王海霞

【摘要】 目的 探討全膝關節(jié)置換（TKA）術后早期下肢不同體位對患肢失血、術后功能恢復的影響。方法 94例初次TKA的患者， 隨機分為兩組。術后患者平臥位， 伸直對照組（50例）患者下肢平放床上， 膝關節(jié)伸直位；屈曲試驗組（44例）下肢抬高置于下肢軟墊上， 髖關節(jié)屈曲45°， 膝關節(jié)屈曲45°。比較兩組術后切口引流量、肢體周徑變化、膝關節(jié)活動度。結果 屈曲試驗組術后切口引流量、肢體周徑變化顯著小于伸直對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。屈曲試驗組術后活動度與伸直對照組比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 患者術后下肢髖關節(jié)屈曲45°、膝關節(jié)屈曲45°體位能明顯減少切口引流量， 減輕患肢腫脹， 且有利于患者術后功能鍛煉。

【關鍵詞】 全膝關節(jié)置換術；體位；引流量；肢體腫脹；活動度

1 資料與方法

1. 1 一般資料 研究對象為2014年6月～2015年6月于本科行初次TKA的患者。研究期間符合納入標準的病例94例， 按隨機數(shù)字表法隨機分為屈曲試驗組（44例）和伸直對照組（50例）。

1. 2 圍手術期處理方法 所有手術均由同一高年資主任醫(yī)師主刀， 全身麻醉下， 采取相對統(tǒng)一手術步驟， 置換同一品牌全膝關節(jié)假體[1]。所有TKA患者術中采用氣囊患肢壓迫止血， 手術切口為膝關節(jié)前側正中切口， 髕旁內側入路， 使用脈沖沖洗槍沖洗松質骨面， “雞尾酒”（羅哌卡因、氨甲環(huán)酸、曲安奈德、副腎上腺素混合稀釋）關節(jié)滑膜和關節(jié)囊注射， 選擇骨水泥依次安裝固定脛骨假體和股骨假體， 修整髕骨， 縫合關節(jié)囊， 逐層關閉切口后松止血帶， 放置一根引流管， 非負壓引流袋引流。術后患者自足部彈力繃帶加壓包扎至膝上10 cm， 術后第3天拆除。術后引流管夾閉4 h， 于術后24 h內拔除， 常規(guī)使用低分子肝素預防靜脈血栓形成， 常規(guī)使用氟比洛芬酯注射液或口服藥物止痛。術后功能鍛煉自術后第1天開始， 活動踝關節(jié)鍛煉下肢肌肉收縮， 膝關節(jié)被動按壓鍛煉伸直， 膝關節(jié)主動或被動屈曲練習關節(jié)活動度， 早、中、晚、睡前各鍛煉1次。伸直對照組術后患者平臥位， 下肢平放床上， 膝關節(jié)伸直位；屈曲試驗組術后患者平臥位， 下肢抬高置于下肢軟墊上， 髖關節(jié)屈曲45°， 膝關節(jié)屈曲45°。

1. 3 觀察指標 觀察患者術后24 h切口引流量， 術前及術后1、2、3 d患肢膝上10 cm大腿周徑， 術后第7天患肢伸膝角度、最大屈膝角度。肢體周徑變化=（術后1、2、3 d周徑之和）/3-術前周徑[2]。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

屈曲試驗組術后切口引流量、肢體周徑變化顯著小于伸直對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。屈曲試驗組術后活動度與伸直對照組比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

多種原因影響TKA術后失血量及術后功能鍛煉。本科室進行TKA術中采取多種措施減少術后失血。術中采取氣囊患肢壓迫止血， 雖然部分文獻指出術中采用止血帶有不能減少甚至可能增加術后失血量的可能[3]， 但是術中氣囊壓迫止血可明顯減少術中失血量， 獲得良好手術野， 明顯減少手術時間， 利于手術順利進行。術中采取“雞尾酒”關節(jié)滑膜及關節(jié)囊注射， 羅哌卡因減輕術后疼痛， 曲安奈德減輕術后炎癥， 氨甲環(huán)酸及副腎上腺素減少術后失血。一項分析表明術中關節(jié)內氨甲環(huán)酸注射能明顯減輕TKA術后總體失血量， 降低術后輸血幾率[4]。術后夾閉引流管4 h， 術后24 h內拔除引流管。引流管至少夾閉4 h， 可顯著減少術后關節(jié)囊內失血量。與術后引流24 h比較， 術后引流48 h無明顯優(yōu)點， 反而可能增加感染的風險[5]。

本實驗中下肢屈曲體位， 髖關節(jié)屈曲45°， 膝關節(jié)屈曲45°， 可顯著減少術后切口引流量和術后患者腫脹， 與下肢伸直體位比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。膝關節(jié)屈曲位， 腘窩后方容積減小， 膝關節(jié)周圍血管和軟組織張力降低， 有利于止血[6]。

本實驗中兩組患者均達到術后伸直0°。術后第7天屈曲試驗組膝關節(jié)最大屈膝角度較伸直對照組表現(xiàn)好， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后失血量少和腫脹減輕可能有助于膝關節(jié)功能鍛煉， 但對患者術后膝關節(jié)功能的恢復無決定性意義。術前屈曲功能狀態(tài)可能是影響患者術后最終屈曲角度最重要的原因[7]， 同時， 良好止痛條件下充分的膝關節(jié)功能鍛煉可能對膝關節(jié)功能恢復更重要[8]。

綜上所述， TKA術后早期下肢體位對患者術后康復有著重要的影響， 患者術后休息時下肢髖關節(jié)屈曲45°、膝關節(jié)屈曲45°體位能明顯減少切口引流量， 減輕患肢腫脹， 有利于患者術后功能鍛煉， 對TKA術后患肢康復有重要促進作用。

參考文獻

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[3]周衛(wèi)， 劉東海， 馬國濤， 等.全膝關節(jié)置換過程中應用氣囊止血帶與高凝狀態(tài)的關系.中國組織工程研究與臨床康復， 2011， 15（9）：1541-1544.

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[收稿日期：2016-01-12]