丁海濤，唐學(xué)章

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)按摩科，北京100029）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylosis radiculopathy，CSR）是指頸椎間盤退行性變化及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)致神經(jīng)根受累（壓迫、牽拉、炎性刺激）引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛、麻木及其功能障礙的一類頸椎病。CSR在頸椎病發(fā)病中占50%～60%，并有逐漸年輕化趨勢[1]。筆者在近些年的臨床工作中，應(yīng)用側(cè)臥按壓微調(diào)法治療CSR，并取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例均來自中日友好醫(yī)院中醫(yī)按摩科2011年1月～2012年11月門診患者。從中選取CSR患者146例，隨機(jī)分為傳統(tǒng)推拿組和側(cè)臥按壓微調(diào)組，其中傳統(tǒng)推拿組72例，男30例、女42例；平均年齡53.6歲。側(cè)臥按壓微調(diào)組74例，其中男31例、女43例；平均年齡為52.9歲。病程最短15d，最長12年。2組在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：（1）年齡＞35歲；（2）頸項(xiàng)肩臂疼痛，伴上肢放射痛、麻木，頸部活動(dòng)時(shí)癥狀加重；（3）體征為頸椎旁壓痛，并向上肢放射，患肢可有感覺障礙，肌力下降；椎間孔擠壓試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；（4）影像學(xué)檢查有與本病相應(yīng)的異常改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡35～78歲；（3）經(jīng)患者知情同意，并愿意接受本治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并其他類型頸椎病及CSR患者雙側(cè)上肢出現(xiàn)放射痛、麻木者；（2）孕婦；（3）合并嚴(yán)重心腦血管病、腫瘤、精神異常、骨折、結(jié)核等疾??；（4）頸椎外病變，如腕管綜合征、胸廓出口綜合征等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間療效比較采用χ2檢驗(yàn)，均值比較采用t檢驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 傳統(tǒng)推拿治療方法

參照全國高等醫(yī)藥教材《推拿學(xué)》[2]。患者坐位，醫(yī)者分別按揉風(fēng)府、風(fēng)池、天鼎、天柱、肩井、缺盆、曲池、小海、手三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、神門、合谷等穴。結(jié)束后，醫(yī)者立于患者之背后，施滾法放松頸肩部、上背部及上肢的肌肉約5～10min，施拿法于頸項(xiàng)部，并推橋弓、推肩臂部。然后施坐位拔伸法于頸項(xiàng)部。醫(yī)者立于患者身后，雙前臂尺側(cè)置于患者雙側(cè)肩部并向下用力，同時(shí)雙拇指頂住“風(fēng)池”穴稍上方，操作不可過猛，避免引發(fā)患者出現(xiàn)頭暈。用手掌及其余四指向上用力托起下頜部，同時(shí)手與前臂向相反方向用力，拔伸頸椎，在牽引同時(shí)使頭頸部向左右旋轉(zhuǎn)、前屈及后伸等動(dòng)作。

2.2 側(cè)臥按壓微調(diào)法

側(cè)臥按壓微調(diào)法是筆者在“側(cè)臥位上頸椎側(cè)屈微調(diào)手法[3]”的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，將發(fā)力點(diǎn)由“橫突外側(cè)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹浴?，將頭頸“側(cè)屈”改為“旋轉(zhuǎn)”，使之適應(yīng)于下頸椎的調(diào)整，主要應(yīng)用于CSR的治療。具體操作方法：患者側(cè)臥于治療床上，患側(cè)朝上，頸部肌肉放松。醫(yī)者站于其頭端后方，以患側(cè)在右為例，右側(cè)患肢朝上，醫(yī)者左手拇指抵住偏歪錯(cuò)位椎體的棘突（如棘突無明顯偏歪則以棘旁壓痛明顯者定為錯(cuò)位椎體），右手手掌托住患者頭顱顳部。醫(yī)者雙手協(xié)調(diào)，右手先將患者頭頸向患側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，之后向上推壓頭顱片刻，感覺患者頸部肌肉放松，與醫(yī)者手法操作協(xié)調(diào)的前提下，突然稍加大頸椎的推壓拔伸力度，同時(shí)左手拇指向內(nèi)下方頂推棘突，反復(fù)進(jìn)行3～5次。手法操作中一般不會聽到彈響聲，但操作后患者大多有患肢疼痛、麻木即刻減輕及頸椎活動(dòng)度好轉(zhuǎn)。

傳統(tǒng)推拿組只接受傳統(tǒng)推拿手法治療；側(cè)臥按壓微調(diào)組在接受傳統(tǒng)推拿手法治療后行側(cè)臥按壓微調(diào)法治療。2組每次治療時(shí)間均為20min，每周治療3次，10次為1個(gè)療程。

3 臨床療效觀察

3.1 觀察方法

觀察2組患者1個(gè)療程治療前后主要臨床癥狀、體征以及頸椎功能的變化。

3.1.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：臨床癥狀及陽性體征消失，工作恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，陽性體征減弱或基本消失，能夠進(jìn)行正常較輕工作，生活自理；無效：癥狀改善不明顯或無改善，陽性體征沒有變化。

3.1.2 疼痛評分

臨床疼痛測定方法采用美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法?；颊甙凑兆约禾弁辞闆r，在長10cm直線的相應(yīng)位置作標(biāo)記，最后醫(yī)生進(jìn)行評分。0cm為0分，表示無痛；1～3cm為2分，輕度疼痛，對于工作及生活沒有影響；4～6cm為4分，中度疼痛，已經(jīng)影響到工作，但對生活沒有影響；7～10cm為6分，重度疼痛，對工作及生活均有影響。

3.1.3 頸椎活動(dòng)度評分（range of motion，ROM）[5]

1分：活動(dòng)正常自如；2分：活動(dòng)范圍、程度受限；3分：活動(dòng)影響很大，僵硬、費(fèi)力；4分：活動(dòng)基本不能。

3.1.4 頸椎功能的綜合評定

選用四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)中心提出的“頸椎病臨床功能評價(jià)量表” （clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS）[6，7],從 患 者自覺癥狀、臨床檢查及日常生活動(dòng)作三大方面對進(jìn)行綜合評定，并根據(jù)治療前后評分計(jì)算改善指數(shù)，評定頸椎功能的改善情況。

表1 臨床療效比較

表2 2組治療前后VAS及ROM評分比較（xˉ±s）

表3 頸椎功能評分情況比較（xˉ±s）

3.2 觀察結(jié)果

3.2.1 臨床療效表1可見，側(cè)臥按壓微調(diào)組痊愈率及總有效率均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)推拿組（均P＜0.05）。

3.2.2 疼痛程度及活動(dòng)度比較

表2示，2組治療后較治療前VAS評分及ROM評分均顯著降低（均P＜0.01），而側(cè)臥按壓微調(diào)組較傳統(tǒng)推拿組降低更為顯著（均P＜0.01）。

3.2.3 頸椎功能比較

表3示，2組治療后患者在頸部自覺癥狀、臨床檢查、日常生活及綜合方面均有顯著改善（均P＜0.01），側(cè)臥按壓微調(diào)組較傳統(tǒng)推拿組在各方面改善更為顯著（P＜0.01，P＜0.05）。

4 討論

頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病，而CSR是其常見類型。CSR病因主要是常年伏案工作，頸部長時(shí)間慢性勞損而使頸椎間盤發(fā)生退行性改變，椎體增生，椎間隙變窄，四周韌帶相對變長，發(fā)生椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)及小關(guān)節(jié)束松弛，關(guān)節(jié)錯(cuò)位，椎間孔變小、變窄神經(jīng)根及其根袖受壓所致，產(chǎn)生滲出、水腫、無菌性炎癥后加劇對神經(jīng)根壓迫，刺激使之缺血退變，同時(shí)頸椎椎體或關(guān)節(jié)發(fā)生應(yīng)力變化，打破正常的生物力學(xué)平衡狀態(tài)，產(chǎn)生一系列神經(jīng)根受刺激的臨床癥狀[8]，治療根本在于解除神經(jīng)根壓迫。臥位按壓微調(diào)法是針對CSR的病因，在椎體旋轉(zhuǎn)和頂推按壓的綜合作用力下，直接對錯(cuò)位椎體進(jìn)行調(diào)整，使頸椎內(nèi)外生物力學(xué)平衡，擴(kuò)大椎間孔的有效孔徑，有效解除椎體壓迫或改善神經(jīng)根與骨性增生之間的位置關(guān)系，從根本上消除或減少對神經(jīng)根的刺激和壓迫。

臨床評價(jià)CSR療效常依據(jù)患者的自覺癥狀及一些體征的改善情況，易受人為因素的影響，相互之間的可比性較差[9]。CASCS是對頸椎病患者的癥狀、功能狀態(tài)及體征的綜合量化評價(jià)方法，既能進(jìn)行功能評估，又能指導(dǎo)治療、評價(jià)療效，具有較高的信度和效度[6]。本研究在評價(jià)療效時(shí)，同時(shí)采用常規(guī)療效標(biāo)準(zhǔn)和CASCS客觀量表，多角度進(jìn)行綜合評估，旨在對側(cè)臥按壓微調(diào)法治療CSR的療效進(jìn)行客觀評價(jià)。

本研究表明，臥位按壓微調(diào)法是行之有效的。本法是筆者在前人手法[3]的基礎(chǔ)上結(jié)合多年治療CSR的臨床實(shí)踐中總結(jié)出的，正確定位錯(cuò)位的椎體是取得良好療效的關(guān)鍵所在。筆者對尋找錯(cuò)位椎體有如下建議：①錯(cuò)位椎體是以棘突偏歪和棘旁壓痛為準(zhǔn)，如椎體均無明顯偏歪者則將棘旁壓痛明顯者定為錯(cuò)位椎體。②疼痛、麻木等臨床癥狀發(fā)生在肩部及上臂外上部者，錯(cuò)位椎體多在C4；發(fā)生在前臂橈側(cè)及拇指者，錯(cuò)位椎體多在C5；發(fā)生在以中指為中心或伴食指和無名指者，錯(cuò)位椎體多在C6；發(fā)生在小指或伴無名指者，錯(cuò)位椎體多在C7。本法有效避免了傳統(tǒng)的頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法和大幅度暴力旋扳的諸多潛在不良反應(yīng)，手法輕巧、簡便易學(xué)、安全性高、療效肯定，且臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)推拿方法，具有廣泛的應(yīng)用前景。

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