降階梯思維在青年醫(yī)師及進修醫(yī)師急診臨床教學中的應用

高燁，吳夢茹，梁歡，苗常青，徐秀麗，南佳彥，王彩鳳

(西安交通大學 第一附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安710061)

摘要：目的 探討降階梯思維在急診醫(yī)師臨床教學中的應用效果。方法 選取2013-2014年西安交通大學第一附屬醫(yī)院急診科新入青年醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和進修醫(yī)師共60名，隨機分為研究組(32人)和對照組(28人)，以胸痛的診斷和鑒別治療作為教學內(nèi)容。兩組均教授相同的胸痛診斷治療的教學內(nèi)容。對照組給予傳統(tǒng)教學方法，而研究組進行傳統(tǒng)教學時引入降階梯思維教學。臨床實踐3個月后分析比較三種可能致命性胸痛患者的診斷確診時間和醫(yī)師的考核成績。結(jié)果 所有胸痛患者均診斷明確并及時收住入院進行了相應的治療。其中研究組醫(yī)師診斷的時間明顯較對照組縮短，尤其在主動脈夾層動脈瘤和肺栓塞患者顯著(P<0.05)；研究組的技能考核成績明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 降階梯思維法有利于培養(yǎng)急診醫(yī)師的臨床思維，提高了高?；颊叩臋z出率，提升了急診醫(yī)師識別及處理危重癥患者的臨床實踐能力。

關(guān)鍵詞：降階梯思維；急診；臨床思維教學

收稿日期：2015-03-20

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.047

中圖分類號：G451.2

急診科是醫(yī)療工作中的重要窗口，24小時開診；患者人數(shù)多、病情輕重不一、復雜多變，可以涉及臨床各個學科和亞專業(yè)。急診患者的救治具有嚴格的時間限定，需要應用多種臨床技能，挽救生命是我們的第一任務(wù)。在眾多繁雜的疾病診斷救治過程中快速識別嚴重疾病、迅速或潛在致命疾病顯得尤為重要，是搶救患者生命的關(guān)鍵。2013年開始在西安交通大學第一附屬醫(yī)院急診科室青年醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和進修醫(yī)師的臨床思維教學中引入王佩燕教授的降階梯思維[1]，顯著地提升了年輕醫(yī)生的臨床診治水平，對診斷與鑒別診斷搭建了系統(tǒng)的知識框架，為危重癥患者的搶救節(jié)約了寶貴的時間?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013-2014年急診科新入青年醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和進修醫(yī)師共60名，隨機分為研究組(32名)和對照組(28名)。兩組性別、年齡以及三種醫(yī)師的比例比較無統(tǒng)計學差異。

1.2方法

以胸痛的診斷和鑒別治療作為教學內(nèi)容。兩組均教授相同的胸痛診斷治療的教學內(nèi)容。對照組給予傳統(tǒng)教學方法，而研究組在進行傳統(tǒng)教學時引入降階梯思維教學。

降階梯思維法：實驗組在胸痛傳統(tǒng)教學過程中引入降階梯思維，即在胸痛患者的診斷和鑒別診斷時，引入從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命的或具有潛在致命疾病到進展較慢的疾病依次鑒別的思維方法[2]。要求實驗組醫(yī)師接診患者時做到：①快速評估患者的氣道、呼吸、循環(huán)等生命體征情況；②迅速掌握主要癥狀和病史，進行針對性的體格檢查；③盡快完善心電血壓檢測，18導聯(lián)心電圖檢查及其他急診必須化驗檢查；④根據(jù)患者檢查結(jié)果進行病情再評估：該病例有無危及生命的情況？初步診斷？鑒別診斷有哪些？(應用降階梯思維法)；⑤根據(jù)結(jié)果和診斷給予相應的搶救治療。

評價方法：①統(tǒng)計常見引起胸痛癥狀的三種可能致命性疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⒅鲃用}夾層動脈瘤破裂和肺栓塞的確診時間，比較兩組之間有無差異。②急診科臨床實踐3月后，采用書面考核和問卷調(diào)查的方式以了解教學效果。共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，問卷有效率100%。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組三種疾病診斷時間比較

總共納入急性ST段抬高性心肌梗死186例，主動脈夾層動脈瘤40例，肺栓塞30例，所有患者均診斷明確并及時收住入院進行了相應的治療。其中實驗組醫(yī)師診斷的時間明顯較對照組縮短，尤其在主動脈夾層動脈瘤和肺栓塞患者顯著，見表1。

表1　實驗組和對照組三種疾病確診時間比較 ± s)

注:*t=4.231，P<0.05；△t=5.590，P<0.05；▲t=4.389，P<0.05

2.2兩組醫(yī)師考核成績比較

在考試成績中，研究組醫(yī)師的技能考核成績明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，而理論考核兩組無明顯差別，見表2(理論和技能考核的成績各為50分)。

表2　實驗組和對照組考核成績比較 ± s)

注:*t=1.091，P>0.05；△t=6.273，P<0.05

3討論

“降階梯”是一種借用術(shù)語，借用了目前抗感染治療中的“降階梯”說法。 “降階梯”治療是近年來提出的一種對于嚴重細菌感染的新的治療策略，并在多次國際學術(shù)會議上報道推廣。 繼而，多學科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯”治療和思維，結(jié)合疾病特點，逐步應用于患者的臨床治療，尤其是危重癥患者。降階梯思維最早是由北京朝陽醫(yī)院急診科王佩燕教授于2007年提出，是急診醫(yī)學臨床思維的重大創(chuàng)新。

急診醫(yī)學的臨床任務(wù)是搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診。及時和正確的診斷和治療可以給病人增加生存機會，最大限度保護器官功能。但許多相同的癥狀和體征既可以是輕癥，也可以是重癥，也可能是病情迅速進展和發(fā)展緩和的疾病的共同表現(xiàn)，所以在急診醫(yī)師的培訓中引入降階梯思維，依病情的危重程度進行排查和處理顯得尤為重要，重點培養(yǎng)青年醫(yī)師及進修醫(yī)師病情評估的能力，學會識別急危重癥，以降階梯思維處理急診病人。實驗中以“急性胸痛”患者為切入點，要求醫(yī)師接診此類患者時著重觀察患者的生命體征，同時結(jié)合病史和針對性的體格檢查進行思考；首先要考慮到急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞這種致死性或潛在致死性疾病的可能性，并給予相應處理一一排查，反復觀察病情，結(jié)合輔助檢查資料完成診斷。實驗結(jié)果證實，通過引入降階梯思維明顯提高了高危患者的檢出率，并縮短了確定診斷的時間，為患者的進一步救治節(jié)約了寶貴的時間。

此外，在培訓和臨床實踐中引入降階梯思維，有效提高了青年醫(yī)師和進修醫(yī)師的臨床綜合能力。在降階梯思維指導下，每一位青年醫(yī)師和進修醫(yī)師自行進行病例的分析診斷和鑒別，鍛煉了他們的知識整合和獨立思考的能力，也提高了思維判斷的能力。最重要的是與傳統(tǒng)思維相比較，降階梯思維方式首先從最危重的疾病思考，避免思維上雜亂無序，首先考慮危及生命的疾病，從而為患者贏得了寶貴的決定生命的幾分鐘時間。因此，降階梯思維教學能夠鍛煉青年醫(yī)師和進修醫(yī)師的獨立思考問題及解決問題的能力，調(diào)動其臨床實踐學習的主動性和積極性。通過對臨床典型病例的分析診斷以及和指導教師的引導和討論，提高了青年和進修醫(yī)師臨床診斷的推理能力，加強了獨立處理臨床實際問題的能力，使其在不斷地疾病診斷和鑒別中理解和掌握了復雜的急診醫(yī)學理論知識。同時通過思考判斷，自然提高了醫(yī)師與患者及其家屬的溝通能力，這也是急診醫(yī)師在臨床實踐中的基本素質(zhì)之一。

因此，在急診醫(yī)師的培訓中引入降階梯思維有利于培養(yǎng)醫(yī)師的臨床思維，也提高了高?；颊叩臋z出率。既可以保證臨床診療工作的安全、有效，也可以大大避免各種溝通障礙或人文因素導致的醫(yī)療糾紛，因此值得推廣。

參考文獻：

[1]王佩燕. 獨特的急診臨床思維----降階梯式鑒別診斷[J].世界急危重病醫(yī)學雜志，2007,4(3)：1828.

[2]王仲，周文華，孫紅，等．從呼吸支持治療的選擇看“降階梯”思維的臨床應用[J]．中國急救醫(yī)學，2007(11):985-986.

(編輯：趙伊昕)

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