張雪梅　邢志勤

【摘 要】目的：醫(yī)院等級評審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段， 是全方位、多角度涵蓋各層次的評價(jià)體系，本文探討了醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)下的護(hù)理質(zhì)量管理。方法：根據(jù)等級評審條款制定出護(hù)理質(zhì)量管理方案，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理管理模式確立目標(biāo)和方向。效果評價(jià)：已在我院實(shí)施，效果良好，值得推廣。

【中圖分類號】R193.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）05-2740-02

為全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理行業(yè)整體服務(wù)水平和服務(wù)能力護(hù)理管理即是用科學(xué)的護(hù)理理念，強(qiáng)化護(hù)理管理內(nèi)涵建設(shè)，是依法對護(hù)理服務(wù)、護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)管理[2]因此提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)是護(hù)理管理工作的主要目標(biāo)和任務(wù)，為保證護(hù)理質(zhì)量水平，做到監(jiān)管有力，我院護(hù)理部建立護(hù)士崗位責(zé)任制，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)，實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，其中對重點(diǎn)科室包括急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等，由經(jīng)驗(yàn)豐富且具有高級職稱的護(hù)理人員分別負(fù)責(zé)，在重點(diǎn)部門負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，主動(dòng)對照標(biāo)準(zhǔn)，完成自我檢查，發(fā)現(xiàn)差距、自我糾正、不斷完善的循環(huán)過程中，取得了良好效果?，F(xiàn)將我院在標(biāo)準(zhǔn)解讀、流程銜接、安全管理、人員培訓(xùn)等方面的認(rèn)知探討如下：

1 根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)及條款逐條逐句進(jìn)行解讀：成立護(hù)理管理組織，定期專題研究護(hù)理管理工作實(shí)施目標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的缺陷與潛在的問題。將醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)志性文件下發(fā)，要求各科室選一名技術(shù)骨干作為評審內(nèi)審員，負(fù)責(zé)評審臺(tái)賬的管理，護(hù)理部對科室護(hù)理資料進(jìn)行分類， 全院統(tǒng)一格式、統(tǒng)一記錄、統(tǒng)一印刷，將所有資料歸類裝冊、裝盒， 盒和資料夾側(cè)面打印對應(yīng)標(biāo)題， 醫(yī)院院徽及序號， 每文件冊的第一頁打印詳細(xì)目錄，各種資料定點(diǎn)、定位存放，特別是自評或內(nèi)審期。由于重點(diǎn)科室專業(yè)性強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)中條款分布廣、配套文件多，科室間可相互借鑒的內(nèi)容少，為護(hù)理管理帶來難度，因此，我們要求各層級護(hù)理管理者對照標(biāo)準(zhǔn)逐條解讀。對其中的內(nèi)容逐一進(jìn)行梳理學(xué)習(xí)，對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)討論，對理解不一致或模糊不清的條款做筆記標(biāo)識(shí)，同時(shí)找出需解決的問題，向上級醫(yī)院及專家請教。此外科室間互相討論，達(dá)成內(nèi)外管理的協(xié)調(diào)性和有序性，重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)執(zhí)行同一評審標(biāo)準(zhǔn)，因此需要醫(yī)務(wù)科和每位工作人員對標(biāo)準(zhǔn)的理解達(dá)成統(tǒng)一，為此，科主任和護(hù)士長在對標(biāo)準(zhǔn)有一定認(rèn)知的基礎(chǔ)上，與迎評辦、醫(yī)務(wù)科、院感辦等部門就各科室的評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理層面的專題討論，定期召開協(xié)調(diào)會(huì)，對協(xié)作執(zhí)行、共同執(zhí)行的條款進(jìn)行逐一分解，以保證對科室的指導(dǎo)準(zhǔn)確。在較好地掌握標(biāo)準(zhǔn)后，科主任與科室評審小組成員對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)討論學(xué)習(xí)，并對需要持續(xù)改進(jìn)和新增的內(nèi)容做好書面記錄，其結(jié)果經(jīng)護(hù)理部研究后，反饋至迎評辦，把評審標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為工作制度與流程，護(hù)士長及科室內(nèi)審員管理文檔匯編，護(hù)理部根據(jù)工作實(shí)際，結(jié)合相關(guān)內(nèi)容規(guī)范文檔內(nèi)容，主要包括：（1）下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度匯編，應(yīng)急管理制度匯編，綜合管理制度匯編，綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，護(hù)士條例，臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版），護(hù)理部文件與工作安排，安全管理手冊，?？茦I(yè)務(wù)管理手冊，教學(xué)手冊等等（2）護(hù)理工作記錄：質(zhì)量控制記錄本，危急值記錄本，急救藥品登記本，出院患者登記及回訪本等；（3）重點(diǎn)科室?？苾?nèi)容：如新生兒手冊內(nèi)增加新生兒沐浴安全管理制度，供應(yīng)室增加突發(fā)公共衛(wèi)生事件滅菌物品應(yīng)急預(yù)案等。護(hù)理部組織小組成員對護(hù)理制度和護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程及對開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)進(jìn)行修訂、審核并定稿，最終由迎評辦匯編成冊，下發(fā)到各科室，供臨床護(hù)士參考學(xué)習(xí)。

2 組織培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理人員工作行為。在醫(yī)院評審現(xiàn)場調(diào)查過程中，評審專家把主要精力用于評估醫(yī)療服務(wù)的直接提供者或監(jiān)護(hù)者是如何提供醫(yī)療服務(wù)的。因此，在重視臺(tái)賬、完善資料的基礎(chǔ)上，科主任護(hù)士長進(jìn)行分層、分線梳理，制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容包括：1、學(xué)習(xí)與評審相關(guān)的管理理論2、落實(shí)科室規(guī)章制度、?？谱o(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等?？浦魅巫o(hù)士長每天跟蹤臨床工作進(jìn)展和培訓(xùn)效果，以達(dá)到整體提高的目標(biāo)要求。評審標(biāo)準(zhǔn)從多側(cè)面檢查醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作，各章節(jié)的要求均與護(hù)理工作息息相關(guān)。護(hù)理部成員和科室護(hù)士長制定綜合內(nèi)審檢查標(biāo)準(zhǔn)，串聯(lián)各章節(jié)內(nèi)容，涵蓋與護(hù)理相關(guān)的所有內(nèi)容，對核心條款和自評條款進(jìn)行重點(diǎn)細(xì)化，努力做到條款結(jié)合，最大可能地集中綜合管理組、醫(yī)療管理組、護(hù)理管理組等所能查到的問題，形成自上而下和自下而上改進(jìn)相結(jié)合的工作思路，設(shè)計(jì)多形式、多層級的?？苹圆榱鞒?。在讀懂、理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵與評審要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，護(hù)理部及科室分別設(shè)計(jì)自查計(jì)劃方案，兩級自查標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)要求一致，并制定詳細(xì)的自查流程。護(hù)理部完成第一輪自查后，迎評辦主任將問題反饋給科室并要求下次檢查重點(diǎn)是持續(xù)改進(jìn)的效果，在完成科室自查后，迎評辦主任再次牽頭與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、質(zhì)控辦等一起聯(lián)合檢查，從不同角度進(jìn)行自查，有效避免了標(biāo)準(zhǔn)遺漏和理解的偏差。其他重點(diǎn)科室遵循同樣的方法，將工作制度與流程轉(zhuǎn)換為工作人員的自覺行為。

3 手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量安全管理。在迎評過程中，各科室根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不斷細(xì)化、強(qiáng)化和進(jìn)一步完善了服務(wù)流程鏈的銜接。主要完成：1、修訂手術(shù)患者、危重患者、新生兒轉(zhuǎn)科交接單，完善綠色通道七種病種的臨床路徑2、交接環(huán)節(jié)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士完成，增加了與患者及家屬溝通的內(nèi)容，落實(shí)患者身份識(shí)別、交接班、查對等核心制度，使工作銜接更緊密無疏漏，同時(shí)強(qiáng)化了合作意識(shí)，消除了科室間以及職能交叉或職責(zé)不清造成的推諉，為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)3、注重實(shí)施人性化的護(hù)理服務(wù)，培訓(xùn)每位護(hù)士的護(hù)理評估能力，執(zhí)行醫(yī)院護(hù)理評估制度和流程，除執(zhí)行跌倒、壓瘡、疼痛等常規(guī)評估外，新增了專業(yè)評估內(nèi)容，如手術(shù)室患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、急癥創(chuàng)傷評估、危重癥分級評估等，針對評估結(jié)果，提出問題，密切觀察患者病情，給醫(yī)生提供有價(jià)值的醫(yī)療信息，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

4 提高?？谱o(hù)理水平， 優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)。在迎評過程中，護(hù)理部按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》完善護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程；依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，依據(jù)各重點(diǎn)科室建設(shè)管理指南和消毒技術(shù)規(guī)范補(bǔ)充管理制度，根據(jù)護(hù)士能力分級合理調(diào)配護(hù)理人力資源，嚴(yán)格規(guī)范培訓(xùn)。實(shí)施危重患者護(hù)理，護(hù)理人員必須具備危重患者護(hù)理常規(guī)搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等專業(yè)技能，護(hù)理人員必須經(jīng)過理論和技術(shù)培訓(xùn)，方可進(jìn)行危重患者的護(hù)理。如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理人員。

在醫(yī)院等級評審過程中，護(hù)理部根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際需要修訂完善了護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)體系、各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和各級各類人員、崗位的職責(zé)。切實(shí)做到職責(zé)明確、制度健全，因此醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理管理模式確立了目標(biāo)和方向，全面提升了護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣紅，楊曉麗.JCI醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量管理I-J].上海護(hù)理，2012，12（4）：88-92.

[2] 張宗久.中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：27.

[3] 趙升田，許守剛，賈紅英.我院接受衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審試點(diǎn)工作的實(shí)踐與體會(huì)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（6）：473-475.

[4] 朱美花，葉志弘，陳肖敏，等.我院通過實(shí)施JCI認(rèn)證工作改進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（12）：913—916.