劉玉強(qiáng)+王續(xù)鵬+劉寧+梁振雷+胡濱

[摘要] 目的 選取該院探討關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施規(guī)避骺板“8”字法縫線固定術(shù)治療急性兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的臨床療效。方法 2011年3月— 2015年3月收治的關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)及輔助正中入路，采用“8”字法縫線固定治療急性兒童膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的22例患者進(jìn)行回顧性分析， 術(shù)后隨訪2年（14～32個(gè)月，平均26個(gè)月），對其進(jìn)行臨床評價(jià)，包括前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)評價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，根據(jù)Lysholm評分、IKDC評分及Tegner評分來術(shù)后評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后骨折部位X線及CT評價(jià)骨折復(fù)位愈合情況。 結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月 X 線及CT片示骨折均為解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，均達(dá)到骨性愈合?；颊咔俺閷显囼?yàn)Lachman試驗(yàn)及均為陰性，術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分（86～96分）（94.7±3.3）分、IKDC評分為（72.2～94.1分）（84.6±3.2）分，Tegner評分7～9分（8.35±1.4）分，較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。體檢步態(tài)均正常，測量雙小腿長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板“8”字法縫線固定術(shù)治療急性兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折療效確切、創(chuàng)傷小、固定可靠、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能好，不影響兒童生長發(fā)育。

[關(guān)鍵詞] 兒童；前交叉韌帶；撕脫骨折；縫線；關(guān)節(jié)鏡；骨折固定術(shù)；脛骨

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（b）-0047-04

[Abstract] Objective To study the treatment efficiency and function recovery of acute anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures under arthroscopic with figure-of-eight suture fixation without epiphyseal interference in children. Methods From March 2011 to March 2015 ，a retrospective analysis was conducted on 22 children patients with anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture who were treated arthroscopic used anterolateral、anteromedial、and median portals with figure-of-eight suture fixation without epiphyseal interference.The average follow-up for more than two years（range 14 to 32 months，mean 26 months）.The follow-up assessment included anterior drawer test、Lachman test、Lysholm、IKDC knees core and the radiological evaluation. Results Fractures were united within 3 months after opemtion in all cases.The knee function was good.The results of anterior drawer test、Lachman test were negative.Postoperatively，the Lysholm knee score was （94.7±3.3）points（86～96）points，the IKDC knee score was （84.6±3.2）points（72.2～94.1）points，the Tegner knee score was 7～9（8.35±1.4）points. The difference was statistically significant （P < 0.01）. There was no significant difference in the length of the double leg between the physical examination and the normal gait. Conclusion The arthroscopic figure-of-eight fixation for acute anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures in children using suture sisminimally invasive 、 convenient with satisfactory reduction and fixation、without affect childrens growth and development、which can benefit the posoperative rehabilitation.

[Key words] Children；Anterior cruciate ligament；Avulsion fractures；Sutures；Arthroscopic；Fracture fixation；Tibial

隨著運(yùn)動(dòng)傷、交通傷的不斷增多，兒童ACL脛骨止點(diǎn)骨折在兒童膝關(guān)節(jié)損傷中較為常見，8～13歲為高發(fā)期[1]。由于兒童ACL脛骨止點(diǎn)骨折位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，骨折后若治療不當(dāng)可引起骨折部位不愈合及ACL松弛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，甚至一起膝關(guān)節(jié)內(nèi)主要結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，給患者工作和生活帶來極大的困擾[2]。因此，采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒▽τ讷@得良好的效果具有重要的臨床意義。近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了極大的發(fā)展和普及，傳統(tǒng)的切開內(nèi)固定術(shù)正逐漸被關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定所替代。兒童處在生長發(fā)育期，如何在關(guān)節(jié)鏡下固定撕脫骨塊的同時(shí)，避免脛骨骨骺損傷，采用的方法不一。自2011年3月—2015年3月期間該院采用關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板“8”字法縫線固定術(shù)治療22例兒童急性前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的22例急性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患兒為研究對象，其中男13例，女9例，年齡在7～16歲之間，平均年齡為11.5歲；手術(shù)時(shí)間為傷后 7～17 d，平均 6 d。受傷原因：摔傷14例，運(yùn)動(dòng)傷5例，車禍傷3例；其中5例患兒合并半月板損傷，3例患兒合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，合并后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折1例。術(shù)前均行X線、CT及三維重建、MRI檢查證實(shí)骨折存在。合并傷在關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)進(jìn)行修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均根據(jù)情況實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或者用全身麻醉。所有患兒取平臥位后在大腿根部使用下肢止血帶。之后由標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路的置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭， 并通過標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路置入操作器械。按一定順序仔細(xì)檢查整個(gè)關(guān)節(jié)，若發(fā)現(xiàn)合并傷進(jìn)行適當(dāng)治療。使用刨刀清理骨折周圍滑膜組織、淤血塊、游離骨折片，及嵌夾于骨折端的軟組織，直至完全顯露骨折塊和骨床。用刨刀將骨折塊輕微新鮮化，并使用打磨頭加深骨床。用鈍頭將骨塊及韌帶進(jìn)行預(yù)復(fù)位并檢查ACL額張力，若發(fā)現(xiàn)ACL張力松弛減弱，可深挖脛骨床恢復(fù)韌帶張力，加深骨床時(shí)注意不要損傷到骨骺。從前內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行監(jiān)控，使用硬膜外穿刺針折彎從膝關(guān)節(jié)前外側(cè)人路插入，緩慢從前交叉韌帶的后方繞到韌帶的對側(cè)，增加正中入路，用抓線器將穿刺針里的PDS線牽出。將2根強(qiáng)生Orthocord縫線從前交叉韌帶后方拉出，并從前交叉韌帶前方做一交叉。用細(xì)針頭在骨塊內(nèi)、外側(cè)緣先行定位，位置滿意后做2個(gè)下方的人路分別叫做前外下和前內(nèi)下入路。從膝橫韌帶下方將交叉的Orthocord縫線拉出，持續(xù)牽拉縫線，術(shù)者不斷調(diào)整縫線位置直至使骨折復(fù)位滿意，伸屈膝關(guān)節(jié)檢查骨塊有無分離。骨塊位置滿意后伸直膝關(guān)節(jié)。

在脛骨結(jié)節(jié)骨骺遠(yuǎn)方橫穿脛骨前嵴鉆1個(gè)骨洞，同時(shí)兩側(cè)各做一小切口，用抓線鉗將兩根線尾拉出，將外側(cè)縫線通過骨洞拉出，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作長約2 cm的切口，植入門型釘，將縫線穿過門型釘，膝關(guān)節(jié)接近伸直位，收緊縫線兩端打結(jié)固定。鏡下見骨折復(fù)位滿意，前交叉韌帶張力良好，做前抽屜實(shí)驗(yàn)陰性。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

下肢棉腿加壓包扎2 d，麻醉過后即進(jìn)行直腿抬高及股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2～6周開始逐漸加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度，術(shù)后第3周開始進(jìn)行本體感受器訓(xùn)練。3周后使用下肢支具膝關(guān)節(jié)完全伸直位可以下地負(fù)重，除行走外不使用支具。術(shù)后6周予拆除支具并逐漸開始各種靈活性訓(xùn)練。

1.4 功能評估

術(shù)后定期隨訪，行骨折部位CT檢查了解骨折復(fù)位及愈合情況，評價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸屈活動(dòng)度及雙側(cè)小腿長度。 主觀功能評分：患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行Lysholm評分、IKDC評分及Tegner評分評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。影像學(xué)評估：X線、CT檢查用于判斷骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

患者術(shù)前、術(shù)后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及主觀功能評分包括 Lysholm評分、IKDC評分及Tegner評分評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，采用 Student t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組患兒術(shù)后無1例出現(xiàn)傷口及關(guān)節(jié)感染；無1例出現(xiàn)皮膚壞死或創(chuàng)口延期愈合。住院時(shí)間 6～14 d，平均 11 d。術(shù)后隨訪14～32 個(gè)月。術(shù)后6周時(shí)，22例患兒骨折均達(dá)臨床骨愈合，未出現(xiàn)骨折移位發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月時(shí)未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松弛或不穩(wěn)定，所有患兒伸膝功能正常，屈膝活動(dòng)恢復(fù)了與健側(cè)相同的活動(dòng)度，雙側(cè)小腿等長；患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分分別為（43.4±7.8）分（36～46分）、（94.7±3.3）分、（86～96分）；IKDC評分為（50.0±5.2）分（30～56.5分）、（84.6±3.2）分（72.2～94.1分）；Tegner評分為3～5分（4.21±1.4）分、7～9分（8.35±1.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)ACL起于髁間窩外側(cè)壁“住院醫(yī)師嵴”后方，向前下走形，止于脛骨髁間嵴前方。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折為特殊類型ACL損傷，成人ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)域骨化完全，實(shí)質(zhì)部斷裂較撕脫骨折發(fā)生率高。與之相反，兒童未成熟骨骺比較薄弱[3]，強(qiáng)度小于前交叉韌帶組織，當(dāng)脛骨發(fā)生暴力內(nèi)旋而股骨外旋時(shí)前交叉韌帶張力迅速增加，脛骨止點(diǎn)處極容易形成撕脫性骨折。相對于成人來說，兒童ACL脛骨止點(diǎn)骨折有其自身特點(diǎn)，通常其致傷暴力較小，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷較少，預(yù)后較好[4]。另外，兒童正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，其膝關(guān)節(jié)周圍存在骨骺，具有巨大的生長潛力，研究表明其生長潛力占整個(gè)下肢生長潛力的70%，選擇手術(shù)內(nèi)固定治療時(shí)有損傷脛骨近端骺板，造成骺板早閉，影響兒童生長發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。此外，兒童軟骨大塊撕脫X線片時(shí)可出現(xiàn)陰性或僅顯示很小骨塊影，容易出現(xiàn)漏診，因此對于診斷不清的患者需行MRI檢查防止漏診。

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可分型分為4型，其中II型以上骨折移位明顯，且膝關(guān)節(jié)軟組織（多為外側(cè)半月板前角或膝橫韌帶）往往嵌入骨折塊下，阻礙復(fù)位，導(dǎo)致骨折不愈合；同時(shí)骨折塊存在撞擊髁間窩造成損傷的可能，繼發(fā)關(guān)節(jié)退變及半月板損傷等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能受損；另外，保守治療4～6周膝關(guān)節(jié)制動(dòng)往往造成關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，因此，多數(shù)學(xué)者主張II型以上ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折首選手術(shù)治療[4-5]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前關(guān)節(jié)開放手術(shù)復(fù)位固定以及很少應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，骨折復(fù)位可靠，在鏡下可進(jìn)一步判斷撕脫骨折塊情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，成為ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療的主要方法[6]。如前所述，與成人損傷不同，兒童膝關(guān)節(jié)周圍存在骨骺，一旦出現(xiàn)兒童骺板早閉，后果嚴(yán)重。研究表明，創(chuàng)傷是引起骺板早閉損傷的主要原因，尤其是貫穿傷極易破壞血液循環(huán)，而骨折兩端的血運(yùn)重建可通過受損的裂隙相互吻合，破壞的骨組織在裂隙周圍可以獲得豐富的血液供應(yīng)從而為新生骨組織生長提供豐富的血壓供應(yīng)，最終引起關(guān)節(jié)畸形及脛骨有效長度的損失，對于兒童正常的生長發(fā)育造成巨大的損傷。目前關(guān)節(jié)鏡下治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折通常有兩種方法，一種是經(jīng)脛骨隧道縫線固定治療術(shù)，即經(jīng)脛骨髁部的骨隧道引入縫合線捆扎已復(fù)位的骨折塊，在關(guān)節(jié)內(nèi)完成固定，常用的縫線包括可吸收縫線、PDS線等；另一種是空心螺釘固定法，克氏針打入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，沿導(dǎo)針引入空心螺釘固定骨折塊。不論何種固定方式，目的均為復(fù)位固定骨折，避免脛骨骨骺損傷。

Ahn和Yoo[7]報(bào)告5例兒童采用縫線穿過骨隧道固定術(shù)治療后平均隨訪50個(gè)月后獲得了良好的臨床效果，但并沒有探討不可吸收線固定對生長的干擾程度和影響。王琪等[8]通過對19例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患兒行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨縫線套扎方法治療，術(shù)后隨訪證實(shí)該方法能夠?qū)崿F(xiàn)骨折塊的有效復(fù)位、牢固固定以及骨折愈合。徐萬龍等[9]對15例骺板未閉的患兒置入空心釘后平均5年隨訪所有患兒取得優(yōu)良效果，Doral等[10]報(bào)道有10例Ⅱ型或Ⅲ型骨折兒童經(jīng)螺釘治療后取得優(yōu)良效果，無骨折不愈合，但均未述及有無干擾生長現(xiàn)象。不過，該研究認(rèn)為上訴兩種方法均穿透骺板，對兒童骨骺生長有潛在損傷的可能，需進(jìn)一步隨訪觀察。而在手術(shù)中，縫線經(jīng)膝橫韌帶下方從皮下走行完全不經(jīng)過骨骺，然后用門型釘固定在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。此種術(shù)式完全規(guī)避了骨骺，使兒童生長抑制的可能性為零，且術(shù)后隨訪22例患兒骨折均愈合，功能恢復(fù)良好。

關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板“8”字法縫線固定法治療急性兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折臨床效果可靠，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，術(shù)后康復(fù)快，完全避免患兒生長抑制，療效肯定，但該研究納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間有限，有待進(jìn)一步的研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 金耀峰，陳剛，戴加平，等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：166-168.

[2] 侯江偉，辛若冰，李廣賢，等.關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定脛骨髁間棘骨折[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，39（9）：64-66.

[3] JANG KM， BAE JH， KIM JG， et al. Novel arthroscopic fixation method for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture with accompanying detachment of the anterior horn of the lateral meniscus： three-point suture fixation [J]. Injury， 2013， 44 （8）：1028-1032.

[4] GAN Y， XU D， DING J， et al. Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture： biomechanical comparison of four fixation techniques[J]. Knee Surgery， Sports Traumatology， Arthroscopy： Official Journal of the ESSKA， 2014， 20（5）： 909-915.

[5] Zaricznyj B.Avulsion fracture of the tibial eminence：treatment by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg Am，2014，59（8）：1111-1114.

[6] 黃長明，范華強(qiáng)，董輝詳，等.關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（2）：115-117.

[7] Ahn JH，Yoo JC.Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displaced acute and chronic tibial spine fractures[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，13（2）：116-121.

[8] 王琪，李眾利，劉玉杰，等.關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（6）：503-505.

[9] 徐萬龍， 徐 斌， 趙喜濱， 等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療前交叉韌帶止點(diǎn)脛骨髁間棘撕脫性骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（ 10） ： 974 - 976.

[10] Doral NM，Atay OA，Leblebieioe lu G，et a1.Arthroscopic fixation of the fractures of the intercondylar eminence via transquadricipital tendinous portal[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，9（6）：346-349.

（收稿日期：2016-07-16）