徐瑩 周申康 王慧 江良縣 金科濤

[摘要] 目的 探討舒適護理在低位直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。 方法 將2012年1月～2014年1月期間在本院普外科行結(jié)腸造口手術(shù)的80例患者隨機分為對照組37例和觀察組43例，對照組按照傳統(tǒng)護理模式進行常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施舒適護理。從患者焦慮程度、并發(fā)癥發(fā)生率及對護理工作滿意度方面進行比較分析。 結(jié)果 觀察組的狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、并發(fā)癥的發(fā)生情況均低于對照組（P<0.05）。觀察組患者對護理工作滿意度高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對低位直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后患者實施舒適護理能明顯減輕患者的焦慮狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，提高患者對護理的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 舒適護理；低位直腸癌；結(jié)腸造口；療效評估

[中圖分類號] R473.6 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0142-04

The effection of comfortable nursing in patients with low rectal cancer after colostomy

XU Ying ZHOU Shenkang WANG Hui JIANG Liangxian JIN Ketao

Taizhou Hospital of Zhejiang Province of Taizhou Enze Medical Center（Group）， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of comfortable nursing in patients who with low rectal cancer after colostomy. Methods A total of 80 cases of patients with colon stoma surgery in our hospital from January 2012 to January 2014 were randomly divided into control group and observation group， 37 cases in the control group， 43 cases in observation group， while the observation group was based on routine nursing care. To analyze the degree of anxiety， the incidence of complications and the satisfaction of nursing work. Results The occurrence of the observation group patients for stating anxiety，traiting anxiety and complications were lower than the control group（P<0.05）. The satisfaction of the nursing of the observation group patients were higher than that of control group. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion Comfortable nursing could alleviate the anxiety state of the patients who with low rectal carcinoma after colostomy， reduce the postoperative complications， and improve the prognosis， aslo improve patient satisfaction with nursing care.

[Key words] Comfortable nursing； Low rectal cancer； Colostomy； Curative effect evaluation

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率極高，對患者的正常生活造成嚴重影響[1，2]。經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）是低位直腸癌患者常規(guī)采取的手術(shù)方式，Miles手術(shù)需要做永久性乙狀結(jié)腸造口，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，切除范圍廣泛，加上術(shù)后疼痛，各種管道牽制及造口導(dǎo)致自我形象紊亂等各方面原因，患者常在生理、心理（如軀體、角色、社會、情緒、認知以及手術(shù)應(yīng)對方面）上存在各種不同程度的不適感。舒適護理是一種具有創(chuàng)造性、個體性、整體性、有效的新型護理模式，注重對護理活動過程中的舒適干預(yù)，使患者在心理、生理和社交等方面達到愉悅狀態(tài)，縮短減少不愉快的程度[3-6]。為加快患者康復(fù)，增加術(shù)后舒適度，本研究應(yīng)用舒適護理模式護理低位直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后的患者，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月期間共80例低位直腸癌患者在本院普外科行結(jié)腸造口手術(shù)，均行直腸癌Miles根治術(shù)，其中男49例，女31例。80例患者均無智力障礙，無語言及聽力溝通障礙，無嚴重的精神、軀體疾病。將80例患者分為對照組和觀察組，其中對照組37例，觀察組43例。對照組年齡23～70歲，平均（46.9±8.9）歲，文化程度：初中及以下4例，中專及以下20例，大學(xué)?？萍耙陨?3例；觀察組年齡26～72歲，平均（50.1±9.9）歲，文化程度：初中及以下6例，中專及以下24例，大學(xué)?？萍耙陨?3例。兩組患者在基本病情、年齡、手術(shù)方式、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的護理，觀察組采用舒適護理，結(jié)合各個患者心理、生理和社交等方面的不同，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后各個階段引起不舒適的主要原因，有針對性地制定具體的護理計劃并實施。護理方法：（1）改變護理理念 組織全科護理人員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，在開展舒適護理之前，加強護理人員精髓和理念的灌輸，將領(lǐng)悟到的東西貫穿于日常護理活動過程中。再則，加強護理人員對直腸癌疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，豐富業(yè)務(wù)水平，能更好地為患者進行全面系統(tǒng)的護理打下基礎(chǔ)，從而增加患者的安全感，減少恐懼感和不必要的擔(dān)憂。（2）心理及社會舒適護理 直腸癌患者大多數(shù)談癌色變，有恐癌心理，認為癌癥是無藥可治，內(nèi)心壓力較大，容易產(chǎn)生焦慮、恐慌、抑郁等情緒，加上人工造口的出現(xiàn)改變了患者原有的排便通道，加重心理負擔(dān)，產(chǎn)生自卑感，擔(dān)心受人歧視、嫌棄，導(dǎo)致情緒低落、沉默寡言、孤獨厭世[8]，給患者生理、心理上帶來沉重的負擔(dān)，嚴重影響到患者的身心健康[9]。針對患者的心理狀態(tài)，護理人員與患者溝通交流時應(yīng)熱情主動，注意技巧的應(yīng)用，促使良好護患關(guān)系的建立，耐心細致地向患者講解本病基本知識、治療手段及預(yù)后。介紹手術(shù)成功病例，必要時請同病種恢復(fù)期患者作現(xiàn)身說教，使其對直腸癌有正確認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，擺脫癌癥帶來的精神折磨。對于因結(jié)腸造口帶來生活上不便引起患者負面情緒這一點，首先向患者介紹造口的必要性，通過實物、模型、圖片就造口功能、部位等知識進行詳細講解，同時指導(dǎo)患者及家屬正視并參與造口護理，鼓勵其說出對造口的感受與接受程度。第一次給患者及家屬觀看造口時對出現(xiàn)的異味和黏膜露出皮膚等情況應(yīng)做好相關(guān)解釋，強調(diào)造口不是一種疾病，而是改變了排便模式而已，同時護士及家屬對出現(xiàn)異味不能有一絲的反感，以免打擊患者，從而使患者能直觀認識造口，消除顧慮，穩(wěn)定情緒，接受永久性人工肛門應(yīng)用。必要時，教會患者焦慮、抑郁的調(diào)節(jié)方法，依次調(diào)節(jié)額頭、緊閉雙眼、舌頭、牙齒、下巴、雙肩、臀、腰、大腿肌肉、小腿肌肉、腳跟、腳尖、腳趾等控制身體的各部位，從而有效控制情緒。（3）體位護理直腸癌根治Miles術(shù)后按全麻護理常規(guī)取去枕平臥位，待麻醉清醒生命體征平穩(wěn)者可取半臥位，盡量取左半側(cè)臥位，避免造口流出稀薄的糞便污染腹部切口。勤巡視病房，注意觀察患者的意識及肢體感覺恢復(fù)情況。協(xié)助患者采取自己感覺舒適的姿勢，膝關(guān)節(jié)屈曲，軟枕墊于腰部，保持床單位干潔、平整，及時幫助患者翻身、拍背、按摩肢體及受壓部位，對于體質(zhì)虛弱、活動無耐力的患者制定翻身和肢體活動計劃，指導(dǎo)患者做血栓預(yù)防操。（4）疼痛的護理 術(shù)后疼痛是患者常見的并發(fā)癥，也是影響患者舒適的主要原因，易引起負性心理應(yīng)激及全身生理病理改變。再則，持續(xù)而劇烈的疼痛能使患者產(chǎn)生焦慮、失眠、食欲不振等一系列不良反應(yīng)，從而采取被迫體位，拒絕翻身和相應(yīng)的檢查護理，從而影響到術(shù)后康復(fù)[10]。良好的鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者焦慮[11]。對應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛的患者，保持管路連接完好，輸注通暢，隨時觀察鎮(zhèn)痛效果。同時告訴患者切口疼痛的必然性、規(guī)律及緩解疼痛的方法：①妥善固定各種管道防止翻身移位時導(dǎo)致的切口牽拉痛；②指導(dǎo)患者在咳嗽、深呼吸、翻身時用雙手按壓切口減少因震動或切口張力增加引起的疼痛；③指導(dǎo)患者分散注意力緩解疼痛，可通過聽輕音樂、故事或看書等轉(zhuǎn)移注意力，放松身心以減輕心理負擔(dān)，提高對疼痛的控制能力，從而獲得較好的鎮(zhèn)痛效果。（5）保證患者休息 提供安靜、整潔、安全、舒適的病區(qū)環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新、溫濕度適宜、定時通風(fēng)、避免強光刺激、床單位整潔、被褥輕柔、避免過多人員探視。評估患者睡眠模式，了解其生理節(jié)奏，開展時間護理，盡量將治療護理集中在適宜的時段進行，在護理過程中做到“四輕”，保證患者充足的睡眠；予以心理與技術(shù)的周到服務(wù)，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)通過傾訴、放松、轉(zhuǎn)移、控制等方法進行，達到?jīng)]有任何情緒壓力下的松弛狀態(tài)。（6）鼓勵術(shù)后早期下床活動 患者因麻醉手術(shù)、術(shù)后長時間臥床及禁食等多種原因?qū)е麦w能虛弱、活動無耐力，跌倒/墜床危險因子均≥4分，極易出現(xiàn)暈厥、心慌、出冷汗等現(xiàn)象，從而發(fā)生跌倒/墜床等不良事件，為了防止腸粘連、下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥，護理上不得不強調(diào)早期活動。因此責(zé)任護士在術(shù)后初期就應(yīng)加強防跌倒方面的相關(guān)宣教，告知具體方法：①在床上坐30 s；②無不適兩腿下垂床邊坐30 s；③然后站立30 s；④無癥狀后家屬協(xié)助下床邊活動；⑤適應(yīng)后協(xié)助下室內(nèi)活動，逐級加強，強調(diào)此過程家屬必須在旁陪護以防跌倒。（7）引流管護理 直腸癌術(shù)后須常規(guī)放置胃管、骶前皮管、留置導(dǎo)尿等3根皮管。術(shù)后回病房時首先用手術(shù)記號筆在引流管引出處著色標(biāo)記，胃管采用3M膠布蝶形固定，防止上下移動，松動時及時更換以減少胃管的機械刺激。其它兩根引流管在管口下方皮膚上用3M膠布將皮管牢固粘貼，貼上醒目的標(biāo)識，防止在管道護理或床邊交接班時反復(fù)牽拉確認造成患者的不適和擔(dān)憂，負壓引流器和引流袋分別掛于床擋的鉤子上，同時向患者及家屬解釋各種引流管的作用、相關(guān)的注意事項，著重觀察引流液的色、量、性質(zhì)并加以記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。引流液應(yīng)每班傾倒，確保有效引流。在診療護理操作時，應(yīng)注意動作輕柔，加以妥善固定，防止滑脫，造成意外拔管事件發(fā)生。引流袋及負壓器每周更換1～2次，并注意嚴格無菌操作?；颊咴诖采戏頃r，應(yīng)注意骶前皮管位置，防止戳傷吻合口。每次變換體位后，應(yīng)檢查引流管有無受壓，是否通暢。下床活動時引流袋應(yīng)掛于衣服扣子的最后一顆，以防反流，也可采用抗反流專用引流袋。（8）造口舒適護理 ①造口的血運觀察：密切觀察造口處黏膜的顏色及狀態(tài)，腸粘膜是否紅潤，有無出血、回縮、脫落、缺血壞死現(xiàn)象。造口保持清潔，避免排泄物污染造口周圍的縫線而發(fā)生皮膚粘膜分離。另外縫線處可用造口護膚粉外敷隔絕，如有污染及時清洗，擦洗時采用軟布或軟手紙，注意動作輕柔，避免造口粘膜損傷。②造口袋的正確選擇和使用：根據(jù)造口大小，患者排便特點及經(jīng)濟承受能力來選擇合適的造口袋。一般在未拆線前應(yīng)盡量選擇一件式透明的底盤較大的造口袋，有利于觀察造口情況。拆線后可選擇兩件式的造口袋，只要拆除袋子即可，不需要每天更換底盤，利于造口周圍皮膚的保護。教會家屬及患者根據(jù)造口大小用剪刀修剪造口袋，不能過大也不能過小，同時強調(diào)用鈍頭剪刀。為方便老年患者，造口袋可留取幾個剪好的，下次可依樣修剪，但造口大小會變的，因此每次修剪時要加以注意。造口袋粘貼時注意方法如：袋口對準(zhǔn)造口，粘膠應(yīng)由內(nèi)向外撫平，根據(jù)活動情況選擇袋囊粘貼方向，活動多者袋囊向下，臥床多者袋囊向外。③并發(fā)癥的預(yù)防：造口周圍皮炎是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生主要原因為造口周圍皮膚受糞便及消化液的腐蝕刺激后導(dǎo)致的，保持清潔干燥是護理的關(guān)鍵。因此，要求每日排便后先用清水及時擦洗，再用鹽水棉球洗凈擦干，必要時用氧化鋅軟膏及護膚粉外涂。另外，為防止造口周圍皮膚糜爛，造口袋定時更換不能久用。如果術(shù)中腹膜開口過小或縫扎過緊，易發(fā)生造口水腫，嚴重者可用50%硫酸鎂粉每日2次濕敷。告知患者術(shù)后8周內(nèi)避免用力咳嗽、下蹲等造成腹內(nèi)壓增高的因素，強調(diào)應(yīng)用腹帶的重要性，以防發(fā)生造口旁疝。造口處拆線愈合后，就可定期進行造口擴張防止狹窄，造口擴張時，動作溫柔，手指不能強行插入，應(yīng)循序漸進從小指開始到無名指再到中指，同時觀察患者有無腸梗阻癥狀。④造口患者飲食管理：宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化少渣的食物，避免刺激性產(chǎn)氣食物，在出現(xiàn)規(guī)律性排便后根據(jù)糞便性質(zhì)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

1.4 觀察指標(biāo)

①焦慮狀況比較。采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表[7]，分別評價兩組患者的焦慮水平，以狀態(tài)焦慮（SAI）及特質(zhì)焦慮（TAI）的評分高低來衡量患者的焦慮程度，焦慮程度越輕，分值越低。②并發(fā)癥發(fā)生率比較。記錄兩組患者并發(fā)癥，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。③護理滿意度比較。在患者出院前發(fā)放自制的滿意度調(diào)查評估表，用于評估滿意度，結(jié)果分為不滿意、基本滿意、滿意，總滿意度=滿意+基本滿意。出院后，醫(yī)護人員可通過電話、短信、QQ群、微信、通訊錄等方式對患者進行隨訪，使患者及家屬在碰到困難或疑問時能夠在第一時間與醫(yī)護人員溝通交流，得到正確有效的護理，滿意度提高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用Wilcoxon秩和檢驗評價兩組對護理工作的滿意情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮程度比較

對照組患者的特質(zhì)焦慮、狀態(tài)焦慮評分均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.589，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者護理滿意度比較

對照組患者對護理工作的滿意度低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，傳統(tǒng)的護理模式對患者的需求難以滿足，人們也認識到醫(yī)療的目的不僅是患者生存期的提高，更應(yīng)重視提高生活質(zhì)量[12，13]。舒適護理的概念是由臺灣蕭豐富先生在1998年提出的，所以舒適護理又被稱之為蕭氏護理，其主要內(nèi)容是通過精心系統(tǒng)的護理來降低或者縮短患者的不愉快感受的時間，盡力幫助患者達到愉悅易于接受治療的狀態(tài)，因此，學(xué)者們與護理人員一直盡力尋找這種護理新模式[14]。舒適護理就是根據(jù)大家需求而發(fā)展的新理念[15，16]。該理念注重護理過程中患者的身心舒適狀態(tài)。以往的報道中，舒適護理在腹腔鏡治療異位妊娠孕婦疼痛和惡性血液病方面取得優(yōu)良效果[17，18]。作者科室把舒適護理的重點研究對象鎖定在低位直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（11.6%）、狀態(tài)焦慮評分（44.3±3.67）分、特質(zhì)焦慮評分（44.0±4.07）均顯著高于觀察組（P<0.05），而對照組患者護理滿意度明顯低于觀察組（P<0.05）。分析原因與以下原因有關(guān)：①在開展舒適護理之前，加強護理人員精髓和理念的灌輸，將領(lǐng)悟到的東西貫穿于日常護理活動過程中。另外，護理人員業(yè)務(wù)水平的不斷豐富，能更好地為患者進行全面系統(tǒng)的舒適護理，從而減少患者擔(dān)憂、焦慮恐懼等不良情緒。②舒適護理理念保證患者充分的休息及良好的心理狀態(tài)，有效的疼痛管理、規(guī)范引流管護理、體位護理和造口管理，有效降低了結(jié)腸造口患者的焦慮程度，讓其在最佳狀態(tài)下積極主動接受和配合治療與護理，有利于預(yù)后和盡早地回歸社會。

綜上所述，護理人員的觀念轉(zhuǎn)變及整體素質(zhì)的提高是實施舒適護理的先決條件，良好的溝通能力、 健康宣教及病情觀察分析、科研能力，能夠使患者在心理上、生理上充分感受到舒適護理的優(yōu)勢；舒適護理是一種現(xiàn)代化的干預(yù)模式，始終把患者利益放在首位，充分體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵[19]。對低位直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后患者實施舒適護理能明顯減輕患者的焦慮狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，加快康復(fù)，護理滿意度得到有效的提高[20]，在臨床上具有一定的推廣應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2015-04-07）