張慶凱

【摘 要】目的：通過對28例脛骨骨折不愈合患者的臨床治療研究，分析造成其不愈合的原因。方法：收集我院自2005年6月至2013年5月8年間所收治的脛骨骨折不愈合患者28例，其中，男性16例，女性12例，年齡從12歲到73歲，平均38.7歲。交通事故所致17例，重物砸傷所致6例，摔傷所致4例，被別人打傷1例。閉合性骨折9例，開放性骨折19例?；颊邚氖状沃委煶鲈旱皆俅稳朐簳r間在0.6—2年，均進行2次手術治療，術后隨訪，并根據(jù)其癥狀、體征及影像學資料進行評估分析。結果：術后隨訪3-24個月，平均14 個月，患者切口愈合良好，無感染，無皮膚壞死。全部患者未見骨不愈合、感染、畸形及再骨折發(fā)生。結論：脛骨骨折不愈合可以有脛骨本身解剖及生理特點，外傷程度及部位，手術治療及術后功能鍛煉等幾個方面原因。

【關鍵詞】脛骨骨折； 骨折，不愈合；骨移植，骨折固定術

【中圖法分類號】R683.42 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）05-2749-02

在四肢骨折中，小腿骨折較為常見，多由強烈的暴力所致，如交通肇事，重物砸傷，亦可由較小的力量所致，如摔傷，此種情況多見于老年人患者。外傷造成脛骨骨折，腓骨骨折，或者脛腓骨雙骨折。其中，脛骨骨折由于其特殊的解剖、生理，受傷的部位、程度，治療方法及患者的依從性等原因，常常發(fā)生骨折不愈合。本文收集我院自2005年6月至2013年5月8年間所收治的脛骨骨折不愈合患者28例。臨床治療并對其后續(xù)骨折恢復情況進行隨訪，對其不愈合原因進行分析，并報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本例共收治脛骨骨折不愈合患者28例，其中，男性16例，女性12例，年齡最小12歲，最大73歲，平均年齡38.7歲。交通事故所致17例，重物砸傷所致6例，摔傷所致4例，被別人打傷1例。左側骨折10例，右側骨折14例，雙側骨折2例。閉合性骨折9例，開放性骨折19例。骨折后，均獲得一期及時治療，其中，保守治療3例，手術治療25例。患者從首次治療出院到再次入院時間在0.6—2年。

1.2 首次治療情況：3例保守治療采用石膏固定，口服活血化瘀及接骨藥，并采用理療等物理辦法。手術治療25例，其中鋼板固定13例，髓內針固定11例，外固定架固定4例。在其中，鋼板折斷4例，螺釘松動6例，髓內針松動5例。

1.3 再次治療情況：對于上述骨折不愈合患者，均采用2次手術治療，手術拆除原來固定器械，切開暴露骨折處，咬除硬化的骨折斷端，打通閉合的骨髓腔，清楚多余的無用骨痂，使骨折斷端解剖復位，采用加壓鋼板固定20例，髓內針固定5例。外固定架固定2例，維持原來固定1例，固定后，應用自體骨或者同種異體人工骨進行植骨。術后給予活血化瘀等接骨治療，并給予超聲波，加熱等理療。定期拍片，觀察骨折愈合情況，指導功能鍛煉。

2 結果

本組患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為：3-24個月，平均14個月。28例患者骨折處無壓痛，脛骨骨干無縱向叩擊痛?；颊呋贾茇撝匦凶?，經(jīng)X線影像學證實，脛骨骨折處骨折線模糊或者消失，并有連續(xù)性骨痂形成，骨折達到臨床愈合。

3 討論：

骨折不愈合的原因很多，大體可以追究到以下幾個方面。

3.1 骨折處本身的解剖、生理特點：脛骨內側，前側僅僅為皮膚及皮下組織所覆蓋，無肌肉等軟組織，又加之供應脛骨血管為脛后動脈，其從脛骨干上1/3進入骨干，向下供應脛骨的血液[1]。因此，脛骨缺乏足夠的軟組織保護，且血液供應容易受到破壞。骨折后，由于血液供應差，營養(yǎng)條件差，因此，較易發(fā)生骨折的延遲愈合及不愈合。

3.2 外傷的部位及程度：脛骨大體可以分為三段，上段呈三棱柱形，中段呈圓柱形，下段呈四棱柱形，因此，骨折易發(fā)生在三段結合處，脛骨中下1＼3發(fā)生骨折后，血運破壞最重，因此，最不容易愈合[2]。同時，骨折時軟組織的損傷程度不同，對骨折的愈合也有很大影響，閉合性骨折，由于軟組織破壞較少，因此，相對來說，較開放性骨折愈合效果較好。合并軟組織損傷的范圍廣泛及程度嚴重的開放性骨折，如脛骨前面軟組織撕脫損傷，由于骨折周圍軟組織損傷重，破壞了到骨端的血運，常導致骨愈合困難及不愈合。

3.3 治療因素：

3.3.1 非手術因素： 反復的手法復位及粗暴的動作，均會造成或加重骨膜下血管及周圍軟組織損傷，使骨折端的血液循環(huán)障礙，或者干擾骨折的正常修復過程[3]。保守治療采用石膏外固定固定不牢固或者采用牽引治療牽引力過大，也會因為骨折的斷端活動及接觸不良造成骨折的不愈合[4]。

3.3.2 手術因素：手術切開、剝離軟組織面積較大，較多，如剝離骨膜較多，或者手術時間較長，可由于血管破壞或者血管栓塞，造成血運障礙，影響愈合[5]。骨折要求盡量達到解剖復位，如果復位的對位及對線較差，骨折斷端接觸面較小，即使有骨痂形成，但在較小的應力下，亦容易活動，影響骨折愈合。對于脛骨骨折，大體可以采用三種手術固定方法，加壓鋼板內固定，髓內針內固定及外固定架固定，如果固定器材選用不當，固定的不確切，不牢固，造成骨折斷端活動，不穩(wěn)定，是脛骨骨折不愈合的另一重要原因。

3.4 骨折固定后，功能鍛煉不正確：骨折后，達到臨床愈合大多需要3個月時間，脛骨骨折較其他部位需要時間稍長。骨折達臨床愈合前，一定要定期檢查，定期拍片，在骨折線模糊或者消失，骨痂形成前，可以早期進行關節(jié)及肌肉的主動及被動活動，但一定要避免下地負重。在骨折線模糊或者消失，連續(xù)骨痂形成后，可以逐漸下地負重，開始時，可以扶拐或者在別人的攙扶下進行，時間要短，后逐漸棄拐，延長負重時間。一定要循序漸進。如果患者不能得到正確指導或者雖然得到正確的指導但是依從性較差，不能做到正確的功能鍛煉，也可以造成脛骨骨折的不愈合[6]。

3.5 其他還有感染性因素，飲食、藥物因素等：其中感染多發(fā)生在開放性骨折（5%-7%）或者骨折手術后（1.2%-3.8%），感染造成軟組織壞死甚至骨折端壞死，營養(yǎng)血管閉塞，營養(yǎng)供應缺乏，毒性物質產生，造成骨不愈合[7]。患者營養(yǎng)不良，吸煙及應用激素等影響骨折愈合的藥物，也會對骨折的愈合造成負面影響。

綜上所述，脛骨骨折不愈合的原因較多，在臨床實際治療中，一定要盡量保護好骨折斷端周圍的軟組織，盡量少破壞血運，同時，對于開放性骨折，徹底清創(chuàng)，嚴格無菌操作。選擇恰當?shù)墓潭ㄆ鞑募胺椒?，并做到?guī)范的操作。術后，指導患者及家屬進行正確的恢復及功能鍛煉，以避免骨折不愈合的發(fā)生。

參考文獻

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