杜家文，周文穎，寧 武，周 雷，王文躍

（中日友好醫(yī)院 胃腸外科，北京 100029）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌及壺腹周圍癌的主要方法，近年來隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后死亡率已顯著降低，但術(shù)后腹部并發(fā)癥仍有較高的發(fā)生率[1，2]。本文回顧性分析我院1994年以來的PD患者的臨床資料，就PD術(shù)后腹部并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素做臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院1994年1月～2012年9月接受手術(shù)治療的PD患者的臨床資料，其中1例男性患者患下段膽管癌，于手術(shù)當(dāng)天因心源性休克死亡，予以排除，共計159例納入樣本分析。其中男97例、女62例；年齡29～84歲，平均55.4±9.1歲；病理類型分布：胰頭癌37例，壺腹癌63例，下段膽管癌32例，十二指腸癌13例，胃癌侵犯胰腺2例，壺腹絨毛狀腺瘤2例，胰頭腫塊型胰腺炎2例，胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例，膽總管結(jié)核1例，橫結(jié)腸癌侵犯十二指腸1例，輸尿管及腎盂上皮癌伴胰頭轉(zhuǎn)移1例，胰頭+膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，胰頭實性假乳頭狀瘤1例，十二指腸間質(zhì)瘤1例。

1.2 手術(shù)方法

全組病例消化道重建均采用Child順序，即胰腸、膽腸、胃腸的排列順序吻合。胰腸吻合采用端側(cè)胰管空腸粘膜對粘膜，胰管支架管留置于空腸內(nèi)，或在吻合口遠(yuǎn)側(cè)空腸壁另戳洞引出體外。膽腸吻合口常規(guī)放置引流支架管。胰腸吻合口、膽腸吻合口周圍常規(guī)放置引流管引流腹腔。

1.3 腹部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3～6]

（1）胰瘺：術(shù)后3d的吻合口或胰腺殘端液體引流量＞10ml/d，引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上，且連續(xù)＞3d；或存在臨床癥狀（如發(fā)熱等），超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，積液穿刺證實液體中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上。（2）術(shù)后出血：包括3個要素，根據(jù)出血部位分為腹腔內(nèi)和消化道內(nèi)出血，根據(jù)出血時間以術(shù)后24h為界分為早期和晚期出血，根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度和遲發(fā)性出血。（3）腹腔感染：術(shù)后3d患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，并持續(xù)24～48h，實驗室檢查顯示白細(xì)胞計數(shù)明顯升高、低蛋白血癥和貧血，同時影像學(xué)檢查可見腹腔內(nèi)液體積聚，可以基本診斷為腹腔內(nèi)感染，穿刺抽出液為膿性或液體中查出細(xì)菌可以確診。（4）胃排空障礙：持續(xù)鼻胃管減壓時間＞10d，胃引流量＞800ml/d；無胃流出道機(jī)械性梗阻征象；無明確水、電解質(zhì)、酸堿失衡；無引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病及應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史。（5）其余各種腹部并發(fā)癥的診斷根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。單變量分析采用χ2檢驗，有統(tǒng)計意義的變量引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，確定獨立的危險因素，選入變量的檢驗水準(zhǔn)為0.05，剔除變量的檢驗水準(zhǔn)為0.1，采用向前逐步回歸法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腹部并發(fā)癥分布情況

表1 159例PD術(shù)后腹部并發(fā)癥分布情況

表2 腹部并發(fā)癥發(fā)生影響因素的單因素分析

表3 腹部并發(fā)癥發(fā)生影響因素的logistic回歸模型

本組患者術(shù)后78例發(fā)生了腹部并發(fā)癥，發(fā)生率為49.1%，手術(shù)死亡率為2.5%（4/159），腹部并發(fā)癥分布見表1。

2.2 腹部并發(fā)癥危險因素的單變量分析

單變量分析結(jié)果 表明 性 別 （χ2=7.491，P＜0.01）、胰腺質(zhì)地（χ2=4.623，P＜0.05）、術(shù)中出血量（χ2=8.243，P＜0.01）、術(shù) 中 輸 血 量 （χ2=3.928，P＜0.05）、術(shù)后白蛋白（χ2=6.633，P＜0.05）是腹部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，見表2。

2.3 腹部并發(fā)癥危險因素的多變量分析

將上述5種危險因素進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明術(shù)后白蛋白（OR=2.673，P＜0.01）、術(shù)中出血量（OR=2.512，P＜0.05）、胰腺質(zhì)地（OR=2.225，P＜0.05）是發(fā)生腹部并發(fā)癥的獨立危險因素，見表3。Logistic回歸預(yù)測方程：P=1/[1＋e-（-1.045+0.983術(shù)后白蛋白+0.921術(shù)中出血+0.8胰腺質(zhì)地）]。

3 討論

PD雖然是治療胰頭癌及壺腹周圍癌的主要方法，但其腹部并發(fā)癥仍然居高不下，遠(yuǎn)期療效仍然不夠滿意。本文探討影響PD術(shù)后主要腹部并發(fā)癥的危險因素，以期降低并發(fā)癥，提高患者遠(yuǎn)期療效和疾病預(yù)后。

本資料單因素分析結(jié)果顯示，PD術(shù)后白蛋白＜30g/L是腹部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素 （P＜0.05），多因素回顧分析結(jié)果也顯示其是PD術(shù)后腹部并發(fā)癥的獨立危險因素（OR=2.673），這個結(jié)果與多數(shù)報道相符合[7，8]。低蛋白血癥往往不能滿足機(jī)體營養(yǎng)和代謝的基本需要，造成機(jī)體的持久損害，因而成為PD術(shù)后腹部并發(fā)癥的主要原因。Winter等[8]研究發(fā)現(xiàn)在白蛋白水平＜30g/L的患者即使術(shù)前短期糾正白蛋白水平，術(shù)后腹部并發(fā)癥發(fā)生率依然高達(dá)44.4%。同時低白蛋白血癥容易導(dǎo)致吻合口周圍水腫和腹腔內(nèi)滲出增多，發(fā)生胰瘺、膽瘺以及腹腔感染的機(jī)率增加。因而術(shù)前有效的穩(wěn)定白蛋白水平，以及改善肝功能后擇期手術(shù)對于降低術(shù)后腹部并發(fā)癥應(yīng)該有積極作用。

本資料單因素分析結(jié)果顯示，PD術(shù)中出血量≥1000ml是腹部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素（P＜0.05），多因素回顧分析結(jié)果也顯示其是PD術(shù)后腹部并發(fā)癥的獨立危險因素（OR=2.512）。術(shù)中出血多，容易導(dǎo)致血流動力學(xué)失穩(wěn)定，有效循環(huán)血量降低，加重臟器負(fù)擔(dān)，不利于圍手術(shù)期平穩(wěn)過渡。術(shù)中出血量多，往往導(dǎo)致手術(shù)時間延長導(dǎo)致患者創(chuàng)傷控制不良從而機(jī)體遭受更長、更嚴(yán)重打擊，導(dǎo)致術(shù)后腹部并發(fā)癥和病死率的增加[9]。胃腸黏膜缺血容易導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激性潰瘍和消化道出血的增加[10]。術(shù)中出血量過多往往提示凝血功能差，間接反映了肝臟功能儲備不良導(dǎo)致術(shù)后臟器失代償。要做到術(shù)前充分準(zhǔn)備，補充維生素K，降低膽紅素，改善凝血機(jī)制，術(shù)中仔細(xì)操作，止血徹底，才能盡可能減少術(shù)中出血量，降低PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本資料單因素分析結(jié)果顯示，PD術(shù)中胰腺質(zhì)地軟是腹部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素（P＜0.05），多因素回顧分析結(jié)果也顯示其是PD術(shù)后腹部并發(fā)癥的獨立危險因素（OR=2.225），與文獻(xiàn)報道相一致[11]。胰腺質(zhì)地軟常常胰管直徑細(xì)，增加胰管吻合難度，并伴隨胰腺外分泌功能旺盛，術(shù)中胰腺斷面未結(jié)扎的小胰管術(shù)后流出胰液形成小胰瘺；胰腺質(zhì)地軟的PD術(shù)后容易形成炎癥水腫，導(dǎo)致吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。

本文還顯示，性別、術(shù)中輸血量是腹部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素（P＜0.05），不是獨立危險因素。對性別分層分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后白蛋白＜30g/L男性患者的比例是37.1%，女性患者的比例是19.3%，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)中出血≥1000ml男性患者的比例為40.2%，顯著高于女性患者的20.9%（P＜0.05）。男性術(shù)后低白蛋白血癥、術(shù)中出血多的比例較多，導(dǎo)致其PD術(shù)后腹部并發(fā)癥發(fā)生率也高。術(shù)中輸血量≥1000ml的患者發(fā)生腹部并發(fā)癥要高于輸血量＜1000ml的患者，術(shù)中大量輸血可從側(cè)面反映出術(shù)中出血多，為糾正低血容量，大量輸入凝血因子已破壞的庫存血，將進(jìn)一步加重凝血功能障礙，術(shù)中術(shù)野廣泛滲血及術(shù)后容易出血。而其他因素諸如手術(shù)方式、術(shù)后病理、術(shù)前膽管炎等本文沒有得出陽性結(jié)論，與文獻(xiàn)報道一致[12]。

總之，本文回顧性研究了影響PD術(shù)后主要腹部并發(fā)癥的危險因素，臨床上積極控制這些危險因素，對降低術(shù)后并發(fā)癥、提高疾病的治療效果和遠(yuǎn)期療效有一定意義。

[1] 劉翔，王博，吳漢青，等.胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2011，12（26）：1008-1011.

[2] Kristian Enestvedt C，Brian S Diggs，Maria A，et al.Complications nearly double the cost of care after pancreaticoduodenectomy[J].The American Journal of Surgery，2012，204：332-338.

[3] Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreatic fistula：an international study group（ISGPF）definition[J].Surgery，2005，138：8-13.

[4] Wente MN，Veit JA，Bassi C，et al.Postpancreatectomy hemorrhage（PPH）：an International Study Group of Pancreatic Surgery（ISGPS）definition[J].Surgery，2007，142（1）：20-25.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識 （2010）[J].中華外科雜志，2010，48（18）：1365-1368.

[6] 秦新裕，劉鳳林.術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病機(jī)制和治療[J].診斷學(xué)理論與實踐，2006，5（1）：13-15.

[7] 馮健，黃志強，陳永亮，等.術(shù)前梗阻性黃疸對胰十二指腸切除術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥及病死率的影響[J].中華外科雜志，2012，4（4）：294-298.

[8] Winter JM，Camerol JL，Yeo CJ，et al.Biochemical markerspredict morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy[J].J Am Coll Surg，2007，204：1029-1038.

[9] 伊斯馬依力·艾麥提，吳衛(wèi)東，徐新建，等.胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險因素分析[J].中國普通外科雜志，2012，21（9）：1076-1079.

[10] 張建偉，趙宏，白曉楓，等.胰十二指腸切除術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血的危險因素分析[J].中華腫瘤雜志，2012，32（1）：40-43.

[11] Frozanpor F，Loizou L，Ansorge C，et al.Preoperative pancreas CT/MRI characteristics predict fistula rate after pancreaticoduodenectomy[J].World J Surg，2012，36：1858-1865.

[12] Horacio J Asbun，John A Stauffer.Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy：overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System[J].J Am Coll Surg，2012，215：810-819.