季 英，梁 磊

（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 骨一科，上海 201399）

疼痛是人體對(duì)機(jī)體內(nèi)外各種傷害性刺激的一種生理反應(yīng)，是骨折的首發(fā)癥狀，在患者的生理需求中疼痛放在首位[1]，疼痛可導(dǎo)致患者焦慮、煩躁、血壓升高、失眠、情緒低落、免疫力下降、功能障礙等一系列生理和心理的變化，直接影響了疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[2]。我科自2012年5月創(chuàng)建“無(wú)痛病房”以來(lái)，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的疼痛管理，經(jīng)過(guò)實(shí)踐，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2012年5月～10月我科收治的骨折手術(shù)患者294例，其中男144例、女150例；年齡14歲～92歲，平均45.0±10.2歲。上肢骨折103例、下肢骨折112例、脊柱34例、髖部骨折45例。

2 實(shí)施方法

（1）建立無(wú)痛管理小組：科內(nèi)成立無(wú)痛管理小組，成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師。無(wú)痛管理小組承擔(dān)疼痛制度和疼痛管理工作程序的制定并不斷修正與完善，每月定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)疼痛管理程序?qū)嵤┻^(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析討論并提出可行性方案。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)小組會(huì)議。

（2）制定與完善疼痛管理工作程序：①疼痛評(píng)估的方法與頻率：疼痛評(píng)估的量表主要有數(shù)字評(píng)定量表（NRS）、詞語(yǔ)描繪量表（VDS）、面部表情疼痛量表（FPS）。將三者結(jié)合制成“疼痛評(píng)估尺”，對(duì)每個(gè)入院患者進(jìn)行評(píng)估。入院護(hù)理體檢時(shí)首次評(píng)估，并記錄入院評(píng)估單，繪制在體溫單上。手術(shù)后，根據(jù)麻醉方式由病房的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估。氣管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉、腰麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉每2h 1次，共4次；局部麻醉每2h 1次，共1次。對(duì)于疼痛評(píng)估≥4分者，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理后評(píng)估1次（靜脈或肌肉注射后30min，口服藥后1h），后每4h行1次評(píng)估，直至疼痛評(píng)估≤3分。每日14：00測(cè)體溫時(shí)常規(guī)評(píng)估1次并繪制于體溫單上。②疼痛治療模式：疼痛的個(gè)體差異較為明顯，因而疼痛管理應(yīng)注意個(gè)體化原則。對(duì)疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛，以心理護(hù)理為主，如心理疏導(dǎo)、患者教育、音樂(lè)療法等來(lái)分散患者的注意力，必要時(shí)服用非甾體類(lèi)抗炎藥；疼痛評(píng)分＞4分者在藥物治療同時(shí)加用心理護(hù)理。③設(shè)置問(wèn)詢(xún)路徑：規(guī)范化的問(wèn)詢(xún)方式對(duì)疼痛分值的正確評(píng)估起到了重要的作用。護(hù)士應(yīng)著裝整潔、態(tài)度和藹、舉止端莊，目光對(duì)視接觸詢(xún)問(wèn)患者的病情、疼痛程度及緩解疼痛的方法。

（3）培訓(xùn)：對(duì)全科的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行全員分批培訓(xùn)。內(nèi)容有疼痛制度、疼痛管理工作程序、疼痛宣教、評(píng)估表的使用與書(shū)寫(xiě)、醫(yī)生護(hù)士在無(wú)痛管理中的分工與職責(zé)、藥物應(yīng)用及不良反應(yīng)處理、人文關(guān)懷知識(shí)等。培訓(xùn)采取業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的方法，人人知曉。同時(shí)對(duì)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題通過(guò)培訓(xùn)的方式傳遞、反饋給本科的醫(yī)護(hù)人員。

（4）無(wú)痛病房的宣教：①書(shū)面形式：在病房走廊內(nèi)張貼展板，告知疼痛意義、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、如何評(píng)估疼痛、積極術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義、多模式鎮(zhèn)痛的形式及無(wú)痛病房創(chuàng)建意義等。②口頭宣教：對(duì)每位新入院患者告知我科開(kāi)展無(wú)痛病房，引導(dǎo)他們積極主動(dòng)地將身體的疼痛表達(dá)出來(lái)，并知道疼痛是無(wú)益的，不需要忍痛，應(yīng)采取積極措施。

（5）觀察指標(biāo)：①參考有關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)“術(shù)后功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)表”進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估患者是否了解康復(fù)知識(shí)，是否能按醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)鍛煉方法、時(shí)間及次數(shù)進(jìn)行早期功能鍛煉等。依從性分為3級(jí)。完全依從：完全根據(jù)指導(dǎo)動(dòng)作進(jìn)行功能鍛煉；部分依從：部分根據(jù)指導(dǎo)動(dòng)作進(jìn)行鍛煉，有時(shí)動(dòng)作缺少，有時(shí)次數(shù)減少；不依從：偶爾進(jìn)行功能鍛煉或不鍛煉。采用觀察與交談相結(jié)合的方式，由臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、較高健康教育能力的主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷并現(xiàn)場(chǎng)回收。②分別于入院時(shí)以及術(shù)后1周時(shí)采用醫(yī)院焦慮抑郁量表，以8分為起點(diǎn)，即包括可疑及有癥狀者均為陽(yáng)性，比較患者前后焦慮的發(fā)生率。③分別于入院當(dāng)日及術(shù)后3d內(nèi)，由護(hù)士每2h巡視病房觀察夜間睡眠，結(jié)合晨間詢(xún)問(wèn)陪護(hù)，記錄并比較4d的睡眠時(shí)間。④采用我院統(tǒng)一的“住院患者護(hù)理工作滿(mǎn)意調(diào)查表”，出院日向患者及家屬發(fā)放調(diào)查表，了解患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。調(diào)查表回收率為100%。

評(píng)分≥90分為滿(mǎn)意，80～90分為較滿(mǎn)意，60～79分為一般，＜60分為不滿(mǎn)意。

3 結(jié)果

各部位骨折患者術(shù)后功能鍛煉依從性分布見(jiàn)表1。294例患者入院時(shí)出現(xiàn)焦慮20例，發(fā)生率為6.8%；術(shù)后患者發(fā)生焦慮有5例，發(fā)生率為1.7%。隨著時(shí)間的推移，患者的睡眠時(shí)間也隨之增加。各部位骨折患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度分布見(jiàn)表2。

表1 患者功能鍛煉依從性分布 n（%）

表2 患者滿(mǎn)意度分布 n（%）

4 討論

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征[3]。骨折術(shù)后患者術(shù)后1～3d內(nèi)疼痛發(fā)生率＞90%。這是因?yàn)楣钦蹌?chuàng)傷往往較大，對(duì)神經(jīng)末梢造成嚴(yán)重的機(jī)械損傷；同時(shí)組織損傷后周?chē)椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)敏感性增強(qiáng)，疼痛刺激可通過(guò)脊髓中的神經(jīng)介質(zhì)、交感神經(jīng)反射引起肌肉、血管收縮，使切口難以愈合，使患者的機(jī)體免疫力下降，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。

研究表明，實(shí)行以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)疼痛管理模式，僅可使少部分患者受益[4]，而以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系可以充分發(fā)揮護(hù)士的作用，被認(rèn)為是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式[5]，國(guó)內(nèi)也有研究分析證實(shí)了護(hù)士在疼痛管理中的重要作用[6，7]。我科建立無(wú)痛病房是以護(hù)士為基礎(chǔ)的疼痛管理模式，通過(guò)健康宣教，參與鎮(zhèn)痛方案的制訂，絕大部分患者疼痛是由護(hù)士發(fā)現(xiàn)并提出針對(duì)性建議，因此護(hù)士在疼痛管理中擔(dān)任主要角色?；颊邔?duì)功能鍛煉的依從性較好，滿(mǎn)意度高，但這一管理模式筆者認(rèn)為僅適用于骨科這一手術(shù)科室，因?yàn)槠渌中g(shù)科室對(duì)疼痛的過(guò)于干預(yù)有可能不利于對(duì)早期病情及術(shù)后情況進(jìn)行觀察。

通過(guò) 創(chuàng)建“無(wú)痛病房”，建立完善疼痛制度和疼痛管理工作程序，制定個(gè)體化、多模式、分階梯的鎮(zhèn)痛方案，規(guī)范了疼痛管理，對(duì)骨折患者的整體康復(fù)起到了積極的促進(jìn)作用，同時(shí)也提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，值得在骨科病房開(kāi)展。

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