黃仁妮 倪建芬 何向明 王春蘭

[摘要] 目的 了解鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的不良反應(yīng)的表現(xiàn)及處理，為安全用藥提供幫助。 方法 回顧性分析我科2014年1月～2015年1月27例乳腺癌患者在輸注鹽酸多柔比星脂質(zhì)體不良反應(yīng)的表現(xiàn)。 結(jié)果 我科103例患者，其中27例患者在不同的時(shí)間發(fā)生不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胸悶、氣促、全身皮疹等，26例經(jīng)對(duì)癥處理后繼續(xù)輸注，1例患者因反應(yīng)嚴(yán)重放棄用藥。 結(jié)論 鹽酸多柔比星脂質(zhì)體臨床數(shù)據(jù)顯示其嚴(yán)重的心臟毒性得到控制，起到減毒、增效的良好效果。但其早期不良反應(yīng)癥狀多，嚴(yán)重程度不一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，提高用藥安全。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸多柔比星脂質(zhì)體；不良反應(yīng)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0136-03

Observation and nursing of 27 cases of adverse reactions of doxorubicin hydrochloride liposome

HUANG Renni NI Jianfen HE Xiangming WANG Chunlan

Department of Breast Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 312000， China

[Abstract] Objective To investigate the performance and treatment of the adverse reactions of doxorubicin hydrochloride liposome injection and provide assistance for safe medication. Methods Manifestation of the adverse reactions caused by doxorubicin hydrochloride liposome infusion of 27 patients from January 2014 to January 2015 with breast cancer was analyzed retrospectively. Results 103 patients of our department were observed， of which 27 patients had adverse reactions at different times， mainly manifesting as chest tightness， shortness of breath and skin rash. Among them， 26 patients continued infusion after symptomatic treatment and 1 patient gave up medication due to severe reactions. Conclusion Clinical data of doxorubicin hydrochloride liposome show that its severe cardiotoxicity is under control and good toxicity attenuating and synergistic effects are obtained. However， it causes various early adverse reactions with different severity， and therefore medical staffs should observe the medication reactions closely in order to improve medication safety.

[Key words] Doxorubicin hydrochloride liposome； Adverse reaction； Nursing

鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液即為楷萊注射液，是一種脂質(zhì)體制劑，鹽酸多柔比星為其活性成分，是從波塞鏈霉菌表灰變種培養(yǎng)液中提取得到，本質(zhì)為蒽環(huán)類細(xì)胞毒性抗生素[1]。它不僅可用作一線全身化療藥物，而且可以用作治療病情有進(jìn)展AIDS-KS患者的二線化療藥物[2，3]。鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液其實(shí)為鹽酸多柔比星被包裹于脂質(zhì)體中，使單核巨噬細(xì)胞不能識(shí)別該藥物，因而延長(zhǎng)其在人體內(nèi)的半衰期，提高靶向性，降低心臟毒性，提高治療指數(shù)[4]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者。2014年1月～2015年1月我科使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體的患者中有27例在首次使用時(shí)發(fā)生不同程度的滴注反應(yīng)，觀察及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中27例患者均為女性，年齡43～65歲，平均（48.8±7.9）歲，病理報(bào)告提示為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。27例患者既往無食物、藥物過敏史，其中2例有高血壓史，服用自備降壓藥，血壓控制良好；1例有甲亢史，1例有蕁麻疹病史。

1.2 用法與用量

本組患者按20 mg/m2、每3周一次靜脈給藥。用5%葡萄糖注射液500 mL稀釋后使用，靜脈滴注90 min以上。鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液，生產(chǎn)廠家：上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司（國(guó)產(chǎn)），國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084432，規(guī)格：20 mg/10 mL/瓶。

1.3 護(hù)理

1.3.1 滴注反應(yīng)護(hù)理 潮紅、氣短、面部水腫、頭痛、寒顫、背痛、胸部和喉部收窄感、低血壓等為其主要滴注反應(yīng)[5]，其不良反應(yīng)好發(fā)于患者使用的第一療程?；颊咭坏┏霈F(xiàn)滴注反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，更換輸液器，更換生理鹽水靜滴，并報(bào)告主管醫(yī)生，立即給予心電監(jiān)護(hù)、測(cè)體溫和吸氧，嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸和氧飽和度等指標(biāo)，并且根據(jù)癥狀及時(shí)進(jìn)行處理。遵囑給予地塞米松、非那根、西咪替丁、苯海拉明等藥物對(duì)癥處理，觀察用藥后的反應(yīng)。當(dāng)患者不適癥狀緩解后，以更緩慢的速度重新開始滴注。每半小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄上述指標(biāo)，讓患者平臥位，頭偏一側(cè)，保持患者呼吸道通暢，以防發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備工作[6]。多數(shù)情況下，采取對(duì)癥治療，并暫停滴注或減緩滴注速率后經(jīng)過幾個(gè)小時(shí)即可消除這些反應(yīng)。

1.3.2 心理護(hù)理 大多數(shù)腫瘤患者本身存在恐懼、抑郁等心理問題， 而鹽酸多柔比星脂質(zhì)體的滴注反應(yīng)出現(xiàn)快而且不適感明顯，一旦患者出現(xiàn)胸悶、氣短等不適，會(huì)加重患者對(duì)化療藥物的恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在用藥前向患者講解藥物的作用機(jī)制、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其預(yù)防措施，讓患者及家屬對(duì)藥物有充分的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)不慌張，并可以用更積極的心態(tài)配合治療。滴注過程中責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)巡視病房，多觀察多傾聽，增加患者和家屬的安全感和信任度[7，8]。

1.3.3 皮膚護(hù)理 手足綜合征及口腔黏膜炎為多柔比星脂質(zhì)體常見的不良反應(yīng)[9]，本組27例患者中有14例出現(xiàn)不同程度的皮疹，紅色皮疹以上半身為主，瘙癢感明顯，紅色皮疹短則半小時(shí)消退，長(zhǎng)則4 h左右消退。針對(duì)皮膚瘙癢患者可用爐甘石洗劑外涂，不可搔抓，避免抓破引起感染；另外保持皮膚干燥潔凈；皮疹局部盡量不要使用粗糙毛巾等擦拭[10]。患者沐浴后及時(shí)涂抹維生素E乳膏以保濕；藥物對(duì)癥處理后皮疹可自然消退。

1.3.4 用藥護(hù)理 對(duì)于臨床新開展使用的新藥，所有護(hù)士應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)藥物的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌及注意事項(xiàng)等，對(duì)于所有首次使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的患者，用藥前給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，觀察用藥后有無低血壓的發(fā)生、心律的改變等。為減小滴注反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，起始給藥速率應(yīng)不大于1 mg/min；如無滴注反應(yīng)，以后的滴注可在60 min完成。對(duì)于有滴注反應(yīng)的患者，滴注方法應(yīng)作如下調(diào)整：總劑量的5%應(yīng)在開始的15 min緩慢滴注，如果患者可以耐受且無反應(yīng)，接下來的15 min滴速可以加倍，如果仍能耐受，滴注可在接下來的1 h內(nèi)完成，總滴注時(shí)間90 min。鄭金琪等[11]研究顯示，使用5%葡萄糖注射液配伍稀釋鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液，可以增加脂質(zhì)體的穩(wěn)定性和安全性。

1.3.5 胃腸道反應(yīng)護(hù)理 惡心、嘔吐、口腔炎及口腔潰瘍?yōu)槠渲饕奈改c道反應(yīng)。雖然本研究中未有嚴(yán)重的胃腸道報(bào)道，但多柔比星脂質(zhì)體可以引起胃腸道反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)調(diào)整服藥時(shí)間，同時(shí)應(yīng)避免進(jìn)食味重、辛辣油膩食物，飲食結(jié)構(gòu)以高能量以及高蛋白食物為宜，并以多餐少量為飲食原則，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)給予鎮(zhèn)吐藥物，如胃復(fù)安、維生素B6[12]。

1.3.6 其他預(yù)防性護(hù)理 根據(jù)鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的藥物說明書，長(zhǎng)效多柔比星脂質(zhì)體常見的不良反應(yīng)還包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、口腔潰瘍等[13]。不管是否出現(xiàn)不良反應(yīng)都應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的血液檢測(cè)。房間以紫外線消毒1 h，減少感染機(jī)會(huì)。雖然多柔比星脂質(zhì)體較常規(guī)多柔比星心臟毒性小，但建議常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，特別對(duì)有心功能損害的患者，發(fā)生不可逆性充血性心力衰竭危險(xiǎn)性大大增加。若化療期間引起暫時(shí)性脫發(fā)，給予患者心理安慰，告知是化療藥物常見的癥狀，化療間歇期頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)，用藥后避免洗發(fā)和用力梳頭，使用溫和的洗發(fā)液和護(hù)發(fā)液。出院后需要安排患者定期復(fù)查，不適隨診，并且不可自行濫服其他藥物。

2 結(jié)果

本組患者首次使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體出現(xiàn)的反應(yīng)歸納如下。我科所有首次化療患者均使用心電監(jiān)護(hù)儀，27例患者出現(xiàn)反應(yīng)當(dāng)時(shí)生命體征均正常。見表1。

3 討論

鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液是一種新型化療藥物，較傳統(tǒng)劑型相比具有許多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，包括減少心臟毒性等不良反應(yīng)，增加藥物的靶向性，增加藥物溶解度、提高治療指數(shù)、保護(hù)藥物在體內(nèi)的穩(wěn)定性或提高患者順應(yīng)性，具有更好的療效和耐受性。盡管如此，多柔比星屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，它主要通過干擾RNA 轉(zhuǎn)錄過程而發(fā)揮作用。因此其對(duì)于細(xì)胞分裂的阻止，并不能針對(duì)腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)，脂質(zhì)體載體引起藥物組織分布改變會(huì)產(chǎn)生新的毒副作用，因此多柔比星與大多數(shù)化療藥物一樣，擁有諸多的不良反應(yīng)[9，14]。

鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液產(chǎn)生的不良反應(yīng)除嘔吐、惡心、脫發(fā)等副作用外，也可以導(dǎo)致骨髓抑制和白細(xì)胞減少的發(fā)生。這些反應(yīng)雖然在治療早期可見，但是都比較短暫，所以臨床試驗(yàn)中很少因骨髓抑制而停藥。此外，由于阿霉素類化合物與心肌的親和力明顯高于其他組織，并能通過半醌代謝物損害心肌細(xì)胞，從而帶來嚴(yán)重的劑量依賴性亦會(huì)對(duì)心臟功能造成損害，限制其臨床使用。早期快速滴注容易發(fā)生不良反應(yīng)，部分患者情況嚴(yán)重，甚至發(fā)生過敏性休克。臨床上對(duì)于鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液產(chǎn)生的不良反應(yīng)，應(yīng)利用降低藥物的劑量或者增加給藥間隔等方法加以解決。與此同時(shí)，我們應(yīng)該提高警惕，使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液之前應(yīng)仔細(xì)考慮患者是否有此藥物的禁忌證，同時(shí)應(yīng)對(duì)所有輸注鹽酸多柔比星脂質(zhì)體的患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，特別是首次使用的患者，發(fā)生一過性心電圖改變?nèi)鏣波平坦、S-T段壓低和心律失常時(shí)不必立即中止本品治療。然而，當(dāng)出現(xiàn)QRS復(fù)合波減小時(shí)，則是心臟毒性的重要指征，應(yīng)考慮采用檢測(cè)蒽環(huán)類藥物心臟損害最可靠的方法進(jìn)行檢查，如心肌內(nèi)膜活檢。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該注重與患者的溝通，在用藥前做好宣教，使患者對(duì)于藥物反應(yīng)和整個(gè)治療方案有所了解，同時(shí)在治療過程中警惕不良反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生不良反應(yīng)立即給予停藥，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行安撫，以減輕患者的焦慮。對(duì)于有過敏體質(zhì)及心臟功能本身有缺陷的患者應(yīng)慎用，且提前做好預(yù)防性護(hù)理措施，備好搶救物品、藥品，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

同時(shí)，由于鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液會(huì)增強(qiáng)其他抗癌治療的毒性，在合用已知與鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液可產(chǎn)生相互作用的藥物時(shí)應(yīng)注意。有研究報(bào)道稱，合用鹽酸多柔比星會(huì)加重環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的出血性膀胱炎，增強(qiáng)巰嘌呤的肝細(xì)胞毒性。所以同時(shí)合用其他細(xì)胞毒性藥物，特別是骨髓毒性藥物時(shí)需謹(jǐn)慎[15]。同時(shí)對(duì)于鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液用量也應(yīng)引起重視，避免藥物過量引起的不良反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 霍如雪，余菊. 1例鹽酸多柔比星脂質(zhì)體（里葆多）致過敏性休克的觀察與護(hù)理[J]. 大家健康，2015，9（9）：213-214.

[2] 王榮端，張莉，李彥輝，等. 鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液藥效學(xué)研究[J]. 河北醫(yī)藥，2009，31（21）：2886-2887.

[3] Ram Z，Cohen ZR，Harnof S，et al. Magnetic resonance imaging-guided，high-intensity focused ultrasound for brain tumor therapy[J]. Neurosurgery，2006，59（5）：949-956.

[4] 丁金霞. 護(hù)理路徑對(duì)乳腺癌術(shù)后首次化療患者的效果評(píng)價(jià)[J]. 安徽醫(yī)藥，2013，17（10）：1812.

[5] 楊芬芬，廖巧芬，程曉莉. 楷萊治療多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致過敏性休克的護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（11）：1720.

[6] 梁錦湄，朱旻，任浩洋. 多柔比星脂質(zhì)體制劑與非脂質(zhì)體制劑的不良反應(yīng)/事件評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)新藥雜志，2013， 22（9）：1100-1108.

[7] Kesterson JP，Odunsi K，Lele S，et al. Highcumulative doses of pegylated liposomal doxorubicin are notassociated with cardiac toxicity in patients with gynecologicmalignancies[J]. Chemother，2010，56（2）：108-111.

[8] 顧錦芳，王麗華. 貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期乳腺癌不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2012，10（10）：2744-2745.

[9] 謝雨禮，蘇紅. 抗腫瘤藥物多柔比星脂質(zhì)體[J]. 藥學(xué)與臨床研究，2010，18（2）：107-111.

[10] 楊劍霞. 37 例晚期腫瘤患者蘋果酸舒尼替尼靶向治療的不良反應(yīng)護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（9）：29-31.

[11] 鄭金琪，丁麗霞，洪利婭，等. 鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液與葡萄糖和氯化鈉注射液的配伍穩(wěn)定性研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2013，30（11）：1203-1210.

[12] 史屹香. 鹽酸多柔比星脂質(zhì)體致過敏性休克1 例的搶救及護(hù)理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（31）：3910.

[13] 馬丹宇，梁衛(wèi)江，吳軍，等. 多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合化療對(duì)順鉑或卡鉑耐藥型卵巢癌的療效及不良反應(yīng)[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（12）：1911-1913.

[14] 平凌燕，應(yīng)志濤，王小沛，等. 脂質(zhì)體多柔比星治療淋巴瘤患者的療效及安全性分析[J]. 中國(guó)癌癥雜志，2012， 22（3）：218-222.

[15] Chen Q，Tong S，Dewhirst MW，et al. Targeting tumor microvessels using doxorubicin encapsulated in a novel thermosensitive liposome[J]. Mol Cancer Ther，2004，3（10）：1311-1317.

（收稿日期：2015-04-23）