韓毅++阿不都瓦力·阿不都卡迪爾

摘要：目的 研究我院2014年1月～2015年1月60例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分HSS，疼痛VAS指數(shù)、術(shù)前術(shù)后骨密度變化之間的關(guān)系。方法 選取確診并納入全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的骨質(zhì)疏松癥患者 根據(jù)全身雙能量骨密度儀檢測(cè)確診骨量低于-2.5，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者60例。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及手術(shù)指征實(shí)施手術(shù)治療，行手術(shù)前將依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估康復(fù)系統(tǒng)給予術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估，并給與抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后定期給予評(píng)估及物理治療。術(shù)后根據(jù)隨訪結(jié)果，疼痛VAS進(jìn)行分析。結(jié)果 TKA術(shù)后不同康復(fù)階段統(tǒng)計(jì)描述可見治療組HSS評(píng)分，骨密度檢查，VAS 指數(shù)明顯優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）術(shù)前VAS總評(píng)分（6.50±0.31），術(shù)后經(jīng)治療后3個(gè)月總評(píng)分（2.50±0.17）。術(shù)前是否經(jīng)過抗骨質(zhì)疏松治療患者的骨密度檢查、VAS評(píng)分都有顯著差異。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療伴有骨質(zhì)疏松癥的膝骨關(guān)節(jié)病的有效治療方法，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者需行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療可有效提高手術(shù)效果，減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨質(zhì)疏松癥；骨密度

骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）與骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）兩者雖各自存在不同的病因和病理變化，但臨床上這兩種疾病往往同時(shí)發(fā)生[1]。我國目前已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，人口老齡化帶來的后果便是骨質(zhì)疏松癥患者的顯著增加。隨著目前人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高，膝關(guān)節(jié)置換的患者也與日俱增，那么骨質(zhì)疏松患者行關(guān)節(jié)置換前后治療方式也有所不同。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年1月收治并確診為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的 60例患者。其中男性 15例，女性45例，平均年齡（70±6.4）歲。根據(jù)患者術(shù)前1個(gè)月是否接受抗骨質(zhì)疏松的治療，分為兩組，A組術(shù)前接受過抗骨質(zhì)疏松治療，共20例，B組術(shù)前未接受過抗骨質(zhì)疏松的正規(guī)治療40例。

1.2方法

1.2.1診斷納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 均依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和WHO推薦的BMD檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)制定。①診斷納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)及WHO推薦的BMD測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：？訩BMD檢查結(jié)果為-2.5，？訪膝關(guān)節(jié)疼痛多年出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙；②排除標(biāo)準(zhǔn)：？訩嚴(yán)重的心血管、呼吸、內(nèi)分泌并發(fā)癥，？訪雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，需同時(shí)行手術(shù)，？訫長(zhǎng)期臥床患者、和伴有精神或神經(jīng)系統(tǒng)病變不能遵醫(yī)囑患者。

1.2.2臨床評(píng)估 ①采用全身雙能X線骨密度儀對(duì)骨密度進(jìn)行檢測(cè)。依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定系統(tǒng)給予定期評(píng)估治療。②采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)定患者疼痛程度。③骨質(zhì)疏松治療情況，由骨密度檢查、血鈣檢查與抗骨質(zhì)疏松治療綜合評(píng)定。④分別攝X 線片并記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分。HSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：85～100 分；良：70～84分；中：60～69分；差：<60 分。

1.2.3手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻麻醉下進(jìn)行，采用膝前正中切口。切除前、后十字韌帶及關(guān)節(jié)周圍骨贅，常松解攣縮的韌帶及軟組織，達(dá)到兩側(cè)軟組織張力平衡。膝內(nèi)翻畸形可松解脛骨內(nèi)側(cè)及膝后內(nèi)側(cè)軟組織。膝外翻畸形依次松解髂脛束、外側(cè)副韌帶、胭肌腱及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。于髁間窩上方鉆孔，插入髓內(nèi)定向桿，連接切模，切 除股骨髁遠(yuǎn)端，放置髁假體試模。準(zhǔn)備抗菌素骨水泥，依次安裝股骨髁模具、脛骨平臺(tái)模具及 平臺(tái)墊模具。清理殘余骨水泥，伸膝加壓直至骨水泥骨化，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，高壓沖洗關(guān)節(jié)腔，骨殘端用骨 蠟封閉，放置引流管，接負(fù)壓引流，屈膝 90°依次縫合膝關(guān)節(jié)囊，皮膚及皮下傷口，加壓包扎，彈力繃帶固定。其中有5例患者脛骨外側(cè)骨缺損，我們采用將截骨取下的股骨髁內(nèi)松質(zhì)骨帶有少量的皮質(zhì)骨墊與患處并骨水泥固定。分別有有2例患者脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重并有骨缺損嚴(yán)重，2例股骨外側(cè)髁大塊缺損（骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，手術(shù)過程中外髁被外力破壞，松質(zhì)骨碎散無法復(fù)原），我們用等大的深凍同種異體骨補(bǔ)充并用長(zhǎng)皮質(zhì)釘內(nèi)固定后，再行假體安放。。

1.4圍手術(shù)期治療及康復(fù) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝血藥物利閥沙班（拜瑞妥）治療35 d，并繼續(xù)給予唑來膦酸加和/或骨化三醇、鈣爾奇抗骨質(zhì)疏松治療 2～3個(gè)月。術(shù)后第1 d服用依托考昔60 mg，必要時(shí)120 mg，1次/d，連續(xù)服用7 d。術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后即開始患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大限度的跖屈和背伸鍛煉，術(shù)后第1 d行股四頭肌鍛煉，直腿抬高，并根據(jù)引流液減少情況拔出引流管。拔除引流之行漸進(jìn)性CPM和下肢氣壓泵。術(shù)后第2 d膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲45°～60°，第3 d被動(dòng)屈曲 90°并在助行器幫助下，下地活動(dòng)。術(shù)后第7 d若無嚴(yán)重并發(fā)癥，患者自行蹲起訓(xùn)練，并在助行器幫助下下地活動(dòng)，至少步行3次/d，≥30 min/次。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式統(tǒng)計(jì)處理， 應(yīng)用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用方差分析， P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有切口均一期愈合，無并發(fā)癥。本組所有病例均獲得完整影像學(xué)資料及臨床隨訪資料，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均20.5 個(gè)月?；颊咝g(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分詳見表，術(shù)前VAS總評(píng)分（6.50±0.31），術(shù)后經(jīng)治療后3個(gè)月總評(píng)分（2.50±0.17），P<0.00，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明治療前有疼痛有明顯緩解，抗骨質(zhì)疏松+鎮(zhèn)痛治療方案有效。此外通過比較有無骨質(zhì)疏松治療的兩個(gè)組我們可以看到治療前兩組之間有明顯差異，3個(gè)月后的評(píng)價(jià)顯示兩組之間疼痛無明顯差異，P<0.00表明經(jīng)過治療后兩組疼痛明顯下降，抗骨質(zhì)疏松治療有效，見表1。

本組無1例發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和髕骨骨折。術(shù)后復(fù)查骨密度，所有患者骨密度均較術(shù)前有明顯改善。表明經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療，患者全身骨質(zhì)量有所提高。同時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患者行走功能較手術(shù)前均有變化。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為特點(diǎn)，骨骼脆性增加和骨折危險(xiǎn)性增加為特征的一種全身性系統(tǒng)性的骨骼疾病，目前已逐漸成為全球關(guān)注的社會(huì)健康問 題[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)如今已成為成熟的手術(shù)技術(shù)，針對(duì)膝關(guān)節(jié)終末期病變提供緩解疼痛、重建關(guān)節(jié)功能的可能[3]。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)歷著疼痛，膝關(guān)節(jié)功能障礙，更乃至假體周圍骨質(zhì)疏松性骨折，假體松動(dòng)等次生問題，一定程度上對(duì)關(guān)節(jié)置換的效果造成負(fù)面影響[4]。因此深入研究伴有骨質(zhì)松癥的膝骨關(guān)節(jié)炎患者圍手術(shù)期的相關(guān)情況，及術(shù)后管理對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量，提高關(guān)節(jié)置換手術(shù)質(zhì)量有著長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

骨質(zhì)疏松癥患者全身骨量減少，骨脆性明顯增高，因此手術(shù)中出現(xiàn)微骨折風(fēng)險(xiǎn)極高，甚至可能導(dǎo)致擬安裝假體的部位嚴(yán)重骨折[5]。而關(guān)節(jié)置換早期，若不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，?huì)導(dǎo)致早期假體松動(dòng)，假體下沉，導(dǎo)致遠(yuǎn)期假體失效等嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。而骨組織的質(zhì)量下降，為假體固定帶來許多不必要的麻煩。此外若使用骨水泥的，在骨水泥周圍的骨質(zhì)中會(huì)聚集大量破骨細(xì)胞，造成更加嚴(yán)重的骨吸收，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)的可能性增加[6]。有報(bào)道指出骨質(zhì)疏松癥患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后因骨皮質(zhì)的疏松，不利于假體和骨組織的錨定，容易出現(xiàn)間隙引起微動(dòng)[5]。一項(xiàng)對(duì)股骨標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)[7]，無骨水泥固定時(shí)，骨質(zhì)疏松標(biāo)本比正常標(biāo)本在假體近端微動(dòng)增加43%，遠(yuǎn)端增加28%。有骨水泥固定時(shí)，骨質(zhì)疏松標(biāo)本比正常標(biāo)本近端產(chǎn)生微動(dòng)增24%，遠(yuǎn)端增加18%，上述兩者均有顯著性差異。證明無論是否行骨水泥固定，骨質(zhì)疏松標(biāo)本的微動(dòng)的發(fā)生率均較正常標(biāo)本高。因此，圍手術(shù)期治療骨質(zhì)疏松可避免骨脆性骨折，減少骨折發(fā)生，降低假體松動(dòng)失效。同時(shí)正規(guī)的康復(fù)治療方案為膝關(guān)節(jié)功能的改善有積極的作用，可提高骨質(zhì)疏松患者全膝置換的成功率。本組60例患者中，術(shù)前我們均完善骨密度檢查診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松， 60例患者術(shù)后隨訪無假體松動(dòng)，隨訪拍片中未發(fā)現(xiàn)假體位置改變，或假體周圍骨損傷。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，患者對(duì)手術(shù)滿意，但本實(shí)驗(yàn)仍有一定的局限性，本組實(shí)驗(yàn)例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，仍需要大樣本長(zhǎng)期隨訪的觀察。

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編輯/肖慧