兒科學(xué)典型病案庫的建立以及在教學(xué)中的應(yīng)用

王雪瑩，黃紹平，肖延風(fēng)，楊琳，李丹，劉海燕

(西安交通大學(xué) 第二附屬醫(yī)院，陜西 西安710004)

摘要：由于季節(jié)、病種、病員的限制，兒科學(xué)教學(xué)過程中往往不能及時準(zhǔn)確的在當(dāng)日課堂教學(xué)后將典型病例提供給學(xué)生學(xué)習(xí)。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床教研室在臨床工作中收集整理并建立了兒科典型病案庫，并提供給學(xué)生及教師參考病例進一步學(xué)習(xí)。同時對比了使用病案庫前后本科生實習(xí)出科考試的成績，發(fā)現(xiàn)使用該病案庫后，本科生出科考試成績有一定提高。學(xué)生對這一教學(xué)上的特色項目作出了滿意的評價，適合于廣泛推廣。

關(guān)鍵詞：典型病案庫；兒科學(xué)；教學(xué)

收稿日期：2015-03-09

基金項目：西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年教改項目資助

作者簡介：王雪瑩(1984-)女(漢族)，碩士，住院醫(yī)師，主要研究方向：小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病及兒科學(xué)教學(xué)。

通訊作者：楊琳(1971- )女(漢族)，博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病及兒科學(xué)教學(xué)。E-mail：yr_1217@163.com

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.046

中圖分類號：G642.0

Application of the Establishment of Typical Medical

Record Library in Pediatrics Teaching

WANG Xue-ying, HUANG Shao-ping, XIAO Yan-feng, YANG Lin, LI Dan, LIU Hai-yan

(The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

Abstract：Because of the limitation of season, diseases and patients, in the process of pediatrics teaching, typical cases could not be timely and accurately provided to students to learn. Our department has set up typical medical cases library in the clinical work which is provided to students and teachers to further study. Simultaneous contrast the result of the examination before and after using medical library, we found after the use of medical record library, undergraduates’ test scores have significant improved. Students have made a satisfactory evaluation to the teaching features of the project, and think it is suitable for wide promotion.

病例教學(xué)法早在20世紀(jì)90年代就已經(jīng)開展。但實際教學(xué)應(yīng)用中，教師往往習(xí)慣于以往的教學(xué)思維，在教學(xué)過程中主導(dǎo)應(yīng)試教學(xué)，強化學(xué)生掌握課本常規(guī)固定知識點[1]。兒科是一個比較獨立的科室，臨床工作繁雜，常常由于季節(jié)、病種、病員的限制不能及時準(zhǔn)確的在當(dāng)日課堂教學(xué)后將典型病例提供給學(xué)生學(xué)習(xí)，或者提供病例并非本院就診患者，導(dǎo)致帶教教師對病患情況了解不全面，或者有病例但并不十分典型導(dǎo)致無很好的實踐應(yīng)用價值。作者所在臨床教研室看到了病例教學(xué)法的優(yōu)勢，同時結(jié)合兒科病員病種的特點，在臨床工作中收集整理并建立了兒科典型病案庫，并不斷完善及擴充，以便提供學(xué)生及教師參考病例進一步學(xué)習(xí)。通過這一努力，發(fā)現(xiàn)不論是從學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，或者是對教學(xué)的滿意度較之前有很大提高。

1典型病案庫的建立和使用

1.1典型病案庫的建立

以教研室為主導(dǎo)，建立不同兒科專業(yè)的典型病案庫。各專業(yè)組在臨床工作中盡量收集典型病例，在取得患兒及其家屬的同意后，從病患的一般資料(一般隱去患兒的真實姓名)，到就診經(jīng)過，癥狀及體征的演變，輔助檢查及實驗室檢查結(jié)果進行收集和整理，對有意義的體征通過照片、小視頻的方法進行記錄(適當(dāng)對患者面部/眼部做模糊處理，保證病人隱私)，同時記錄治療方法，對可以追蹤的病人進行長期隨訪跟蹤記錄以不斷完善病案庫，同時對不同疾病的不同表現(xiàn)分別記錄。從2013年開始，做到橫向以兒科學(xué)課本目錄大標(biāo)題，縱向以性別及年齡特點為支線進行病案庫的建立，目前已收集不同病種的典型病例20余例。其中大多數(shù)為經(jīng)典如教科書般的病例，還有兒科少見病及復(fù)雜、疑難等疾病。

1.2典型病案庫的使用

在不斷完善及充實病案庫后，從2014年開始，作者將收集整理的典型病例首先用于臨床見習(xí)及實習(xí)中。在教學(xué)中，教師在講解概念時注意抓住本質(zhì)，正確概括，對某些易混淆的病癥的概念加以對照辨析，同時針對講解要點及容易混淆的概念提出相應(yīng)的1個或多個典型病例作參照。如神經(jīng)系統(tǒng)疾病中腦性癱瘓、癲癇等概念，循環(huán)系統(tǒng)中胎兒循環(huán)特點，由于還在基礎(chǔ)教學(xué)的醫(yī)學(xué)生不常常接觸嬰幼兒，在大課中將典型病案展示，使學(xué)生獲得鮮明深刻的印象，從而對教學(xué)任務(wù)的理解及接受就由難變易了。在臨床見習(xí)上，由于見習(xí)的學(xué)生還沒有真正深入臨床，兒科病人年齡小，陪人多，一般家屬對3個以上的見習(xí)醫(yī)師來接觸自己的孩子有抵觸心理，或者由于病員病種的問題，見習(xí)時并沒有合適的病人讓學(xué)生學(xué)習(xí)，很多見習(xí)學(xué)生甚至在小課上無法接觸病人，此時就可以將本次小課需要學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容用典型病例呈現(xiàn)，教師將知識點梳理后，尋找、選擇、設(shè)計病例，讓知識點潛藏在病例中，不僅向?qū)W生完整展示患兒的基本信息，同時將疾病的診斷、治療、轉(zhuǎn)歸一一向?qū)W生展示或以提問的方法讓學(xué)生通過淺顯易懂的臨床癥狀，深入追尋其內(nèi)在原由根理，從而通過自主探知，培養(yǎng)臨床思維能力，完成醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)。在臨床實習(xí)中，根據(jù)目前病患特點，先讓帶教學(xué)生在每日常規(guī)醫(yī)療查房前預(yù)習(xí)一遍所管病患所患疾病的典型病例，對這一病例的病因、病機、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有感性的認識，再在查房時著重講授，同時實習(xí)醫(yī)師有了對典型病案的了解和積累，可參與對病人病情的討論，同時對常見的簡單醫(yī)療操作，實習(xí)醫(yī)師也可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下實際進行臨床操作。如針對肺炎呼吸道分泌物較多的病人，可以直接讓已經(jīng)進行典型病例學(xué)習(xí)過的實習(xí)醫(yī)師現(xiàn)場演示體位引流的方式方法，同時適當(dāng)糾正或指點操作不當(dāng)之處，讓陪護人員及患者家長也可以掌握這一技法，可增加實習(xí)學(xué)生的參與度，自信心及對兒科學(xué)的興趣，也可增強實習(xí)醫(yī)師所管病患家屬對其的信任度。

2典型病案庫的建立對學(xué)生學(xué)習(xí)成績和學(xué)習(xí)積極性的影響

采用完全隨機抽樣的方法，從上一年度使用傳統(tǒng)實習(xí)帶教方法的學(xué)生中，抽取53名學(xué)生，其中20名男生，33名女生，收集統(tǒng)計他們的兒科小出科考試成績，同時對比使用典型病案庫后學(xué)生兒科學(xué)小出科考試成績(仍采用完全隨機法抽取60名學(xué)生，其中20名男生，40名女生)，同時在學(xué)生中做了對見習(xí)及實習(xí)中使用典型病案庫的滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兒科典型病案庫的建立在兒科學(xué)教學(xué)中可以提高學(xué)生的成績，同時增加了學(xué)習(xí)積極性(見表1-2)。

2.1兒科典型病案庫建立對學(xué)生學(xué)習(xí)成績的影響

系統(tǒng)先根據(jù)用戶分片需求計算出本次保全用戶所需花費的積分，然后獲取區(qū)塊鏈中用戶對應(yīng)積分值進行積分數(shù)值更新。當(dāng)用戶積分值c大于上傳操作花費m時，系統(tǒng)才提供上傳功能。若是積分值c小于m時，系統(tǒng)會提醒用戶積分不足，無法進行上傳操作，如圖4所示。

表1　 學(xué)生上一年度及本年度

使用病案庫前后男生平均成績對比t=1.65P<0.000*

使用病案庫前后女生平均成績對比t=1.66P<0.000*

使用病案庫前后男生病案分析題得分t=1.63P=0.002*

使用病案庫前后女生病案分析題得分t=1.66P<0.000*

2. 2學(xué)生對應(yīng)用典型病例庫在臨床見習(xí)、實習(xí)的滿意度調(diào)查

筆者對今年進行見習(xí)及兒科實習(xí)的學(xué)生中抽取122名進行滿意度調(diào)查，其中男生48人，女生74人，將他們對在臨床見習(xí)及實習(xí)中應(yīng)用典型病例庫滿意度分為不滿意，一般，滿意，十分滿意4個檔次進行問卷調(diào)查，結(jié)果如下。

表2　典型病例庫在臨床見習(xí)、實習(xí)中應(yīng)用的

3討論

3.1典型病案庫的建立提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高了其學(xué)習(xí)質(zhì)量及學(xué)習(xí)成績

學(xué)生普遍反映，醫(yī)學(xué)是一門難學(xué)的學(xué)科，特別是兒科學(xué)，臨床教學(xué)課時多、任務(wù)重，且部分教學(xué)內(nèi)容與內(nèi)科學(xué)、產(chǎn)科學(xué)、傳染病學(xué)等教學(xué)內(nèi)容重復(fù)，以致學(xué)生課時負擔(dān)過重，接觸患者機會過少，學(xué)習(xí)興趣下降，從而影響教學(xué)效果。并且如果見習(xí)和實習(xí)過程中不能真正接觸病患，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，參與教學(xué)的意識差[2]，而通過兒科典型病案庫的建立，配合目前的病例研究教學(xué)模式的開展，學(xué)生在課堂中要分析討論病例，這就促使學(xué)生要以積極主動的態(tài)度參與，查資料、查參考書籍，在臨床見習(xí)及實習(xí)中，即便沒有實際的病人，也可以從典型病案庫中尋找到經(jīng)典的疾病和病患資料，這些方式都增強了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和求知欲。典型病案庫中的多媒體應(yīng)用能將文本、圖像、聲音和動畫有機的結(jié)合起來，如在講解胎兒血液循環(huán)和出生后血液循環(huán)這一節(jié)內(nèi)容時借助經(jīng)典的先天性心臟病病人的案例，同時將多媒體教學(xué)中胎兒到生后血液循環(huán)狀態(tài)及變化動態(tài)顯示出來，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又使內(nèi)容形象、直觀、易理解。這種學(xué)習(xí)方式使學(xué)生印象深、記得牢，而且也會活學(xué)活用，舉一反三。根據(jù)作者的教學(xué)經(jīng)驗，男生總認為自己將來不會從事兒科專業(yè)，輕視兒科的現(xiàn)象非常普遍，并且兒科的內(nèi)容相對瑣碎，尤其是兒科基礎(chǔ)部分，如嬰兒喂養(yǎng)等，還是青年人的醫(yī)學(xué)生根本沒有生活經(jīng)驗，以至許多學(xué)生有畏難情緒，總體上男生的兒科學(xué)成績均較女生要偏低一些。從對建立兒科典型病案庫前后學(xué)生學(xué)習(xí)成績的對比，發(fā)現(xiàn)不僅學(xué)生的期末考試成績有了一定程度的提高，而且在比較考校臨床思維的病案分析題上，其得分也有一定提高。由于女性在形象記憶方面要高于男性，所以經(jīng)過典型病案庫在學(xué)習(xí)中的應(yīng)用，女生的成績提高較男生要高，盡管如此，男生的學(xué)習(xí)成績也有提高。

3.2典型病案庫的建立提高了教師的帶教水平，學(xué)生對這一方案的實施普遍滿意

典型病例庫的建立不僅要求在臨床中積極收集典型病患，同時病例資料的完善需要得到患兒、患兒家長的理解及配合，所以要求收集資料的醫(yī)師、教師與這些病患建立起良好和諧的醫(yī)患關(guān)系，在臨床帶教中可以讓學(xué)生看到優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和和諧的醫(yī)患關(guān)系，降低了學(xué)生對臨床工作和目前緊張的從業(yè)環(huán)境的緊張感。并且一個優(yōu)秀的典型病例要求教師在收集完畢病患資料后，還要將這一病例所包含的知識點予以梳理，同時完善、整理及合理設(shè)計病例，讓知識點潛藏在病例中，將典型病例與教學(xué)中常遇到的問題結(jié)合，對典型病例進行適當(dāng)?shù)木幾?，并緊扣病例設(shè)置問題，對病例靈活應(yīng)用，讓學(xué)生通過典型病例提示的淺顯易懂的臨床癥狀，深入追尋其內(nèi)在原由根理，從而通過自主探知，培養(yǎng)臨床思維能力，完成醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)。這就要求教師除對本學(xué)科專業(yè)知識有扎實的理論基礎(chǔ)外，還必須有豐富的臨床知識，更要有良好的邏輯思維能力。采用案例教學(xué)法，教師能引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)。在恰當(dāng)?shù)牡胤胶颓‘?dāng)?shù)臅r間列舉案例，不僅能吸引學(xué)生的注意力，還能加深學(xué)生對所學(xué)知識的理解和印象。臨床課程的教學(xué)不能僅僅限于課堂上的理論傳授，必須和臨床實踐相結(jié)合才能達到事半功倍的效果，所以在教學(xué)過程中選擇典型的病例適時進行臨床見習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識和臨床病例結(jié)合起來。比如在講完小兒腹瀉及補液后，對于學(xué)生普遍認為的液體療法不好掌握。帶教教師選擇了幾例典型的秋季腹瀉伴不同程度脫水的病人的病例進行見習(xí)及講解，從不同程度脫水病人臨床表現(xiàn)的展示和觀察，根據(jù)病人情況，引導(dǎo)學(xué)生分析、制定補液方案，讓學(xué)生親臨其境地參與到病人的診療活動中來，同時將他們制定的方案和典型病案中的診療方案進行對比，調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性[3-5]。從總體上，進一步提高了不同層級醫(yī)師的帶教水平，受到了學(xué)生的歡迎。這一點，從筆者對學(xué)生的滿意度調(diào)查上也有明確體現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生對該典型病案庫的建立并應(yīng)用于教學(xué)中都選擇了滿意和十分滿意。說明它符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中加強對醫(yī)學(xué)生實踐能力培養(yǎng)的要求。

總之，兒科學(xué)教學(xué)內(nèi)容瑣碎，教學(xué)難度較大，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，以知識灌注為主，學(xué)生缺乏自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，同時由于兒科病員的特殊性，往往在理論知識學(xué)習(xí)及見習(xí)過程中并不能及時見到和所學(xué)內(nèi)容相關(guān)的臨床病患。兒科典型病案庫的建立，可以讓學(xué)生在任何時間都可以基本直觀接觸到相對典型的病例，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)兒科學(xué)的積極性和學(xué)習(xí)成績，并對這一教學(xué)上的特色項目作出了滿意的評價，適合于廣泛推廣。

參考文獻：

[1]石書玉, 石文惠, 王瑛,等.教學(xué)醫(yī)院教學(xué)矛盾的現(xiàn)狀及對策[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2005, 3(3) ：38-39.

[2]賀建軍. 強化臨床實習(xí)環(huán)節(jié),提高人才培養(yǎng)質(zhì)量[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育,2004,12(4)：33-34.

[3]王大文，戚聽，衣桂花．PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，39(4)：379-480.

[4]王晶桐.以問題為中心的教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的地位[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006(10)：69-71.

[5]何玲,夏曉玲,施麗斌. 探討循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在兒科見習(xí)中的應(yīng)用價值[J]. 中國高等教育,2010(1)：134-136.

(編輯：陳新東)