軒 晶，宋巧華，岳 嵚，趙 晶

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

20世紀(jì)90年代，根管顯微鏡引入到根管治療領(lǐng)域中，手術(shù)顯微鏡多級(jí)放大功能和良好的照明技術(shù)，將髓腔和根管結(jié)構(gòu)放大，使醫(yī)生能夠看清髓室底及根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，精確定位手術(shù)位置，把握操作細(xì)節(jié)，從而改善并提高現(xiàn)代根管治療術(shù)質(zhì)量，逐漸形成了具有特色的顯微根管治療理念和操作規(guī)范[1]。顯微根管治療可以對(duì)傳統(tǒng)根管治療無法完成或難以完成的病例包括根管遺漏、塑化根管、鈣化根管、根管臺(tái)階形成、器械斷針、側(cè)壁穿孔等進(jìn)行治療，使更多患牙得以保留，但同時(shí)需要醫(yī)護(hù)間密切配合。現(xiàn)對(duì)我科采用四手操作方法配合顯微鏡根管治療的護(hù)理方法、措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2008年1月~2011年1月來口腔醫(yī)學(xué)中心就診的患者198例作為研究對(duì)象，經(jīng)X線片檢查和臨床確診，需行顯微鏡根管治療術(shù)。其中男118例、女80例；年齡18~72歲。其中前牙22顆、后牙176顆。疾病類型：鈣化根管疏通45例、尋找根管口及遺漏根管50例、塑化根管再治療45例、牙膠充填再治療20例、取根管內(nèi)折斷器械20例、根管側(cè)壁穿孔8例、C型根管以及S型根管預(yù)備成功10例。

2 四手操作護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）了解患者病史、評(píng)估患者的身體狀況；向患者講解顯微鏡根管治療術(shù)的目的方法、注意事項(xiàng)、費(fèi)用、告知患者預(yù)計(jì)成功的可能性和并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān)事項(xiàng)。在患者簽署手術(shù)知情同意書后，護(hù)士按治療需要備齊病歷、X線片，了解病情后進(jìn)行物品準(zhǔn)備。（2）器械的準(zhǔn)備：①顯微超聲器械包括根管手術(shù)顯微鏡、超聲治療儀、根管專用超聲工作尖、根管顯微鏡專用口鏡、根管口探針DG16、長(zhǎng)柄顯微擴(kuò)挫針、橡皮障、C型先鋒銼、根管內(nèi)專用吸引器。②根管預(yù)備器械包括根管馬達(dá)、機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼Protaper、根管測(cè)量尺。③根管充填器械包括三維熱牙膠充填系統(tǒng)、垂直加壓器、自鎖鑷；④藥品及材料的準(zhǔn)備：EDTA凝膠、AH-PLUS根充糊、5.25%次氯酸鈉沖洗液、溶塑液（氛克除）、溶牙膠液（氯仿）、牙膠尖、吸潮紙尖、三氧化礦物聚合體、暫封膏；⑤一般用品準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中顯微鏡下護(hù)理配合

（1）應(yīng)用顯微鏡下根管治療前牙和后牙醫(yī)生都位于12點(diǎn)，護(hù)士椅位應(yīng)稍高以便觀察到口腔內(nèi)情況，護(hù)士工作點(diǎn)在2~4點(diǎn)，4~7點(diǎn)作為醫(yī)護(hù)傳遞區(qū)。由于顯微鏡下根管治療時(shí)間較長(zhǎng)，頸椎病的患者頸部可墊小軟枕；腰部疾病的患者腰部可墊靠墊，以患者舒適為宜。顳頜關(guān)節(jié)不好的患者，每隔30min可休息片刻。為防口唇干燥，為患者口角涂凡士林。（2）按患者牙位及牙體完整情況選擇夾子，在橡皮障相對(duì)應(yīng)的位置打孔，協(xié)助醫(yī)生為患牙上好橡皮障。護(hù)士將渦輪手機(jī)安裝裂鉆，慢速手機(jī)安裝慢球鉆，醫(yī)生去腐、去暫封物，依次更換開髓鉆、慢速小號(hào)長(zhǎng)球鉆，以方便醫(yī)生進(jìn)一步打開髓腔，護(hù)士用負(fù)壓吸唾器隨時(shí)吸水、唾液和碎屑；吸口內(nèi)污物時(shí)注意保護(hù)頰舌粘膜，動(dòng)作輕柔。橡皮障不僅無污染、無濕氣、防止誤吞牙體碎片、腐蝕性液體或擴(kuò)大針等小器械，最重要的是可以配合大量的根管沖洗，提高沖洗消毒的效果，方便醫(yī)生在顯微鏡下操作視野清楚。（3）根管疏通[2]：調(diào)節(jié)顯微鏡的位置和光源的光亮度，顯微鏡顯示圖像可通過電腦屏顯示，以供助手和患者觀看，預(yù)先設(shè)置好錄像設(shè)備，有價(jià)值的治療過程可通過錄像設(shè)備記錄保存；同時(shí)調(diào)節(jié)超聲治療儀的功率與水流量；待醫(yī)生調(diào)節(jié)好顯微鏡的瞳距及其放大參數(shù)的測(cè)定后，護(hù)士及時(shí)將超聲手柄ETBD遞給醫(yī)生首先去除髓腔鈣化物，依次更換ET18D去除根管口鈣化物，此時(shí)根據(jù)需要依次傳遞根管口探針，長(zhǎng)柄顯微擴(kuò)挫針，不同型號(hào)C型先鋒挫。醫(yī)生找到根管口后，更換ET20D/ET20擴(kuò)通根冠1/3，ET25/ET40進(jìn)一步疏通根管。顯微超聲治療中護(hù)士及時(shí)用氣槍吹拂口鏡及根管內(nèi)水分，保證醫(yī)生視野清晰。傳遞器械時(shí)應(yīng)注意在患者下頜至胸前之間，切忌在頭面部上方，免掉落損傷患者，應(yīng)使用左手傳遞，以隨時(shí)觀察病情治療的進(jìn)展程序，保證傳遞時(shí)間準(zhǔn)確、平穩(wěn)。注意使器械工作頭朝向根尖，與牙齒長(zhǎng)軸方向保持一致，可減少治療時(shí)間。根管壁側(cè)穿的患牙，在顯微鏡下進(jìn)行準(zhǔn)確定位，及時(shí)調(diào)拌MTA材料，隨時(shí)準(zhǔn)確遞給醫(yī)生進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。如根管再治療術(shù)的患牙，準(zhǔn)備溶塑液或氯仿，護(hù)士手中常備酒精紗布擦拭擴(kuò)大針上的內(nèi)容物；在顯微鏡下尋找根管及通暢的過程中，取斷針等需照X線片觀察治療進(jìn)展，陪同患者去X光室，避免患者誤吞診斷絲，保證醫(yī)療安全。（4）根管預(yù)備及根管消毒的護(hù)理配合[3]：通暢根管后，護(hù)士結(jié)合根尖定位儀測(cè)量根管長(zhǎng)度。根管預(yù)備應(yīng)做好以下工作：調(diào)整好機(jī)用馬達(dá)的系統(tǒng)設(shè)置，裝好手機(jī)，EDTA凝膠備用，準(zhǔn)備機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼Protaper一套，操作前仔細(xì)檢查每一根銼有無磨損、扭曲、變形、螺旋松解等，必要時(shí)及時(shí)更換。醫(yī)生將器械從根管內(nèi)取出時(shí)，護(hù)士應(yīng)用75%乙醇紗布及時(shí)擦去附著的牙本質(zhì)碎屑和根內(nèi)的感染物，每個(gè)根管都要用5.25%次氯酸鈉的沖洗劑交替遞給醫(yī)生反復(fù)徹底沖洗。 對(duì)于有炎癥的患牙根管預(yù)備后遞消毒吸潮紙條給醫(yī)生，干燥根管，置氫氧化鈣牙膠尖放入根管內(nèi)或CP棉球或氫氧化鈣糊劑放入髓腔封藥，用氧化鋅膏暫封。（5）根管充填的護(hù)理配合：顯微鏡下根管預(yù)備后采用牙膠熱塑注射充填技術(shù)，遞送超聲治療儀根據(jù)根管粗細(xì)選擇K25或K15進(jìn)行根管的最后蕩洗，及時(shí)吸唾協(xié)助隔濕，傳遞醫(yī)生根管自鎖鑷夾取紙尖以及牙膠尖，遞消毒吸潮紙尖干燥根管，調(diào)拌好AH-PLUS根充糊劑，根據(jù)主尖銼的型號(hào)選擇相應(yīng)型號(hào)主牙膠尖，并根據(jù)工作長(zhǎng)度做好相應(yīng)標(biāo)記；協(xié)助醫(yī)生將粘有糊劑的主牙膠尖送入根管，遞送攜熱器切去根管上端牙膠保留根尖5mm，傳遞垂直加壓器做好根尖部的充填，協(xié)助醫(yī)生做好根管上端熱牙膠的注射，反復(fù)遞送垂直加壓器加壓做好根管上端充填，直到完成3D充填技術(shù)，將根管的根尖向、側(cè)向及冠向的三方嚴(yán)密充填[4]。充填完畢后氧化鋅膏暫封窩洞，拍X光片觀察充填效果。充填過程中注意事項(xiàng)[5]：隨時(shí)注意保護(hù)患者口唇粘膜隔熱、隔濕吸唾，保持術(shù)野的干燥清晰。告知患者不適原因，如攜熱氣加熱200℃操作中會(huì)刺激根周膜，可能會(huì)感到脹痛。操作結(jié)束后不適癥狀將消失，以做好心理疏導(dǎo)，緩解患者的不良情緒。

3 術(shù)后護(hù)理

囑患者漱口以緩解患者口腔不適，告知患者根管治療術(shù)后的牙齒脆性增加，容易折裂，囑患者勿用患牙咬硬物，建議觀察1周無不適后進(jìn)行全冠修復(fù)；向患者解釋可能出現(xiàn)的術(shù)后反應(yīng)與不適，如患牙疼痛和腫脹，1周后會(huì)逐漸緩解。向患者講解用藥劑量及注意事項(xiàng)，囑病情加重者隨診。

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