劉立云 王琳 邢慶勝

【摘 要】目的：探討轉(zhuǎn)移旋股外側(cè)動(dòng)脈升支束中臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣治療早期股骨頭壞死的臨床療效。方法：通過(guò)轉(zhuǎn)移旋股外側(cè)動(dòng)脈升支束中臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣治療股骨頭壞死患者36例（36髖），男22例，女14例；FicatⅠ期21例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。采用成人股骨頭缺血性壞死療效評(píng)價(jià)法進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均13.4個(gè)月。8例患者術(shù)后經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，提示術(shù)后股骨頭血供恢復(fù)，微循環(huán)開(kāi)始重新建立。所有患者術(shù)前與隨訪后根據(jù)成人股骨頭缺血性壞死療效評(píng)價(jià)法，從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、X線評(píng)價(jià)、總分等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；總體療效分級(jí)比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。結(jié)論：旋股外側(cè)動(dòng)脈升支中臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣具有良好的機(jī)械支撐力，同時(shí)為股骨頭提供豐富的血運(yùn)及誘導(dǎo)成骨因素，是一種治療股骨頭壞死的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；臀中肌支；大轉(zhuǎn)子骨瓣；療效觀察

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.010

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死，多因創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷等原因?qū)е鹿羌?xì)胞、造血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等出現(xiàn)缺血性壞死，股骨頭內(nèi)骨組織營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，骨小梁稀疏斷裂，最終導(dǎo)致股骨頭塌陷變形、髖關(guān)節(jié)功能障礙的一種疾病。ONFH可發(fā)生于任何年齡，臨床上以30～60歲患者最為多見(jiàn)，無(wú)明顯性別差異[1]。骨瓣移植最早用于較大范圍的難治性骨缺損的治療[2]，筆者通過(guò)轉(zhuǎn)移旋股外側(cè)動(dòng)脈升支束中臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣治療ONFH患者36例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2008年6月至2013年8月在本院髖部疾病研究治療中心就診的ONFH患者36例（36髖），均為單側(cè)發(fā)病。男22例，女14例；年齡26～63歲，平均（36.6±4.6）歲；病程5～26個(gè)月，平均7.8個(gè)月；左髖16例，右髖20例；創(chuàng)傷性9例，激素性10例，酒精性11例，原因不明6例；按照股骨頭缺血性壞死Ficat分期，Ⅰ期21例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)體位為仰臥位，患側(cè)臀部墊高約45°，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口由髂前上棘外下方2 cm處延伸向大轉(zhuǎn)子方向，取長(zhǎng)約15 cm的“S”形切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離出闊筋膜張肌與臀中肌間隙，由該間隙進(jìn)入，并將闊筋膜張肌后緣從髂嵴部分切斷，翻向近側(cè)，在其深面肌肉組織中暴露出旋股外側(cè)血管升支，逆行分離該血管同時(shí)保證血管蒂長(zhǎng)度，髂嵴支離斷結(jié)扎。后順行分離臀中肌支至大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)，選取止點(diǎn)周?chē)s1.5 cm×2.5 cm×1.5 cm大小骨瓣切取，濕紗布包裹備用。后將闊筋膜張肌向前方拉開(kāi)，顯露髖關(guān)節(jié)囊，骨膜剝離器鈍性推開(kāi)前方脂肪組織，“T”型切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，于股骨頸上、下兩側(cè)分別放置一把霍夫曼拉鉤，充分暴露股骨頸，后用骨刀在頭頸交界處開(kāi)窗，大小約2.0 cm×2.0 cm，用多方向刮匙充分清除股骨頭內(nèi)壞死的骨組織及肉芽組織，直至軟骨面以下，將切取的松質(zhì)骨顆粒，通過(guò)開(kāi)窗口充分填入股骨頭內(nèi)植骨棒適力打?qū)?，將股骨頭騰起，將帶血管蒂的臀中肌支骨瓣翻轉(zhuǎn)至窗口用力嵌入股骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨之間，4.0 mm直徑可吸收螺釘固定，生理鹽水沖洗，逐層縫合關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3 d，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、體溫等變化，患者平臥，患肢處于外展功能位，3 d后床上坐起，患肢被動(dòng)功能鍛煉。3個(gè)月后根據(jù)復(fù)查X線片所示股骨頭內(nèi)再骨化的情況，決定是否允許負(fù)重。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)成人ONFH療效評(píng)價(jià)法進(jìn)行[3]，包括臨床評(píng)價(jià)60分，X線評(píng)價(jià)40分。其中臨床評(píng)價(jià)包括疼痛25分，功能18分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度17分。療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，≥90分；良，75～89分；可，60～74分；差，< 60分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均13.4個(gè)月。本次研究中有4例患者術(shù)后傷口出現(xiàn)不同程度脂肪液化，經(jīng)堅(jiān)持換藥后全部痊愈，其余患者均未出現(xiàn)明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥。8例患者術(shù)后經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，提示術(shù)后股骨頭血供恢復(fù)，微循環(huán)開(kāi)始重新建立。所有患者根據(jù)成人股骨頭缺血性壞死療效評(píng)價(jià)法，從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、X線評(píng)價(jià)、總分等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。總體療效分級(jí)，Ⅱ期、Ⅲ期與Ⅰ期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；Ⅲ期與Ⅱ期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1、表2。

4 討 論

目前，ONFH是骨科面臨的難題之一，若臨床沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，一旦發(fā)展到晚期，股骨頭塌陷不可逆轉(zhuǎn)，最終只能依靠關(guān)節(jié)置換術(shù)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[4]。ONFH致病因素分為創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類(lèi)，創(chuàng)傷因素主要是由股骨頸骨折、股骨頭骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，非創(chuàng)傷性因素主要為酗酒、臨床上皮質(zhì)類(lèi)固醇的不合理應(yīng)用導(dǎo)致，且發(fā)病率呈日益上升趨勢(shì)[5]。但無(wú)論何種因素導(dǎo)致本病的發(fā)生，其最終機(jī)理均是影響到股骨頭血液供應(yīng)，造成股骨頭內(nèi)骨組織、細(xì)胞缺血性壞死[6]。有資料表明，股骨頭缺血性壞死已取代髖關(guān)節(jié)結(jié)核的位置，居髖關(guān)節(jié)疾病的首位[7]。有研究表明，生物因素及力學(xué)支撐因素是最終導(dǎo)致ONFH塌陷的共同原因[8]，基于此，廣大臨床醫(yī)師設(shè)計(jì)發(fā)明多種用于治療ONFH的外科手術(shù)方式，其中帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植術(shù)便是其中術(shù)式之一。該術(shù)式一方面能夠去除股骨頭內(nèi)部壞死骨組織，有效改善股骨頭的血液循環(huán)[9]；另一方面可以重建骨小梁進(jìn)而改善壞死股骨頭內(nèi)部的力學(xué)支撐條件，經(jīng)臨床實(shí)踐證明可取得良好的治療效果，同時(shí)，部分學(xué)者也認(rèn)為用顯微外科帶血管蒂的骨瓣移位術(shù)能給股骨頭帶進(jìn)新的血運(yùn)[10]，實(shí)驗(yàn)證明，骨瓣的成骨能力與局部良好的血運(yùn)是分不開(kāi)的，同時(shí)能提供足夠的成骨誘導(dǎo)物質(zhì)，此術(shù)式目前已經(jīng)成為治療青壯年早期ONFH的主要方法之一[11-12]。

本院髖部疾病研究治療中心采用該方法治療早期ONFH患者，其治療理念和依據(jù)基于以下幾個(gè)方面考慮：①通過(guò)頭頸部開(kāi)窗，可以充分清除股骨頭內(nèi)壞死骨組織、肉芽組織，重建新骨再生內(nèi)環(huán)境；②重建股骨頭內(nèi)的血運(yùn)，使其再血管化；③新骨植入提高股骨頭內(nèi)機(jī)械支撐力，防止股骨頭塌陷；④股骨頭內(nèi)部骨內(nèi)壓、髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓減低，增加血液循環(huán)。

本研究隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，但是研究初步證實(shí)此方法對(duì)于早期股骨頭缺血性壞死的患者治療效果明顯。因?yàn)镺NFH早期，股骨頭軟骨光滑無(wú)塌陷，通過(guò)移植臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣能改善股骨頭內(nèi)血運(yùn)，另一方面植骨提供了良好的機(jī)械支撐力，并促進(jìn)骨修復(fù)，重塑股骨頭高度及其外形。根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)，隨著股骨頭自身的修復(fù)，其臨床療效可能會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而進(jìn)一步提高。另外由于該治療方法即使失敗也不會(huì)對(duì)晚期的關(guān)節(jié)置換產(chǎn)生不良影響，考慮到患者人工關(guān)節(jié)置換及后期的關(guān)節(jié)再次翻修所面對(duì)的巨大心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其不失為一種積極且有退路的選擇。

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收稿日期：2015-05-25；修回日期：2015-07-03