李璐璐，張建梅

（云南省普洱市人民醫(yī)院口腔科，云南 普洱 665000）

下頜第三磨牙近中阻生可導致與之相鄰的第二磨牙發(fā)生牙髓病變。由于下頜第三磨牙低位或中位阻生引起的鄰牙齲壞的位置較低（一般位于齦下），故在對患牙進行根管治療后，如何對其進行冠修復是臨床上的一個難題。一般情況下，需對這類患者進行牙周手術(shù)治療，以便暴露其齦下邊緣，或?qū)ζ溥M行齦壁提升手術(shù)后再進行冠修復治療。在本次研究中，我院采用樹脂嵌體/ 高嵌體對75 顆（43 例患者）由下頜第三磨牙近中阻生導致第二磨牙遠中齦下鄰面缺損的無髓磨牙進行修復，并在治療后的3 個月、24 個月對患者進行回訪，評價其患牙的修復效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2018 年1 月期間在云南省普洱市人民醫(yī)院就診的43 例（共75 顆患牙）由下頜第三磨牙中位或低位阻生導致下頜第二磨牙發(fā)生牙髓或根尖病變、并完成根管治療的患者為研究對象。其中，有男性23例（共40 顆患牙），女性20 例（共35 顆患牙）；其年齡為24 ～39 歲，中位年齡為32 歲；75 顆患牙中，有27 顆用樹脂嵌體進行修復的患牙，有48 顆用樹脂高嵌體進行修復的患牙。

1.2 研究對象的納入標準

1）患者的下頜第二磨牙接受了完善的根管治療，無相關(guān)的臨床癥狀。2）其下頜第二磨牙缺損至釉牙骨質(zhì)界下約2 ～5 mm，且缺損邊緣的斷端無軟組織覆蓋。3）其患牙近中無缺損及齲壞。

1.3 方法

對43 例患者的75 顆患牙均采用樹脂嵌體/ 高嵌體進行修復。具體的方法如下。

1.3.1 進行基牙比色 為患者進行基牙比色，選取對應的修復材料。

1.3.2 進行牙體預備 1）患者基牙頰舌側(cè)壁的厚度若≥3 mm，為其制備嵌體洞型；患者基牙頰舌側(cè)壁的厚度若＜3 mm，應降低其相應牙尖的高度，并將功能尖與非功能尖各降低1.5 ～2 mm，然后再為其制備高嵌體。2）采用Kerr Versa 自酸蝕粘結(jié)劑對牙本質(zhì)進行酸蝕粘結(jié)，用Kerr 流體樹脂覆蓋根管口，用Kerr 琥珀牙本質(zhì)樹脂進行內(nèi)部重建，保證樹脂嵌體的空間約2 mm。3）按照嵌體/ 高嵌體的預備原則進行牙體預備，并對預備體進行拋光。

1.3.3 取模、制作樹脂嵌體 采用藻酸鹽取模，用DMG硅橡膠輕體灌模，用硅橡膠重體制作底座。待硅橡膠硬化后5 min，用手術(shù)刀片修整模型的邊緣。用Kerr 琥珀牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)樹脂制作樹脂嵌體/高嵌體，并對其進行拋光。

1.3.4 進行樹脂嵌體/高嵌體的試戴和粘結(jié) 將Kerr 牙本質(zhì)樹脂用樹脂加熱器加熱至55℃，同時為患者試戴修復體。在修復體的表層噴砂，用濃度為37% 的磷酸對其進行30 s 的酸蝕后，將其沖洗干凈。待其干燥后，在其表面涂布科爾（Kerr）樹脂粘接劑，并將其避光保存待用。指導患者張口，在橡皮障的輔助下，用濃度為37% 的磷酸對其基牙進行30 s 的酸蝕后，將其沖洗干凈。待其基牙干燥后，在基牙表面涂布經(jīng)過加熱的樹脂粘接劑，放置修復體。涂布阻氧劑，待其固化后，調(diào)整咬合關(guān)系，去除多余的粘結(jié)劑。對修復體進行打磨拋光。詳見圖1-圖3。

圖2 進行內(nèi)部重建后制取的模型

圖3 對患牙進行修復后

1.4 觀察指標

治療結(jié)束后3 個月、24 個月，分別對43 例患者進行臨床回訪，了解其患牙的修復效果。采用改良的美國公眾健康 服 務 標 準（United States Public Health Service Criteria，USPHS）對43 例患者患牙的修復效果進行評估，具體的評估項目包括有無繼發(fā)齲、修復體是否發(fā)生松動或脫落、修復體有無出現(xiàn)折裂、牙齦組織的健康情況及修復體邊緣的染色情況[1-2]。詳見表1。

表1 修復效果的分級及評價標準

2 結(jié)果

1）治療后3 個月、24 個月，43 例患者的75 顆患牙均無繼發(fā)齲，均未發(fā)生修復體松動或脫落的現(xiàn)象。2）治療后24 個月，75 顆患牙中，有1 顆患牙修復體頰側(cè)的尖端出現(xiàn)折裂，有2 例患牙的修復體出現(xiàn)裂紋，其中修復體完整性分級為A 級的患牙占比為96.0%(72/75）。3）治療后3 個月，75 顆患牙中，牙齦組織健康情況分級為A 級的患牙占比為93.3%（70/75），分級為B 級的患牙占比為6.7%（5/75）。對這5 顆患牙進行檢查后發(fā)現(xiàn)，其均存在大量軟垢附著的情況，但其修復體的邊緣密合，未探及粗糙感及縫隙。為這5 顆患牙去除軟垢，并對患者進行了口腔衛(wèi)生宣教。治療后24 個月，75 顆患牙牙齦組織健康情況分級為A 級的患牙占比為97.3%（73/75），分級為B 級的患牙占比為2.7%（2/75）。對這2 顆患牙進行檢查后發(fā)現(xiàn)，其仍存在軟垢附著的情況，去除軟垢，并對患者進行了口腔衛(wèi)生宣教。4）治療后24 個月，75 顆患牙中有11 顆患牙修復體的邊緣出現(xiàn)輕度染色（對其進行了拋光處理）；其中修復體邊緣染色情況分級為A 級的患牙占比為85.3%（64/75），分級為B級的患牙占比為14.7%（11/75）。詳見表2。

表2 對75 顆患牙進行修復的效果[顆（%）]

3 討論

在臨床上，有部分患者可因下頜第三磨牙近中阻生，導致鄰牙遠中鄰面發(fā)生齲壞，并進一步發(fā)展為牙髓炎[2]。在對這類患者進行根管治療后，主要采用樹脂直接充填發(fā)、冠修復法、嵌體/ 高嵌體修復法、樁核冠修復法等修復方法對其患牙進行冠修復。用嵌體/ 高嵌體修復法對這類患者進行修復治療的成功率高達90%，治療失敗的原因主要為患牙出現(xiàn)繼發(fā)齲、折裂及牙髓病變[3]。目前，臨床中常用的嵌體材料主要為瓷嵌體和樹脂嵌體兩種。與瓷嵌體相比，樹脂嵌體具有美學性能好、粘結(jié)力大等優(yōu)點。而且，由于該材料的彈性模量低于牙本質(zhì)，故不會對患牙的對合牙造成磨耗。另一方面，喪失牙冠組織的患牙硬度降低，其生物力學也受到影響。樹脂嵌體的應用可降低患牙的牙應力，且該材料在患牙內(nèi)的分布較為合理，可提高牙體的抗力。在修復完成后，患牙牙體應力的分布也和完整牙體相似[4-5]。

本次研究的結(jié)果顯示，治療后24 個月，共有11 顆患牙修復體的邊緣出現(xiàn)輕度染色，經(jīng)拋光、去除著色處理后，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)齲。其原因為，43 例患者的第二磨牙遠中無鄰牙，其患牙高嵌體的邊緣線雖較長，但已擴展至自潔區(qū)，且在體外制作階段，樹脂嵌體已固化完全，不易產(chǎn)生聚合收縮，減少了微滲漏發(fā)生的可能，故不易引發(fā)繼發(fā)齲。Santamaria 等[6]的研究證實，牙齦以下的樹脂材料不會隨著時間推移而發(fā)生性能改變或引起繼發(fā)齲。本次研究的結(jié)果顯示，75 顆患牙均未發(fā)生修復體松動或脫落的現(xiàn)象，其原因與樹脂嵌體/ 高嵌體具有良好的粘結(jié)性能與抗折性能有關(guān)。Kirzioglu 等[7]對用復合樹脂嵌體與高嵌體修復的第一磨牙進行三維有限元分析，結(jié)果顯示，用樹脂嵌體與高嵌體修復的患牙咬合接觸區(qū)能承受較高的咬合力（垂直咬合力為100 N）。Alshiddi 等[8]的一項體外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復合樹脂嵌體與高嵌體表現(xiàn)出與完整的天然牙相似的抗折性能。在該項研究中，有1 例修復體出現(xiàn)遠中頰尖部分折裂的現(xiàn)象，有2 例修復體的邊緣出現(xiàn)裂紋，其原因可能為在進行修復體預備時，修復體的空間不足2 mm，導致咬合過緊。

牙齦組織的健康情況與修復體邊緣的適合性、患者口腔衛(wèi)生的控制情況等因素密切相關(guān)。在本次研究中，75 顆患牙修復體邊緣的適合性均良好，均未出現(xiàn)修復體懸突的現(xiàn)象，患牙的創(chuàng)面也未受到粘結(jié)劑殘留等不良刺激，愈合良好。治療后3 個月，75 顆患牙中牙齦組織健康情況分級為A 級的患牙占比達93.3%，僅有6.7% 患牙修復體的遠中牙齦出現(xiàn)輕微的炎癥（因大量的軟垢附著所致，在清除軟垢后，對患者進行了口腔衛(wèi)生宣教）。治療后24 個月，75 顆患牙中牙齦組織健康情況分級為A 級的患牙占比達97.3%。在本次研究中，75 顆患牙的缺損處均位于牙齦以下，但未對牙齦造成刺激。在樹脂嵌體的生物相容性方面，Tokay 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，在對復合樹脂嵌體進行體外制作的過程中，其已固化完全，故其在老化后無單體釋放，其生物相容性較好。有研究表明，在對樹脂嵌體進行粘結(jié)的過程中，利用空氣氧化鋁噴砂、摩擦化學二氧化硅涂層可增加其化學穩(wěn)定性[10]。另外，與直接使用復合樹脂嵌體進行牙體修復的效果相比，間接使用該材料進行牙體修復需先對其進行高度拋光，故其不易附著生物膜，更有利于牙齦的健康[11]。

綜上所述，用椅旁樹脂嵌體/ 高嵌體對下頜第三磨牙近中阻生致第二磨牙遠中齦下鄰面缺損的無髓磨牙進行修復的效果良好，可減少對牙體組織的磨除，保證修復體邊緣的密合性。該材料還具有良好的粘結(jié)性能、抗折性能與生物相容性，其可即刻修復牙體，從而可避免患牙創(chuàng)面的軟組織在愈合過程中發(fā)生變化，從而影響后期的修復效果。需要注意的是，該材料具有邊緣易著色的問題，但可通過定期進行拋光處理解決。