神經內科臨床實習中存在的問題分析及對策

陳松盛，楊穎，何婭

(西安交通大學 第二附屬醫(yī)院老年神經內科，陜西 西安710004)

摘要：神經病學是高等醫(yī)學院校非常重要的一門臨床醫(yī)學課程，神經內科臨床實習階段是醫(yī)學生整個實習過程中的重要環(huán)節(jié)。由于神經系統(tǒng)疾病診療的特殊性和復雜性，使得神經內科很難掌握。通過臨床教學實踐工作，作者分析了神經內科臨床實習中存在的問題，同時就診療特點以及如何提高臨床實習質量等方面做以探討。

關鍵詞：神經病學；教學方法；臨床實習；對策

收稿日期：2015-03-05

作者簡介：陳松盛(1970-)，女，陜西西安人，主治醫(yī)師，講師，醫(yī)學碩士，主要從事腦血管病、帕金森病和老年期癡呆的臨床、教學及科研工作。E-mail：1664877381@qq.com

通訊作者：何婭

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.056

中圖分類號：G642.0

Analysis and Countermeasure of Clinical Practice for Intern in Neurological Department

CHEN Song-sheng, YANG ying, HE ya

(The Elderly Neurological Department of Internal Medicine,

the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

Abstract：Neurology is one of the most important clinical courses in medical colleges and universities. The clinical practice in neurological department is also a critical link in the internship of medical students. Because of the complexity and particularity of the diagnosis and treatment of nervous sys-

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(編輯：楊俊武)

tem diseases, this makes it difficult to master this course. In this article, the author analyzed the existing problems of clinical practice in neurological department, discussed the characteristics of diagnosis and treatment as well as how to improve the quality of clinical practice.

Key Words：neurology; teaching method; clinical practice; countermeasures

神經病學是一門復雜而抽象的學科，與內科學同屬二級學科，涉及醫(yī)學知識廣泛，跨度大。它以神經解剖學為基礎，與神經生理學、神經病理學、神經生物化學、神經影像學等諸多學科密切相關。與其他臨床學科相比，具有專業(yè)性強、涉及面廣、內容抽象、難理解等特點[1]。學生在學習過程中普遍感到該課程難懂難記，從而對學習神經病學產生畏難情緒。

臨床實習是醫(yī)學教育中最重要的組成部分，是醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉變的關鍵階段，也是醫(yī)學理論與臨床實踐相結合的重要環(huán)節(jié)[2]。實習效果不僅影響到臨床實踐教學的質量，而且對醫(yī)學生未來職業(yè)的發(fā)展也至關重要。

我科一直承擔著本科生神經內科臨床實習帶教工作，如何通過有效的實習手段，將晦澀難懂的理論知識轉化為行之有效的臨床技能，使學生在4-6周時間內達到較好的實習效果，培養(yǎng)一定的臨床思維能力和動手能力，是我們一直以來不斷在探索嘗試改進的課題。

1學生臨床實習中普遍存在的問題

學生考研、就業(yè)的壓力與臨床實習之間的沖突。目前就業(yè)形勢不容樂觀，用人單位對學歷的要求在不斷提升，使得一部分學生希望通過考研獲得進一步深造的機會，而另一些學生則放棄實習忙于四處應聘找工作，這樣就使得學生把大部分精力放在了臨床實習之外，出現(xiàn)學生經常缺崗或心不在臨床工作上的情況，嚴重影響實習效果。

部分患者對實習學生接受程度不高。隨著社會的進步，人們自我保護意識不斷增強，醫(yī)患關系日漸緊張。盡管在患者就醫(yī)時就已明確告知在教學醫(yī)院患者有配合教學的義務，但仍有一部分患者不能接受實習生對他們進行神經系統(tǒng)檢查等查體，對于腰椎穿刺術更是不能接受由學生來完成。必需的檢查和操作，學生沒有訓練機會，手法生疏，這是導致臨床實習效果不佳的重要原因。

實習帶教教師責任心不強。當前臨床工作繁忙，帶教教師往往又是科里的骨干，常常既要管住院病人又要出門診，外科大夫還要上手術。由于精力所限，沒有給每一位實習學生制定出詳細的學習計劃，沒有定期檢查學生的實習效果，部分學生學習的主動性、積極性差，所以實習效果差強人意。

2神經病學疾病的診療特點以及神經內科臨床實習存在的問題分析

神經病學疾病診斷不同于其他內科疾病，“定位診斷”和“定性診斷”是它診斷原則的精髓。詳細的病史采集，細致的神經系統(tǒng)查體，以及相關的輔助檢查(如頭顱CT/MRI、腦電圖、肌電圖、腦脊液檢查等)是定位診斷和定性診斷的基礎。另外，很多神經系統(tǒng)疾病可以使腦脊液的生理、生化等特性發(fā)生改變，腦脊液檢查對于中樞神經系統(tǒng)感染、蛛網膜下腔出血、腦膜癌和脫髓鞘等疾病的診斷具有非常重要的價值。因此，腰椎穿刺是要求神經科醫(yī)師熟練掌握的一項臨床技能。

神經內科臨床實習時間安排。為了達到比較理想的神經內科實習效果，建議實習生在輪轉完大內科后再進入神經內科實習。神經內科實習只有短短的4-6周時間，如果先安排在神經內科實習，學生對臨床的工作程序還不了解，角色轉變還不適應，不知道該干什么，等稍微適應了，實習時間已過半。

帶教教師的重點不在“教”，而是在“導”。進入神經內科實習階段，帶教教師無需再把神經內科教材詳細給學生講解一遍。帶教教師要引導學生從臨床病例中發(fā)現(xiàn)問題，引導學生充分發(fā)揮主觀能動性去分析問題和解決問題。要始終把對學生的臨床能力和素質教育貫穿于整個教學過程中，堅持理論與實踐相結合的原則，多采取臨床病案分析等方法，突出綜合素質、實際工作能力和基本功的培養(yǎng)和訓練，增強學生獨立分析和解決臨床實際問題的能力。

貫穿神經解剖學等基礎知識于實習過程中。神經解剖學知識學生在大一時都曾經學過，但因當時課時少，且內容復雜抽象，相隔時間太久等原因學生不免感到生疏。因此在臨床帶教中，教師首先要加強解剖學等基礎知識的講解，像十二對顱神經的分布、其損傷后可能引起的臨床癥狀和體征；錐體系、錐體外系、感覺傳導通路、脊神經支配范圍等等。其次，結合神經解剖學知識，教會學生正確解讀影像學圖片。先從正常的CT、MRI等影像學圖片讀片入手，讓學生能區(qū)分出正常和異常，然后再去進一步分析異常病灶的部位、性質等。教師在接診病人時先不要讓學生看CT、MRI圖片，應首先引導學生從病人的病史、臨床癥狀以及神經系統(tǒng)查體的陽性結果等進行定位診斷，提出可能的診斷，然后再與影像學圖片進行對照，以驗證診斷。對于暫時還不能確定診斷的，繼續(xù)完善相關檢查，指導學生查找資料、文獻，與學生一起討論解決方案。如此幾輪訓練之后，學生就會感到神經系統(tǒng)疾病診斷不是那么難于掌握了。

3神經內科臨床實習帶教策略

重視學生神經科基本操作和技能的培養(yǎng)。神經系統(tǒng)查體是疾病定位診斷的基礎，也是判斷疾病變化和治療效果的重要指標。教師可以先給學生講解神經系統(tǒng)查體的具體步驟和要求，再親自示范給學生看，組織學生觀看神經系統(tǒng)查體教學錄像，對于患者一些典型的體征隨時讓學生去查體、去體會，同時鼓勵學生相互間進行查體練習，熟練掌握查體技能。條件允許時可讓學生給患者查體，教師在旁邊指導，最后給出評價并糾正錯誤手法。

學習腰椎穿刺術時可以先給學生講解腰穿的適應癥、禁忌癥以及需要注意的事項，可以組織學生觀看腰椎穿刺術錄像及多媒體，讓學生在腰穿模型上反復練習穿刺，掌握無菌術和穿刺手法，體驗腰穿過程。教師在給病人做腰穿時可結合操作過程向學生詳細講解，也可讓學生當助手體驗腰穿過程。在對學生進行充分培訓后可考慮讓學生親自操作，但教師一定要做到“放手不放眼”，隨時指導并準備處理可能發(fā)生的意外和緊急情況。

開展醫(yī)德教育，注重學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。一名合格的醫(yī)生不僅要有豐富的醫(yī)學知識和過硬的臨床技能，還應具有高尚的醫(yī)德醫(yī)風。醫(yī)德是醫(yī)生在醫(yī)療實踐中不斷培養(yǎng)而形成的[3]。教育醫(yī)學生在職業(yè)生涯之初就要樹立良好的醫(yī)德風尚。教師是學生的榜樣，教師的一言一行會對學生產生深刻的影響。所以教師一定要為人師表，加強自身修養(yǎng)，處處為病人著想，樹立良好的醫(yī)德風范。另外，臨床醫(yī)學是一門實踐科學，臨床醫(yī)師的很多知識都直接來自于患者，可以說每一位患者都是我們的教師，所以學生在臨床實習階段一定要牢牢樹立“以病人為中心”的思想意識，全心全意為病人服務。

在臨床工作中還要注意工作方式與方法，注重培養(yǎng)學生與患者的溝通技巧。醫(yī)患溝通技能也是臨床實習需要掌握的基本技能之一，在臨床實習中很重要[4]。神經科疾病復雜，有時起病突然，病情瞬息萬變，患者往往伴有偏癱、失語等身體上的殘疾，患者及家屬一時都難以接受，大多伴有一定程度的焦慮。我們在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)，許多學生不善于與患者及家屬交流，不知道與患者談什么及如何談，而這方面的欠缺也導致一些臨床醫(yī)學生不能成為一名合格的臨床醫(yī)師。如何向患者及家屬解釋病情，進行有效的醫(yī)患溝通，是有一定技巧的。帶教教師可以采用舉例子、打比方的方法，把抽象的知識與生活常識結合起來，使患者及家屬易于理解。同時還要教會學生經常進行換位思考，多站在患者的立場上思考問題，才能制定出較為合理的治療方案。有效的醫(yī)患溝通，既有助于患者疾病的康復，又能緩解目前緊張的醫(yī)患關系。

重視學生病歷書寫基本功的訓練。病歷書寫是醫(yī)學生的基本功。神經科病歷有別于普通內科病歷，它還詳細記錄了神經系統(tǒng)查體等內容。在引導學生進行神經系統(tǒng)查體的基礎上，讓學生熟悉和掌握神經系統(tǒng)病歷的書寫要求。教師一定要認真修改病歷，一對一地指出學生病歷書寫的缺陷，并反復修改直到滿意為止。病歷能夠反映出醫(yī)生的臨床診療思維和技術水平，也是日后進行臨床經驗總結及法律鑒定的重要依據(jù)，一定要教育學生認真對待，不能有半點馬虎。

采用PBL教學法充分調動學生的學習積極性。PBL即“Problem-based Learning”，是“以問題為基礎”的學習方法。以7-8人小組為單位，圍繞某一具體病例的疾病診治問題進行討論，強調培養(yǎng)醫(yī)學生的自學能力、實踐能力和團隊精神[5]。在臨床實習中，選擇具有代表性的臨床典型病例，如“腦梗死”、“腦出血”、“面神經麻痹”等，針對疾病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷思路及治療預后等各個診斷環(huán)節(jié)設置問題，以點代面，拓展學生思路。學生通過查資料，分組討論，就設置問題進行分析回答，最后教師應針對本次PBL教學內容進行總結歸納。實踐證明這種教學法相比以往的填鴨式教學，能夠充分調動起學生探究學習的積極性，拓寬學生的知識面。

總之，神經內科臨床實習要求學生端正學習態(tài)度，認真對待，勤于動手、動腦、動口，多練、多思、多問；帶教教師要以身作則，充分調動起學生的學習熱情，認真組織教學，多提問，多討論，多指導，及時檢查學生學習效果，及時總結糾錯。

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(編輯：楊俊武)