淺談?dòng)绊憢D產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的因素及對(duì)策

滑瑋，楊紅，王建，陳必良

(第四軍醫(yī)大學(xué) 西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安710032)

摘要：從現(xiàn)行實(shí)習(xí)制度和管理、教師和學(xué)生自身以及醫(yī)療環(huán)境等角度分析了當(dāng)前影響婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的主要因素，提出了重新規(guī)劃本科課程、落實(shí)責(zé)任、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度、建立良好醫(yī)患關(guān)系，充分利用各種教學(xué)資源等應(yīng)對(duì)策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；婦產(chǎn)科學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)質(zhì)量

收稿日期：2015-01-14

作者簡(jiǎn)介：滑瑋(1978-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：婦科腫瘤、婦科內(nèi)分泌疾病。E-mail：huawei@fmmu.edu.cn

通訊作者：陳必良。E-mail：cblxjh@fmmu.edu.cn

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.054

中圖分類號(hào)：G642.0

Countermeasures and the Influencing Factors

of Clinical Practice Teaching Quality in Obstetrics and Gynecology

HUA Wei, YANG Hong, WANG Jian, CHEN Bi-liang

(Obstetrics and Gynecology Department, Xijing Hospital,

Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

Abstract：Influencing factors of clinical practice in obstetrics and gynecology were discussed from the angles of practice system in force and management, teachers and students themselves and medical environment. Corresponding factors were proposed, including re-arranging undergraduate courses, making sure the responsibilities, carrying out strict awards and punishment, establishing better doctor-patient relationships, and making the best use of various teaching resources.

Key Words：medical students; obstetrics and gynecology; clinical practice; teaching quality

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(編輯：楊俊武)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的必經(jīng)之路。目前的臨床教學(xué)狀況并不盡人意，面臨著許多新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，尤其是婦產(chǎn)科學(xué)，其特殊性在于面對(duì)女性群體，易于涉及隱私，容易使實(shí)習(xí)教學(xué)受到阻礙，處理不當(dāng)甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛[1]。為了提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，本文對(duì)婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題進(jìn)行了總結(jié)和分析，并提出了解決對(duì)策。

1影響婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的因素

1.1現(xiàn)行實(shí)習(xí)制度的不合理性

現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)制度存在著不少缺陷。首先，實(shí)習(xí)時(shí)間安排不合理，一般統(tǒng)一安排在所有理論科目完成之后，時(shí)間上相隔較遠(yuǎn)，開始臨床實(shí)習(xí)時(shí)，學(xué)生對(duì)于相關(guān)科目的理論知識(shí)已經(jīng)遺忘不少，造成了理論與實(shí)踐的脫節(jié)，嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量；另外，婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間僅3-4周，每個(gè)病區(qū)輪轉(zhuǎn)時(shí)間在1周左右，要求學(xué)生在僅僅一周的時(shí)間內(nèi)掌握本專業(yè)常見(jiàn)病的診治規(guī)范和臨床基本操作是難以實(shí)現(xiàn)的；其次，缺乏合理的評(píng)估和獎(jiǎng)懲制度，缺乏對(duì)帶教教員和實(shí)習(xí)學(xué)生的約束力。

1.2學(xué)生缺乏實(shí)習(xí)的主動(dòng)性和積極性

由于當(dāng)前社會(huì)醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力日漸增大，在畢業(yè)前大多數(shù)醫(yī)學(xué)生選擇了考研，作為提升自身價(jià)值的主要途徑和就業(yè)前的緩沖，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的一年也恰好是當(dāng)年研究生入學(xué)考試前的復(fù)習(xí)階段，所以大部分實(shí)習(xí)生重考研、輕實(shí)習(xí)，他們認(rèn)為實(shí)習(xí)是可有可無(wú)的階段，需要的臨床知識(shí)和各項(xiàng)技能可以在今后的臨床工作中重學(xué)補(bǔ)救。造成了大多數(shù)實(shí)習(xí)生無(wú)主動(dòng)學(xué)習(xí)的愿望和要求，僅被動(dòng)完成教員安排的工作，其余時(shí)間全部用來(lái)準(zhǔn)備考研，僅有極少數(shù)無(wú)考研計(jì)劃的實(shí)習(xí)生相對(duì)認(rèn)真的完成實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀。此外，由于實(shí)習(xí)管理制度中未將實(shí)習(xí)表現(xiàn)與關(guān)鍵指標(biāo)掛鉤，實(shí)習(xí)生普遍認(rèn)為是否認(rèn)真實(shí)習(xí)都不會(huì)影響畢業(yè)或前程，就更加輕視實(shí)習(xí)。

1.3教員任務(wù)繁多，隊(duì)伍參差不齊

婦產(chǎn)科是以“又臟又累”著稱的臨床科室，臨床工作繁重繁瑣，目前，實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教工作一般都由一線醫(yī)師承擔(dān)。他們既要從事臨床工作，又要承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，還要參加科研工作，多數(shù)教員寧愿自己動(dòng)手完成工作，而不愿花時(shí)間來(lái)教實(shí)習(xí)醫(yī)生，或者只讓實(shí)習(xí)醫(yī)生從事開化驗(yàn)單、貼化驗(yàn)單、電腦錄入等簡(jiǎn)單而無(wú)實(shí)踐意義的工作；另外，年資較高臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教員臨床工作更加繁忙，實(shí)習(xí)帶教的任務(wù)多落在新教員身上，教員進(jìn)入臨床時(shí)間短，自身水平不高、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏、教學(xué)方法不當(dāng)、知識(shí)面窄或更新慢，影響臨床教學(xué)的質(zhì)量。

1.4婦產(chǎn)科疾病和患病人群的特殊性

婦產(chǎn)科的疾病主要發(fā)生在婦女生殖器官，由于內(nèi)外生殖器與性直接相關(guān)，在女性看來(lái)，都是私密的部位，一般都不愿接受醫(yī)生的檢查，加之女性容易傷感、對(duì)疾病極易產(chǎn)生聯(lián)想、情感脆弱，生病時(shí)在心理上容易將病情嚴(yán)重化，從而悲觀、抑郁、情緒低落，當(dāng)然就更不愿接受實(shí)習(xí)醫(yī)生的檢查，部分病人更是直接將男實(shí)習(xí)生拒之門外，抵制其觀摩[2]。婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)在病史的采集上涉及隱私較多，如部分炎癥與不潔性行為密切相關(guān)，患者就醫(yī)時(shí)往往羞于啟齒，有時(shí)會(huì)隱瞞病情，且實(shí)習(xí)生溝通技巧不足，更加難以獲得患者信任[3]。另外，婦產(chǎn)科體格檢查具有特殊性，即使是熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師在婦科檢查時(shí)，使用窺陰器、進(jìn)行雙合診檢查都難免給患者帶來(lái)不適感，更何況是對(duì)手法、技巧毫無(wú)經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)生了，患者往往采取拒絕的態(tài)度。這些都使得婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)具有了更大的特殊性和難度，要獲得滿意的實(shí)習(xí)質(zhì)量就更困難了。

1.5醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致醫(yī)療活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增大

當(dāng)前，由于社會(huì)醫(yī)療資源分配不平衡及醫(yī)療體制的局限性，以及部分媒體不負(fù)責(zé)任的報(bào)道，使得醫(yī)患關(guān)系處于比較緊張的狀態(tài)?；颊邔?duì)醫(yī)護(hù)人員不信任，更加不信任實(shí)習(xí)生。不少患者坦言，來(lái)大醫(yī)院就是為了尋求更高水平的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，并不是為配合國(guó)家培養(yǎng)后備醫(yī)生來(lái)的。他們常以“無(wú)教學(xué)義務(wù)”為由拒絕實(shí)習(xí)生的診治，甚至連基本的問(wèn)診查體都不愿配合，更不要說(shuō)一些有風(fēng)險(xiǎn)的操作[3]?，F(xiàn)代的醫(yī)療法規(guī)又強(qiáng)調(diào)對(duì)病人隱私權(quán)和知情權(quán)的保護(hù)，患者可以選擇醫(yī)生，當(dāng)然可以拒絕實(shí)習(xí)生的診療操作[4]。此外，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)生在醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的差錯(cuò)由帶教醫(yī)師承擔(dān)，導(dǎo)致帶教醫(yī)師不敢放手讓實(shí)習(xí)生操作，使實(shí)習(xí)生的動(dòng)手操作能力難以得到鍛煉。

2提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策

2.1重新規(guī)劃本科課程，延長(zhǎng)實(shí)習(xí)時(shí)間

對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，實(shí)習(xí)是職業(yè)生涯中非常重要的第一個(gè)階段，對(duì)正式從醫(yī)后一生的工作都有著重大的影響。沿用至今的本科課程安排是先集中學(xué)習(xí)理論知識(shí)，然后集中進(jìn)行實(shí)習(xí)，這種安排方式方便規(guī)劃，但其最大弊病是造成學(xué)生理論和實(shí)踐脫節(jié)，而且理論科目繁多，從基礎(chǔ)理論到臨床知識(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4年之久，學(xué)完一門考核一門，待到所有課程學(xué)習(xí)結(jié)束，能留在學(xué)生腦海中的知識(shí)少之又少。我們?cè)O(shè)想，如果能整體上壓縮集中的理論學(xué)習(xí)時(shí)間，延長(zhǎng)實(shí)習(xí)時(shí)間，把臨床課分散在各科室實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)，這樣學(xué)生接觸臨床、接受臨床培訓(xùn)的時(shí)間得到了延長(zhǎng)，就有足夠的時(shí)間在理論到實(shí)踐、實(shí)踐到理論之間來(lái)回反復(fù)，咀嚼消化知識(shí)，掌握的知識(shí)更加牢固，也有更多的機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)掌握臨床技能。雖然設(shè)想美好，但實(shí)施起來(lái)有著很多的困難，首先是課程的重新編排整合，也就是把專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)整合到專業(yè)課內(nèi)，是一項(xiàng)浩大的工程。這與芝加哥大學(xué)首創(chuàng)的臨床病理生理及治療( Clinical Pathophisiology and Therapy,CPPT)課程的理念相似。其核心內(nèi)容是整合病理生理內(nèi)容到臨床疾病中，其后芝加哥大學(xué)將CPPT 延伸到整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)中, 整合眾多基礎(chǔ)課程與相應(yīng)臨床課程, 形成CPPT 教學(xué)模式[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已有部分大學(xué)對(duì)此教學(xué)模式進(jìn)行了初步實(shí)踐，并取得了較好的教學(xué)效果，教學(xué)質(zhì)量得到了很大改善。雖然如此，但要將好的教學(xué)模式運(yùn)用到教學(xué)實(shí)際中，還需要很長(zhǎng)的探索試行過(guò)程。

2.2落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度，設(shè)法調(diào)動(dòng)教員和學(xué)生的積極性

首先從教員方面講，最好選擇本科室技術(shù)力量強(qiáng)有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師擔(dān)任帶教教員，將學(xué)生分配給教員后實(shí)行一對(duì)一負(fù)責(zé)制，實(shí)習(xí)期間所有的教學(xué)活動(dòng)、醫(yī)療培訓(xùn)均由該教員負(fù)責(zé)，將實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)計(jì)入工作量，作為績(jī)效考核的一項(xiàng)指標(biāo)，與教員收益掛鉤，如晉職晉級(jí)、評(píng)優(yōu)報(bào)獎(jiǎng)等，在科室工作安排上對(duì)實(shí)習(xí)帶教教員做出一定的傾斜，盡可能的少安排額外工作，讓教員有時(shí)間有精力鉆研帶教方法、教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。另外，根據(jù)學(xué)生的實(shí)習(xí)表現(xiàn)對(duì)帶教教員進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲。從多個(gè)環(huán)節(jié)有效的調(diào)動(dòng)教員的教學(xué)積極性和責(zé)任心，提高教學(xué)質(zhì)量。其次，從學(xué)生方面講，如將實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)進(jìn)行量化考核，并與畢業(yè)成績(jī)及研究生入學(xué)成績(jī)掛鉤，學(xué)生就能將實(shí)習(xí)當(dāng)作與未來(lái)前途密切相關(guān)的重要課程來(lái)對(duì)待，在客觀要求的同時(shí)，應(yīng)盡可能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，可在教員的嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)下獨(dú)立管病人，在允許的范圍內(nèi)盡可能的讓實(shí)習(xí)醫(yī)生自己執(zhí)行醫(yī)療活動(dòng)，這樣不但能夠在病人心目中樹立實(shí)習(xí)醫(yī)生的良好形象，增加信任度，提高患者配合度，又能在最短的時(shí)間內(nèi)鍛煉實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立處理臨床問(wèn)題的能力，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的興趣，使教學(xué)質(zhì)量得到質(zhì)的提高。但是，這種教學(xué)方式需要帶教教員進(jìn)行細(xì)致的教學(xué)準(zhǔn)備，在詢問(wèn)病史、書寫病歷、下醫(yī)囑、查房等臨床操作前，應(yīng)進(jìn)行多次演練，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題糾正錯(cuò)誤，并全程陪同，盡可能的提高正式操作的準(zhǔn)確性，保障醫(yī)療安全。最后，如能為學(xué)生編寫本專業(yè)的實(shí)習(xí)用教材或手冊(cè)，內(nèi)容涵蓋專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、病歷書寫模版、規(guī)范醫(yī)囑、查房要點(diǎn)、臨床技能操作指南等，將為學(xué)生提供方便實(shí)用的實(shí)習(xí)指南，實(shí)習(xí)教學(xué)也有綱可循，教員學(xué)員均可受益，教學(xué)質(zhì)量必然提高。

2.3建立良好醫(yī)患關(guān)系，充分利用各種教學(xué)資源

加強(qiáng)人文關(guān)懷教育，指導(dǎo)學(xué)生理解患者的疾苦，對(duì)患者做到關(guān)心、耐心、細(xì)心，保護(hù)患者隱私，讓患者自愿配合臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史詢問(wèn)、查體；將實(shí)習(xí)醫(yī)生定位為患者的經(jīng)管醫(yī)生之一，住院期間負(fù)責(zé)其診治工作，這樣，患者直接將實(shí)習(xí)醫(yī)生看作治療自己疾病的醫(yī)生，而不是感覺(jué)自己僅是學(xué)習(xí)模具。實(shí)習(xí)醫(yī)生更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，取得患者在治療中的信任與配合，使患者康復(fù)更快，自身技能也可得到提高。隨著醫(yī)療糾紛的增加及“侵權(quán)責(zé)任法”的實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致很多醫(yī)療操作無(wú)法交給毫無(wú)經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生執(zhí)行，熟能生巧，沒(méi)有練習(xí)學(xué)生無(wú)法掌握臨床技能。隨著科技的發(fā)展，我們擁有了更為先進(jìn)的臨床實(shí)踐教學(xué)工具，如高級(jí)仿真模擬人，市場(chǎng)上有針對(duì)不同臨床操作設(shè)計(jì)的不同模擬人，可以為臨床技能教學(xué)、學(xué)生掌握技能提供良好的平臺(tái)。帶教教員應(yīng)首先主動(dòng)學(xué)習(xí)掌握模擬人的使用方法和技巧，努力將其更好的運(yùn)用到技能教學(xué)中，帶領(lǐng)學(xué)生正確使用教具，提高臨床操作技能，改善教學(xué)質(zhì)量。另外，教員和學(xué)生還可借助強(qiáng)大的互聯(lián)網(wǎng)，搜集需要的知識(shí)和資源，為我所用。

總之，如何做好婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)帶教工作，培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床?？漆t(yī)生，是我們需要深思的問(wèn)題。針對(duì)婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的諸多問(wèn)題，我們提出了自己的設(shè)想和可能的解決的方案，其中融入了教學(xué)實(shí)踐中的心得和體會(huì)，希望能為同行提供參考，為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高獻(xiàn)力。

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(編輯：張夢(mèng)華)

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