并講解使用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的不適，取得患者的配合。確定患者無氣囊止血帶使用的禁忌證。術(shù)前檢查綁扎部位皮膚情況，使患者做好該部位的清潔和保護(hù)。根據(jù)患者情況選擇合適的氣囊止血帶，使用前檢查止血帶袖帶以及氣囊是否正常，壓力表、時(shí)間表數(shù)值是否準(zhǔn)確，檢查患者加壓止血部位皮膚情況是否完好。先將墊充物纏繞于大腿近端，纏繞時(shí)注意平整，再在大腿中上部位綁扎袖帶，注意松緊度。使用時(shí)，抬高患肢，用橡膠驅(qū)血帶完全驅(qū)血，充氣加壓，記錄止血帶使用時(shí)間。Ⅰ組在術(shù)前就使用止血帶，在關(guān)節(jié)置換后，釋放止血帶，然后止血、關(guān)閉切口，加壓包扎；Ⅱ組在術(shù)前使用，關(guān)節(jié)置換完成后，關(guān)閉切口，加壓包扎，釋放止血帶；Ⅲ組術(shù)前不使用，在截骨完成后使用，至手術(shù)結(jié)束，加壓包扎后釋放。術(shù)中使用氣囊止血帶過程中，注意巡視，觀察壓力表變化，及時(shí)調(diào)整止血帶內(nèi)壓，密切觀察患者病情，觀察患者對疼痛刺激的反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)肢體疼痛劇烈、煩躁、出冷汗、不安、血壓下降等情況時(shí)，及時(shí)通知麻醉醫(yī)生。釋放止血帶時(shí)，可適當(dāng)抬高患肢，使氣囊壓力逐漸降到0，避免快速放棄，預(yù)防血壓下降而導(dǎo)致的止血帶解除性休克。術(shù)中注意觀察患肢的皮膚、色溫等。

1.3 評價(jià)方法

計(jì)算失血總量、隱性失血量、實(shí)際失血量、輸血情況、止血帶使用時(shí)間，術(shù)后1周行彩超檢查患肢深靜脈血栓以及肌間靜脈發(fā)生率。記錄患肢并發(fā)癥及住院天數(shù)。術(shù)后觀察止血帶加壓部位皮膚，觀察皮膚損傷情況，根據(jù)局部皮膚有無紅腫、紅腫范圍，有無水泡，水泡大小數(shù)量，有無硬結(jié)，硬結(jié)直徑，有無破損等評價(jià)皮膚受損情況[4]：優(yōu)為局部皮膚輕微壓痕，無紅腫和水皰；良為局部皮膚壓痕明顯，輕微紅腫，少量水皰，水皰?。徊顬槠つw局部大量水皰，部分有潰爛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較采用組間t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者失血量比較

Ⅱ組術(shù)中出血量最少，Ⅲ組術(shù)后出血量和隱性出血量以及總失血量均最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Ⅰ組術(shù)中出血量顯著多于Ⅱ組；Ⅰ組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、隱性失血量、總失血量顯著多于Ⅲ組；Ⅱ組術(shù)中出血量顯著低于Ⅲ組，但是術(shù)后出血量、隱性失血量、總失血量均顯著多于Ⅲ組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 三組患者手術(shù)時(shí)間及止血帶使用時(shí)間比較

三組患者平均手術(shù)時(shí)間無顯著差異（P>0.05）。Ⅰ組和Ⅱ組平均止血帶使用時(shí)間均顯著長于Ⅲ組（P<0.01）。見表2。

2.3 三組患者術(shù)后皮膚損傷情況比較

三組患者術(shù)后皮膚損傷情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），Ⅲ組皮膚優(yōu)的比例顯著高于Ⅰ組和Ⅱ組。見表3。

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

三組深靜脈血栓形成率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅲ組肌間血栓形成率最低，其次為Ⅰ組，Ⅱ組最高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Ⅰ組和Ⅱ組刀口紅腫時(shí)間均顯著長于Ⅲ組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

3 討論

止血帶在臨床上的應(yīng)用有較久的歷史，最早應(yīng)用在截肢手術(shù)中，上方或者下方緊纏繃帶。在止血帶使用的最初，其就伴隨著爭議。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氣囊止血帶計(jì)數(shù)也有將近百年的歷史。止血帶的使用能夠減少術(shù)中出血的同時(shí)，能夠保證手術(shù)野的清晰?；贾腥?、或有腫瘤細(xì)胞侵犯的患肢適當(dāng)使用，在使用時(shí)應(yīng)注意不應(yīng)該驅(qū)血，動(dòng)脈血栓、血管閉塞性脈管炎、斷指再植的患肢應(yīng)禁止使用止血帶。一些特殊的骨折一般不建議使用止血帶，踝部骨折在使用止血帶后影響骨折愈合后踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，因此不建議使用止血帶，而止血帶在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用也存在爭議。

在使用止血帶前，應(yīng)先檢查止血帶氣囊、袖帶是否正常，壓力表、時(shí)間表顯示的數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，檢查使用止血帶部位皮膚狀況。在綁扎袖帶前，應(yīng)襯墊柔軟的棉紗，減少對局部皮膚的損傷情況[5，6]。通常綁扎袖帶的位置應(yīng)帶在手術(shù)區(qū)上10～15 cm處，主要基于無菌操作的考慮。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中一般將止血帶綁扎在大腿的中1/3，避免損傷神經(jīng)，并且這個(gè)部位的肌肉組織不厚，不會(huì)影響到止血效果[7-10]。目前關(guān)于止血帶所用的壓力和時(shí)間并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前一般壓力以及使用時(shí)間根據(jù)肢體情況、年齡、血壓、肢體循環(huán)等指標(biāo)個(gè)體化。

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，使用止血帶，延長期使用時(shí)間，可導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)損傷。在止血帶使用過程中，受壓的神經(jīng)是否受到損傷與個(gè)體的耐受力不同有關(guān)。長時(shí)間使用止血帶，可導(dǎo)致局部肌肉組織缺血水腫，導(dǎo)致神經(jīng)進(jìn)一步受到壓迫，神經(jīng)局部缺血缺氧，代謝紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)損傷[11，12]。為了預(yù)防使用止血帶后導(dǎo)致神經(jīng)受壓損傷，目前主要通過控制止血帶使用時(shí)間來預(yù)防，達(dá)到使用時(shí)限時(shí)，應(yīng)暫時(shí)放氣10～15 min，然后再充氣使用。有學(xué)者也認(rèn)為，短暫放氣只能輕微降低減輕神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，止血帶的使用可導(dǎo)致骨筋膜室綜合佂的發(fā)生，因此在使用止血帶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制壓力限制和時(shí)間限制，任何術(shù)前和術(shù)后出現(xiàn)的肌肉僵硬腫脹都不能忽視。

全關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶可大致局部皮膚損傷，而損傷程度與使用的時(shí)間有關(guān)。另外，綁扎袖帶時(shí)不夠平整，綁扎不牢固，袖帶在充氣后發(fā)生偏移，均會(huì)導(dǎo)致皮膚壓傷[13]。在本次研究中，袖帶綁扎嚴(yán)格按照規(guī)定的方法綁扎。最后對三組患者術(shù)后皮膚損傷情況比較，結(jié)果顯示，Ⅲ組的皮膚損傷最輕，Ⅰ組和Ⅱ組的損傷程度相當(dāng)，這主要是因?yàn)棰蠼M患者術(shù)中使用氣囊止血帶的時(shí)間最短，而Ⅰ組和Ⅱ組時(shí)間相當(dāng)，Ⅱ組部分患者使用時(shí)間超過90 min，中間經(jīng)過休息10 min后再次充氣使用，總時(shí)間為兩次使用之和。有研究顯示，術(shù)中使用止血帶對刀口的感染發(fā)生率也有一定的影響。有學(xué)者研究顯示，術(shù)中是否使用止血帶，術(shù)后刀口均會(huì)出現(xiàn)缺氧情況，但是使用止血帶的患者術(shù)后刀口缺氧現(xiàn)象更為嚴(yán)重，這也是導(dǎo)致術(shù)后更容易發(fā)生感染的原因之一。在本研究中，Ⅲ組患者術(shù)后刀口紅腫的時(shí)間最短，而Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后刀口紅腫的時(shí)間相當(dāng)，可能與Ⅲ組患者術(shù)中氣囊止血帶的使用時(shí)間最短有關(guān)。

本研究中Ⅲ組患者無深靜脈形成病例，Ⅰ組和Ⅱ組患者分別有1例和3例患者發(fā)生深靜脈血栓形成，但是三組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異不顯著。關(guān)于止血帶的使用是否增加了下肢深靜脈血栓形成的幾率以及肺栓塞的發(fā)生率目前在學(xué)界存在爭議。有的學(xué)者認(rèn)為術(shù)中使用止血帶并不會(huì)增加深靜脈血栓的形成，但是目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為術(shù)中使用止血帶可增加深靜脈血栓形成的幾率[14，15]。本次研究中三組間無顯著差異，考慮可能與納入研究的樣本數(shù)過少有關(guān)，希望在今后的研究中能夠增加樣本量，進(jìn)一步探討在TKA手術(shù)中氣囊止血帶使用的時(shí)機(jī)對下肢深靜脈血栓形成的影響。雖然三組深靜脈血栓形成的發(fā)生率比較沒有明顯差異，但是Ⅱ組患者肌間靜脈血栓形成的發(fā)生率最高，說明在TKA手術(shù)中整個(gè)過程都使用氣囊止血帶能夠增加肌間靜脈血栓形成的發(fā)生率。

止血帶的使用主要是為了減少患者的失血量。本研究中Ⅱ組患者術(shù)中的出血量最低，其次為Ⅲ組患者，Ⅰ組患者術(shù)中出血量最高。Ⅱ組患者從術(shù)前開始使用止血帶，直至縫合切口，加壓包扎后釋放止血帶，在整個(gè)手術(shù)過程中都使用止血帶，因此術(shù)中出血量最低。而Ⅲ組患者在截骨后開始使用止血帶，在加壓包扎后釋放止血帶，Ⅰ組患者在手術(shù)開始前使用止血帶，直至關(guān)節(jié)置換后釋放止血帶，然后止血，關(guān)閉切口，加壓包扎。這提示，在截骨完成前的出血量要少于關(guān)節(jié)置換后釋放止血帶的出血量。Ⅲ組患者術(shù)后出血量、隱性出血量以及總出血量均最低。Ⅰ組和Ⅱ組總的失血量相當(dāng)。止血帶的使用導(dǎo)致缺血再灌注損傷，激活纖維容積系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血機(jī)制發(fā)生變化，從而導(dǎo)致術(shù)后大量失血，另外術(shù)后截骨面骨窗滲血，這些是導(dǎo)致隱形失血的主要原因。另外，研究顯示，術(shù)后紅細(xì)胞因手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、麻醉等因素而導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，存活能力下降，這也是導(dǎo)致術(shù)后隱性失血的原因之一[16-18]。并且術(shù)后紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致貧血，容易導(dǎo)致傷口感染，愈合慢等風(fēng)險(xiǎn)[19，20]。本研究結(jié)果顯示，Ⅲ組患者術(shù)中使用止血帶時(shí)間最短，而術(shù)后的隱性失血量最少，總失血量最少，說明從截骨后開始使用止血帶后，直至加壓包扎后釋放，能夠減少患者術(shù)后失血量及隱性失血量，從而減少總的失血量。

綜上所述，TKA手術(shù)中，在截骨完成后使用氣囊加壓止血帶，在術(shù)后加壓包扎后釋放止血帶，能夠顯著減少總失血量，并且患者總的使用氣囊加壓止血帶的時(shí)間最短，減少了皮膚損傷的情況、術(shù)后肌間靜脈血栓形成的幾率，以及縮短術(shù)后切口缺血而導(dǎo)致紅腫時(shí)間，有利于患者的恢復(fù)。

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（收稿日期：2015-07-13）