鄭保良 孫國慶

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石46例報告

鄭保良 孫國慶

【摘要】目的 探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效。方法 采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者46例。結(jié)果 45例患者手術(shù)順利，手術(shù)時間35～110 min，平均（45±5.6）min，術(shù)后住院3～7天，平均（3.5±0.5）天。碎石成功率93.3%。術(shù)中無輸尿管穿孔、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后無大出血、菌血癥和急性腎功能不全等并發(fā)癥。結(jié)論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全有效、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石術(shù)；上尿路結(jié)石

作者單位：454000 河南省焦作市健康路1號焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院泌尿外科

Reports of 46 Cases Treatment of Upper Urinary Tract Calculi With Ho:YAG Laser Lithotripter Through Flexible Ureteroscope

ZHENG Baoliang SUN Guoqing, Urinary Surgery of Centre Hospital of Jiaozuo Coal Industry Group, No. 1 Jiankang Road, Jiaozuo 454000, China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical effect of Ho:YAG laser lithotripter through flexible ureteroscope on the patients of upper urinary tract calculi. Methods 46 patients of upper urinary tract calculi were treated by Ho:YAG laser lithotripter through flexible ureteroscope. Results 45 patients' surgeries were successful, the time of operation was 35~110 min, average time was (45±5.6)min. The length of stay was 3~7 days, average time was (3.5±0.5) days. The success rate of stone fragmentation was 93.3%.There was no ureteral perforation or hemorrhoea happened during the surgery. No complications like hemorrhoea, bacteriaemia and acute renal insufficiency happened on all patients after surgeries. Conclusion The treatment with Ho:YAG laser lithotripter through flexible ureteroscope is safe, minimal injury and less complication on upper urinary tract calculi.

[Key words]Flexible ureteroscope, Ho:YAG laser, Lithotripter, Upper urinary tract calculi

上尿路結(jié)石指輸尿管上段和腎結(jié)石，是臨床上的常見病、多發(fā)病。以前常用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、腹腔鏡切開取石術(shù)、逆行輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）治療上尿路結(jié)石，但其安全性及有效性均存在一定的局限[1]。輸尿管軟鏡通過人體的自然解剖通道進(jìn)入，在直視下碎石，操作性能好，視野圖像清晰，是處理上尿路結(jié)石的一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)[2]。2014年8月～2015年5月我院采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者46例，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1 一般資料

本組患者46例，男34例，女12例，年齡22～71歲，平均（47±3.8）歲，均出現(xiàn)不同程度腰背部疼痛、肉眼血尿等臨床癥狀，經(jīng)B超、KUB和（或）CT等檢查確診。其中左側(cè)結(jié)石19例，右側(cè)結(jié)石22例，雙側(cè)結(jié)石5例。單發(fā)32例，多發(fā)14例。輸尿管上段結(jié)石13例，腎結(jié)石29例，輸尿管合并腎結(jié)石4例。結(jié)石直徑0.8～3 cm，平均（1.7±0.7）cm。

1.2 方法

患者取截石位，麻醉成功后，先行輸尿管硬鏡探查。對輸尿管上段結(jié)石，輸尿管硬鏡上行至結(jié)石下方，對腎結(jié)石，繼續(xù)上行至腎盂，確認(rèn)是否伴有輸尿管狹窄等病變；放置輸尿管軟鏡；輸尿管軟鏡上行至結(jié)石所在位置，經(jīng)操作腔道插入200 μm光纖，連接鈥激光碎石機(jī)，設(shè)置功率0.8-1J/5-10Hz，采用連續(xù)脈沖方式切割粉碎結(jié)石，將結(jié)石擊碎至3 mm以下碎塊，以套石籃將結(jié)石碎塊取出。再次檢查各腎盞情況，以防結(jié)石殘留。術(shù)后常規(guī)留置雙J管。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2～4周拔除雙J管。

1.3 療效評價

術(shù)后4周復(fù)查KUB，評價結(jié)石排凈率。碎石成功：無明顯殘石或殘石直徑＜3 mm，且未出現(xiàn)臨床癥狀[3]。

2　結(jié)果

2.1 碎石療效

45例患者手術(shù)順利，手術(shù)時間35～110 min，平均（45±5.6）min，術(shù)后住院3～7天，平均（3.5±0.5）天。1例患者術(shù)中未找到結(jié)石，單純放置雙J管，術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)后4周復(fù)查KUB，42例患者碎石成功，碎石成功率為93.3%。3例患者碎石后殘留結(jié)石碎塊＞3 mm，行體外沖擊波碎石術(shù)。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中無輸尿管穿孔、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后無大出血、菌血癥和急性腎功能不全等并發(fā)癥。

3　討論

上尿路結(jié)石過去多采用ESWL、PCNL、URL、腹腔鏡切開取石術(shù)、URS等治療方法。ESWL為間接碎石，但治療后形成的碎石性狀不規(guī)則、體積無法控制，易導(dǎo)致石街等并發(fā)癥，且沖擊波對腎實質(zhì)有一定的損傷，可導(dǎo)致腎血腫、甚至腎萎縮[4]。輸尿管軟鏡通過人體自然通道進(jìn)入腎臟，易通過輸尿管扭曲和狹窄處，對輸尿管、腎盂粘膜的損傷較小，可觀察和處理輸尿管硬鏡無法到達(dá)的腎盂、腎盞結(jié)石及術(shù)中返回腎內(nèi)的輸尿管上段結(jié)石，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、可重復(fù)治療的優(yōu)點。特別是對于過度肥胖、孤立腎、盆腔異位腎、馬蹄腎、嚴(yán)重脊柱畸形等解剖異常及出血體質(zhì)等不宜行ESWL和PCNL治療的上尿路結(jié)石患者，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有不可替代的優(yōu)越性[5]。

鈥激光是輸尿管軟鏡下最常用的碎石工具，操作簡單、碎石效率高、對組織損傷輕[6]。筆者多選擇200 μm的鈥激光光纖碎石，因光纖纖維較細(xì)，可增加鏡體末端的有效彎曲范圍，可保留更多的通道內(nèi)空隙，有利于術(shù)中灌洗和保持視野清晰，有利于尋找和處理腎下盞結(jié)石。

結(jié)合本組資料筆者體會如下[7]：⑴需選擇合適的患者。一般認(rèn)為，對于直徑＜2 cm且無明顯積水，不宜或體外沖擊波碎石效果不佳的上尿路結(jié)石患者，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是理想的手術(shù)方法。但由于輸尿管鏡微創(chuàng)的特點，且操作具有重復(fù)性，因此對于較大的腎結(jié)石，采用分期碎石治療，亦可獲得理想的碎石效果，且較大的結(jié)石，碎石時間和手術(shù)風(fēng)險相應(yīng)增加，因此處理這類患者需術(shù)者有豐富的經(jīng)驗及持久的耐心，并與患者充分溝通以取得密切配合。⑵術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究影響學(xué)資料，了解輸尿管粗細(xì)，明確結(jié)石的位置和數(shù)量，有利于術(shù)中尋找結(jié)石，提高手術(shù)成功率。⑶術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，應(yīng)先確定結(jié)石所在的位置、大小、數(shù)量，再行碎石術(shù)，以免碎石形成的結(jié)石碎片影響尋找其他結(jié)石。⑷碎石時，盡量從結(jié)石邊緣開始。當(dāng)腎盞內(nèi)出現(xiàn)較多結(jié)石碎塊時，應(yīng)盡量從靠近腎盞口的結(jié)石開始處理。不需過于強(qiáng)調(diào)將結(jié)石粉碎成粉末狀，避免手術(shù)時間過長，增加術(shù)后感染的可能性。⑸使用鈥激光碎石時，常規(guī)選擇低能量，過高能量的激光束可能損傷軟鏡鏡體的。根據(jù)碎石情況從小到大調(diào)整功率，從結(jié)石邊緣和表面開始緩慢粉碎，術(shù)中可使用套石籃取出結(jié)石碎片，有利于提高結(jié)石清除率。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有微創(chuàng)、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對輸尿管上段和腎盂腎盞疾病的診斷與治療具有不可替代的優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

[1]周四維，祖雄兵，寧坷平，等. 上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15(3)：161-164.

[2]高小峰，李凌. 輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(5)：387-390，398.

[3]鄭曉華，邱毓骦，劉穎，等. 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎和輸尿管上段結(jié)石療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53(24)：77-80.

[4]程鳴，楊維娟，姜書傳，等. ESWL治療上尿路結(jié)石的效果及影響因素[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，30(2)：126-127.

[5]廖玉平，胡自力. 輸尿管軟鏡在我國泌尿外科的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，(26)：3535-3538.

[6]葉利洪，陳永良，蔣小強(qiáng)，等. 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石(附106例報告)[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4)：298-299.

[7]劉齊貴，張文滔，段娟，等. 輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療腎結(jié)石的療效觀察[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3)：239-241.

·效果評估·

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.077

【文章編號】1674-9308（2015）18-0116-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R691.4