李麗萍，呂 偉，張建華

（解放軍第二炮兵總醫(yī)院肝膽外科B病區(qū) 超聲室，北京 100088）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的乳腺良性上皮腫瘤，占乳腺良性腫瘤的10%，其中約5%有惡變可能[1]。本文旨在評(píng)價(jià)超聲對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌前病變的診斷價(jià)值，提高其超聲確診率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年3月～2012年3月手術(shù)病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤患者共29例，篩選其中手術(shù)病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌前病變的8例患者共10個(gè)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲特征分析?；颊叨嘁蛉轭^溢液、乳腺腫脹或常規(guī)查體來我院就診。術(shù)前均經(jīng)超聲檢查提示乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大者為1.5cm×0.8cm，最小者為0.33cm×0.3cm。均為女性。年齡22～57歲，平均46.7歲。7例單發(fā)，1例為多發(fā)結(jié)節(jié)。

1.2 儀器與方法

采用Philip公司HD3彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10MHz?；颊呷⊙雠P位，上臂外展，充分暴露雙乳，以乳頭為中心作放射狀、縱切、橫切、斜切掃查乳腺，如發(fā)現(xiàn)腫塊，記錄腫塊位置、分布、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲有無鈣化、導(dǎo)管擴(kuò)張情況、其與周邊導(dǎo)管關(guān)系及其血流分布情況。

檢查時(shí)注重手法輕柔、緩慢，不過度加壓，測(cè)血流時(shí)將彩色標(biāo)尺速度降到最低至4cm/s。CDFI血流信號(hào)分級(jí)判定按Adler分級(jí)[2]法：0級(jí)：病灶內(nèi)未見血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：少量血流信號(hào)，可見1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：中量血流，可見1條主要血管（長(zhǎng)度超過病灶的半徑）或數(shù)條小血管；Ⅲ級(jí)：豐富血流，可見4條以上血管或血管交織成網(wǎng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及發(fā)病部位

8例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌前病變患者共10個(gè)病灶，有乳頭血性溢液表現(xiàn)的患者4例，另4例患者無明顯特殊體征為常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)。5例患者病灶發(fā)生于左乳、3例發(fā)生于右乳。10個(gè)病灶中，8個(gè)（80%）病灶位于中央?yún)^(qū)，2個(gè)（20%）病灶位于周邊區(qū)。1例患者為多灶性結(jié)節(jié)（共3個(gè)結(jié)節(jié)），7例為單發(fā)結(jié)節(jié)。

2.2 病灶超聲聲像圖特征（表1）

2.2.1 二維聲像圖表現(xiàn)

8例患者共10個(gè)病灶，術(shù)前超聲檢查均提示為乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)，其中2個(gè)結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端伴乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，3個(gè)結(jié)節(jié)旁可見導(dǎo)管聲像，最寬約0.19cm.余結(jié)節(jié)周邊導(dǎo)管均無明顯擴(kuò)張。結(jié)節(jié)最大徑在0.3～1.5cm范圍，平均值為0.66cm。

10個(gè)結(jié)節(jié)中，8個(gè)結(jié)節(jié)（80%）邊界欠清或不清；8個(gè)（80%）為單純實(shí)性結(jié)節(jié)，周邊無乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，2個(gè)（20%）實(shí)性結(jié)節(jié)伴遠(yuǎn)端導(dǎo)管擴(kuò)張；10個(gè)結(jié)節(jié)中有1個(gè)結(jié)節(jié)伴鈣化點(diǎn)；5個(gè)結(jié)節(jié)縱橫比≥0.7，5個(gè)結(jié)節(jié)縱橫比＜0.7；6個(gè)結(jié)節(jié)最大徑＜0.7cm，4個(gè)結(jié)節(jié)最大徑≥0.7cm。

2.2.2 彩色多普勒表現(xiàn)

10個(gè)結(jié)節(jié)中，內(nèi)部彩色多普勒血流的檢出率為100%；9個(gè)（90%）結(jié)節(jié)內(nèi)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)多點(diǎn)狀、短條狀彩色血流，1個(gè)結(jié)節(jié)為Ⅲ級(jí)彩色血流；8個(gè)（80%）結(jié)節(jié)血流阻力指數(shù)＜0.7。

表1 10個(gè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌前病變結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)

2.3 超聲診斷符合情況

10個(gè)結(jié)節(jié)中，6個(gè)結(jié)節(jié)超聲診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，3個(gè)結(jié)節(jié)超聲可疑癌變，另1個(gè)結(jié)節(jié)超聲誤診為纖維腺瘤。

3 討論

癌前病變系指某些較正常組織容易發(fā)生癌變的組織病理學(xué)變化。一般而言，乳腺癌的癌前病變是指某些在形態(tài)學(xué)上有一定程度異型或增生活躍，經(jīng)隨訪部分病例發(fā)展成為癌腫的乳腺增生性病變．目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將導(dǎo)管上皮不典型增生、小葉不典型增生視為乳腺癌的癌前病變[3～5]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤從病理上分為良性、不典型增生及惡性[6]。本組資料顯示，29例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者中8例病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生，即癌前病變率為27.6%（8／29），若能在癌變發(fā)生之前切除病灶，從而阻止癌變的發(fā)生，應(yīng)該說其意義比乳腺癌的早期診斷更重要。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生于中央?yún)^(qū)大導(dǎo)管，此部位導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多為孤立性病變，且良性多見；少數(shù)起源于末梢腺葉單位的外周導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)，多為多發(fā)性乳頭樣病變，易癌變[7]。但本組10個(gè)癌前病變結(jié)節(jié)，8個(gè)位于中央?yún)^(qū)（80%），2個(gè)位于周邊區(qū)（20%）。因此超聲檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，可疑為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤者，無論其位于哪個(gè)區(qū)都應(yīng)高度重視。

綜上所述，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌前病變更容易發(fā)生在實(shí)性結(jié)節(jié)型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者中，結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界欠清或不清，內(nèi)部均可探及不規(guī)律多點(diǎn)狀、短條狀Ⅰ～Ⅱ級(jí)彩色血流，血流阻力指數(shù)多小于0.7。因此，二維上邊界欠清或不清的小結(jié)節(jié)，如果探及Ⅰ～Ⅱ級(jí)彩色血流，超聲工作者應(yīng)做相應(yīng)提示，以便臨床醫(yī)生引起關(guān)注，有助于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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