顧光學(xué)+于吉文+盛路新

【摘要】 目的 探討鎖定加壓鋼板（LCP）聯(lián)合拉力螺釘治療脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的臨床療效。方法 對(duì)26例脛骨干骨折伴后踝骨折， 術(shù)中先予后踝骨折塊經(jīng)皮螺釘固定， 再行脛骨LCP手術(shù)治療。觀察治療效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～22個(gè)月， 平均隨訪（10.5±3.9）個(gè)月。在隨訪時(shí)間內(nèi)， 隨訪結(jié)果如下：26例患者切口均一期愈合， 無(wú)一例發(fā)生感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨骨折療效Johner-Wruhs評(píng)分：差0例， 中2例， 良7例， 優(yōu)17例， 中2例均為C型骨折， 優(yōu)良率為92.3%。結(jié)論 脛骨干合并后踝骨折在臨床常見(jiàn)， 術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT檢查及術(shù)中后踝精確固定是防治的關(guān)鍵， LCP技術(shù)療效顯著， 可以作為臨床的一項(xiàng)推廣技術(shù)， 使更多的骨折患者獲益。

【關(guān)鍵詞】 脛骨骨折；踝骨折；骨折固定術(shù)；鎖定加壓鋼板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.033

脛腓骨骨干骨折是臨床上常見(jiàn)的骨損傷， 約占全身骨折的13.7%， 本院2008年5月～2015年11月共收治26例脛骨干骨折伴后踝骨折， 采用LCP術(shù)（即有限切開骨折復(fù)位加鎖定加壓接骨板方法）治療脛骨中下段骨折26例， 達(dá)到非常好的效果， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2008年5月～2015年11月本院共收治26例脛骨干骨折伴后踝骨折， 采用LCP術(shù)治療脛骨中下段骨折26例， 其中女9例， 男17例， 年齡最小19歲， 最大52歲， 平均年齡（36.4±6.5）歲。左側(cè)11例， 右側(cè)15例， 均為新鮮閉合骨折。骨折AO分型：A型14例， B型7例， C型5例；受傷后1～7 h入本院；術(shù)前均攝脛腓骨全長(zhǎng)和踝關(guān)節(jié)X線片及踝關(guān)節(jié)的CT檢查。2～7 d內(nèi)手術(shù)。入院至手術(shù)時(shí)間4 h～12 d， 平均4.8 d。

1. 2 手術(shù)方法 ①溝通：本組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)， 同時(shí)針對(duì)于因脛骨干骨折伴同側(cè)后踝骨折入院的對(duì)象， 經(jīng)與患者進(jìn)行良好的溝通及根據(jù)醫(yī)學(xué)處理原則先處理后踝骨折。②方法選擇：大部分后踝骨折無(wú)明顯移位， 因此可予微創(chuàng)經(jīng)皮骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。③具體操作步驟： a.空心拉力螺釘固定：根據(jù)術(shù)前CT片示骨折線方向， 在C型臂機(jī)監(jiān)測(cè)下， 垂直于后踝骨折線， 予1～2枚固定。b.縱形切口：在患肢內(nèi)踝上方脛骨前內(nèi)側(cè)處行縱形切口2～3 cm。c.組織分離：用骨膜剝離器行深筋膜下骨膜外軟組織分離。d.接入LCP接骨板：骨膜外軟組織分離形成一軟組織隧道后， 插入LCP接骨板。e.復(fù)位：因軟組織對(duì)接骨板具有限制活動(dòng)作用， 骨折部位不易再發(fā)生移位或者反向骨折。f.復(fù)查及固定：對(duì)接骨板位置及骨折復(fù)位部位行C形臂X線機(jī)透視， 經(jīng)觀察后達(dá)到預(yù)期效果后行螺絲釘固定（兩端各至少3枚螺釘）。g.關(guān)閉切口：原則上不給予切口引流。h.術(shù)后康復(fù)及監(jiān)測(cè)：術(shù)后早期行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉， 密切監(jiān)測(cè)骨髓炎及傷口感染的發(fā)生情況， 便于第一時(shí)間處理。

1. 3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)價(jià)功能， 分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～22個(gè)月， 平均隨訪（10.5±3.9）個(gè)月。在隨訪時(shí)間內(nèi)， 隨訪結(jié)果如下：26例患者切口均一期愈合， 無(wú)一例發(fā)生感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Johner-Wruhs評(píng)分差0例， 中2例， 良7例， 優(yōu)17例， 中2例均為C型骨折， 優(yōu)良率為92.3%。見(jiàn)表1。

3 討論

脛骨上1/3部呈三角形， 下1/3部略呈四邊形， 中下1/3部為四邊形及三角形的移行部， 因力學(xué)原理使得中下部經(jīng)常發(fā)生因應(yīng)力扭轉(zhuǎn)而造成的螺旋形骨折， 國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者都認(rèn)為低能量的扭轉(zhuǎn)力與脛骨下段螺旋形骨折合并后踝骨折的發(fā)生密切相關(guān)[1]。很多臨床研究一致認(rèn)為產(chǎn)生的機(jī)制為：脛骨骨折線多與后踝骨折線相連續(xù)， 這種聯(lián)合傷很有可能是由于脛骨骨折產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力向下， 延伸至踝部后， 因扭轉(zhuǎn)力過(guò)大而造成后踝骨折。但是也有相當(dāng)一部分發(fā)生后踝骨折而并不與脛骨骨折線相連。有學(xué)者認(rèn)為是因在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中， 足部突然固定， 人體身體因慣性運(yùn)動(dòng)， 脛骨會(huì)繼續(xù)向前方運(yùn)動(dòng)， 這樣的運(yùn)動(dòng)很容易因骨剪切、撞擊、下脛腓后韌帶牽拉而發(fā)生骨折， 嚴(yán)重者甚至發(fā)生撕脫性骨折[2]。后踝對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要作用。當(dāng)后踝骨折塊超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%時(shí)應(yīng)手術(shù)治療， 以降低脛距關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性。而<25%后踝骨折患者是由于后踝骨折塊沒(méi)有隨身體繼續(xù)向近端發(fā)生移位， 而導(dǎo)致距骨輕度向造成后半脫位。有學(xué)者主張后踝有無(wú)移位均應(yīng)行內(nèi)固定治療。國(guó)外有學(xué)者利用生物力學(xué)方法證實(shí)：踝關(guān)節(jié)內(nèi)接觸應(yīng)力中心向內(nèi)側(cè)移動(dòng)和向前移動(dòng)， 由此后踝骨折可產(chǎn)生巨大的接觸應(yīng)力需要踝關(guān)節(jié)承擔(dān)， 很容易造成踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。本研究中對(duì)懷疑或確診有脛骨干骨折伴后踝骨折的患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT檢查， 以明確有無(wú)后踝骨折， 減少漏診率。LCP接骨板內(nèi)固定是目前治療脛骨下段骨折的最佳選擇， 符合生物接骨術(shù)（biological osteosythesis， BO）原則， 優(yōu)于石膏外固定、外固定支架及帶鎖髓內(nèi)釘固定治療。髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療會(huì)增加遠(yuǎn)端的髓腔壓力， 發(fā)生不穩(wěn)定骨折、造成原來(lái)后踝穩(wěn)定骨折發(fā)生移位、這些都會(huì)使患者的創(chuàng)傷及手術(shù)難度大幅度增加。接骨板是一項(xiàng)外科微創(chuàng)技術(shù)。微創(chuàng)治療脛骨下段骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：軟組織輕微暴露， 有限剝離折塊， 固定維持適力量、骨折復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板有限切開， 符合這一生物學(xué)優(yōu)勢(shì)就可以行LCP術(shù)[4-7]。

本研究中經(jīng)與患者行良好的溝通及根據(jù)醫(yī)學(xué)處理原則先處理后踝骨折， 選用微創(chuàng)外科方法LCP技術(shù)治療骨折， 具體操作步驟為空心拉力螺釘固定、縱形切口、組織分離、接入LCP接骨板、復(fù)位、復(fù)查及固定、關(guān)閉切口。術(shù)后隨訪6～22個(gè)月， 平均隨訪（10.5±3.9）個(gè)月。在隨訪時(shí)間內(nèi)， 隨訪結(jié)果如下：26例患者切口均一期愈合， 無(wú)一例發(fā)生感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Johner-Wruhs評(píng)分：差0例， 中2例， 良7例， 優(yōu)17例， 中2例均為C型骨折， 優(yōu)良率為92.3%。

綜上所述， 脛骨干合并后踝骨折在臨床常見(jiàn)， 防治的關(guān)鍵是術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT檢查及術(shù)中后踝精確固定， 術(shù)后的定期隨訪與監(jiān)測(cè)。LCP技術(shù)療效顯著， 可以作為臨床的一項(xiàng)推廣技術(shù)， 使更多的骨折患者獲益。

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[收稿日期：2016-10-10]