程興煥 高 軍 鞠 寧余 堃

根管治療術(shù)是目前治療牙髓炎和根尖周炎有效可靠的方法，而開髓又是根管治療中非常重要的一步。老年患者由于牙齒的增齡性變化，過度磨耗，齲病以及牙周病的影響，造成牙髓頂?shù)拙嚯x小，根管細(xì)小、縮窄鈣化，且由于修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積，根管口不易探察。這些病人用常規(guī)方法行根管治療存在一定困難，我科運(yùn)用顯微超聲技術(shù)治療老年患者磨牙取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 選自2010年5月-2011年2月來銀川市口腔醫(yī)院老年口腔門診的患者80例，其中女性45例，男性35例，年齡60-65歲。上頜第一磨牙因齲壞，重度磨耗所致的根尖周炎或牙髓炎，牙周-牙髓聯(lián)合病變，因修復(fù)需要，對(duì)干髓治療后的上頜第一磨牙行根管治療，但在常規(guī)肉眼條件下無法找到根管口?；颊呱裰厩澹芊e極配合，并告知費(fèi)用及所用的器械，經(jīng)同意納為本研究病例，每一例病人均為同一醫(yī)生操作完成。

1.2 主要器械 根管顯微鏡(GLOBAL美國)；超聲治療儀RT1、RT2、SB工作尖、超聲根管銼(EMS瑞士)；DG-16探針、面前口鏡(美國Hu-Friedy)；10號(hào)、15號(hào)K銼(日本MANI)；C型先鋒銼、根尖定位儀(VDW德國)；橡皮障；長柄顯微擴(kuò)銼針(micro-opener瑞士)；EDTA凝膠(Meta公司，韓國)

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)攝X線片，了解髓腔的形態(tài)和根管的情況。常規(guī)條件下用球鉆去齲，裂鉆去髓腔內(nèi)充填物，10號(hào)K銼探查根管口，逐號(hào)擴(kuò)銼根管。對(duì)找不到根管口或者是找到根管口但擴(kuò)不通的病例需要在顯微鏡下操作。

患牙橡皮障隔濕，在顯微鏡下清理未去凈的髓室頂及殘髓。觀察，如有類似鋅汀，玻璃離子，粘結(jié)劑等的充填物則配合使用超聲工作尖RT1、SB，根據(jù)髓腔內(nèi)原充填物的種類和硬度的不同調(diào)整功率大小。此時(shí)建議用生理鹽水配合超聲工作尖的使用，因?yàn)樯睇}水不發(fā)泡，這樣視野清晰，仔細(xì)去除髓腔內(nèi)的充填物。用超聲治療儀大號(hào)根管銼配合3%雙氧水清洗髓腔和根管口周圍組織，再逐級(jí)用小號(hào)銼清理根管內(nèi)的碎屑。根據(jù)根管口的顏色與繼發(fā)性牙本質(zhì)，鈣化牙本質(zhì)的不同來區(qū)分[1]。有時(shí)需去除牙本質(zhì)懸突，再用DG-16探針探查根管口，如果仍然沒有找到則繼續(xù)使用超聲工作尖RT2，在髓底上探查。遇到根管口時(shí)會(huì)出現(xiàn)落空感，此時(shí)可能找到MB2根管，并蘸17%EDTA疏通根管，完成治療的患牙為成功，找不到根管口或找到但配合EDTA仍不能疏通的患牙為失敗。

2.結(jié)果

本研究80例老年人，80例磨牙，常規(guī)肉眼下36例近頰根管口未找到，30例遠(yuǎn)頰根管口未找到，近頰和遠(yuǎn)頰根管口都沒有找到的有14例。運(yùn)用顯微聯(lián)合超聲技術(shù)后有2例為近頰根管口和3例為遠(yuǎn)頰根管口沒有探到，還有3例屬近頰找到根管口但不通暢，這樣在所有78例找到近頰根管口的磨牙中，又在45例中找到了MB2根管口，其中有5例無法疏通，MB2根管檢出率約占56.7%。本研究中找不到根管口或找到了(近中包括MB2根管)但配合17%EDTA仍不能疏通者為失敗病例，共13例，67例找到根管口并疏通根管完成治療為成功病例，總成功率為69.3%。

圖1 箭頭指向?yàn)樗璧子谐涮钗?顯微鏡放大5.1倍照片)

圖2 箭頭指向?yàn)樗璧壮涮钗锶コ笳业礁芸?/p>

圖3 為顯微鏡放大12.8倍照片，箭頭指向?yàn)镸B2根管

3.討論

根管口定位困難和根管細(xì)小不通是臨床上最常見的使用顯微鏡的情形，先前的治療，還有醫(yī)源性的髓底破壞，增加了尋找根管口的難度。本研究病例中有16例是因?yàn)橄惹暗闹委熕璧妆黄茐模?0例是因?yàn)楦芸诩八璧子谐涮钗铮瑢?dǎo)致肉眼下沒有找到根管口，其余是因?yàn)殁}化和閉鎖未探及根管口。

由于增齡性變化，老年人的根管解剖特點(diǎn)與年輕人存在差異，根管口狹窄，細(xì)小，且由于修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積，根管口不易探查，根管預(yù)備器械也不容易直接進(jìn)入[2]。根管鈣化在臨床上較常見，主要表現(xiàn)為X線片上根管影像不清或根管細(xì)小，開髓后無法探及根管口或根管不通，根管鈣化嚴(yán)重影響根管預(yù)備的進(jìn)行。導(dǎo)致根管鈣化的另一原因是長期牙周病，本研究中有兩例近頰根管不通均由長期慢性牙周病引起。

根管顯微鏡下能區(qū)分髓底牙本質(zhì)在顏色和質(zhì)地上的細(xì)微變化，且鏡下髓底可見連接所有根管口的窄溝-髓底圖，按照髓底圖往往能探及其余根管口。配合牙髓尖頭探針、長頸小球鉆和不同型號(hào)的超聲工作尖，可準(zhǔn)確去除髓腔內(nèi)尤其是連接各根管口間窄溝內(nèi)的鈣化物，從而提高M(jìn)B2的定位率[3]。顯微鏡下較容易區(qū)分鈣化根管和正常牙本質(zhì)的顏色，這樣使臨床醫(yī)生能夠看清髓底及根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，本研究結(jié)合超聲工作尖RT1、RT2、SB和超聲根管銼，既能很好的處理根管口的堵塞物又不阻擋顯微鏡觀察的視線，對(duì)根管口進(jìn)行準(zhǔn)確定位，檢查根管是否有遺漏和變異，減少了治療的不確定性。

對(duì)于牙齒根管細(xì)小彎曲甚至堵塞的老年人來說，使用柔韌的鎳鈦器械，結(jié)合根管潤滑劑(主要成份為乙二胺四乙酸)和顯微超聲技術(shù)，采用冠向下逐步深入法及平衡力法預(yù)備根管，可以明顯提高根管預(yù)備的效率和效果，提高根管治療的成功率，降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)部分閉鎖根管和細(xì)小鈣化根管的臨床治療也能取得滿意的結(jié)果[2]。

超聲波在根管預(yù)備方面具有不可替代的作用，在尋找根管口時(shí)，超聲治療儀通過聲波的振動(dòng)和沖洗液的渦流作用徹底清洗根管口的牙本質(zhì)和髓腔內(nèi)的充填物，使視野更清晰，便于探查根管口[4]。本研究中有20例屬于根管口及髓底有充填物，16例髓底被破壞，都通過顯微鏡的放大和超聲工作尖的應(yīng)用，去除了充填物，找到根管口，并疏通根管完成了治療。

牙科手術(shù)顯微鏡和專用超聲器械的使用，為處理鈣化根管提供了一種有效的處理方法，使傳統(tǒng)的牙髓治療過程從盲目變成可視。通過顯微鏡的放大作用及良好的術(shù)區(qū)照明，牙醫(yī)對(duì)髓底的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)和顏色的差異可以看得非常清楚，相應(yīng)地提高了鈣化根管口的探查率，提高了根管治療的成功率[5]。從臨床研究結(jié)果看，對(duì)于肉眼無法找到的細(xì)小、鈣化的根管，顯微鏡良好的放大和照明功能配合超聲治療儀能夠取得較好的效果。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)告稱成功率可達(dá)到80%以上[6]，本文顯示總成功率為69.3%。本文總結(jié)出現(xiàn)差距的原因：器械的使用方法上存在經(jīng)驗(yàn)不足。這一方面有待進(jìn)一步提高。

通過本研究體會(huì)到，在老年人根管治療中用傳統(tǒng)的觀察方法和經(jīng)驗(yàn)往往不能達(dá)到較好的治療效果，可能存在遺漏根管的現(xiàn)象。應(yīng)用顯微超聲技術(shù)在臨床上尋找肉眼下無法找到的老年人磨牙根管確實(shí)可以大大提高治療的成功率。

[1]范 兵.顯微根管治療[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20(22)：69-74

[2]郭 斌，劉洪臣，李穎超.老年人牙髓疾病的治療特點(diǎn)[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2010，3(2)：78

[3]沙鑫家，孫漢堂，張亞慶.根管顯微鏡在發(fā)現(xiàn)離體上頜第一磨牙近中頰根第二根管中的作用[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2008，18(1)：14

[4]李朝暉，卜 玲.EDTA根管沖洗液結(jié)合顯微超聲根管技術(shù)對(duì)老年人后牙根管治療的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(13)：29-30

[5]劉 勇，張文奎，張皚峰.老年人彎曲鈣化根管的顯微超聲治療的臨床觀察[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，8(6)：330

[6]張 瑩，范春榮.顯微鏡下尋找鈣化細(xì)小根管的結(jié)果分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(1)：24-25