潘夏燕 (浙江溫州市甌海區(qū)第三人民醫(yī)院 325014)

剖宮產(chǎn)雖被視為較安全的手術(shù)，但也蘊藏著諸多不安全因素，如新生兒窒息、新生兒創(chuàng)傷、子宮下段裂傷、膀胱損傷等。胎頭娩出是剖宮產(chǎn)術(shù)的關(guān)鍵步驟，如遇娩頭困難，應(yīng)及時助產(chǎn)，使胎兒迅速娩出，以減少母嬰并發(fā)癥。我院2008年6月至2010年6月收治剖宮產(chǎn)術(shù)中使用小產(chǎn)鉗助娩90例，現(xiàn)回顧性分析其臨產(chǎn)的應(yīng)用效果，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例均為單胎頭位，按照以色列醫(yī)生Stark手術(shù)方法，取下腹部橫切口做新式剖宮產(chǎn)，因術(shù)中估計取頭困難或者徒手取頭困難者（術(shù)者手取胎頭1min未娩出者）而應(yīng)用小產(chǎn)鉗助娩，手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉。孕婦年齡18～39歲，平均28歲；孕周37～43周，平均39周；初產(chǎn)婦59例，經(jīng)產(chǎn)婦31例（其中瘢痕子宮16例）。新生兒體重>3500g 51例，3000～3500g 26例，<3000g 13例。剖宮產(chǎn)指征有：胎兒宮內(nèi)窘迫30例，胎膜早破10例，頭盆不稱14例，瘢痕子宮17例，臍帶因素7例，社會因素12例。

1.2 方法 胎頭高浮時，取子宮下段橫切口胎兒頭徑線等長，吸凈羊水后，助手按壓宮底，盡量使胎頭位于切口下緣。術(shù)者將右手伸入宮腔，摸清胎頭位置，以枕橫位放置產(chǎn)鉗，如胎方位為枕前位或枕后位術(shù)者均先徒手將胎頭轉(zhuǎn)為枕橫位，在術(shù)者右手的保護下，先上產(chǎn)鉗左葉，第二葉在第一葉上方按插，產(chǎn)鉗分別置于胎頭的兩側(cè)頂顳部，合攏鉗柄試?yán)瓱o滑脫，向母足方向均勻用力牽拉，娩出胎頭，取下產(chǎn)鉗，助手可同時在宮底均勻推壓協(xié)助娩出。

1.3 助娩結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況 90例剖宮產(chǎn)放置產(chǎn)鉗均稍加腹壓一次助娩成功，無產(chǎn)鉗滑脫；術(shù)中出血量150～350ml。新生兒娩頭時間為30～120s，平均60s。新生兒Apgar評分7～10分82例（91.1%），4～6分8例(8.9%);新生兒均未發(fā)生頭面部產(chǎn)傷，無因取頭時間過長導(dǎo)致的新生兒重度窒息，未發(fā)生子宮下段切口撕裂及產(chǎn)后出血等。

2 討論

剖宮產(chǎn)分娩是處理高危妊娠的一項重要手段，術(shù)中娩胎頭則是產(chǎn)科醫(yī)生的常規(guī)技巧，在相當(dāng)多的腹部橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)中，徒手娩頭不一定每次成功，特別是現(xiàn)在推行的新式剖宮產(chǎn)術(shù)其切口位置低，胎頭高浮導(dǎo)致娩頭困難比例較高。因為胎頭高浮者，取頭時胎頭容易滑脫，加上橫切口上緣對胎頭有直接阻擋作用，容易發(fā)生娩頭困難。一般來說，胎兒大小適中時，輔以宮底加壓，多可順利娩出胎兒。但胎兒偏大時，胎頭雙頂徑不容易下降至切口；胎兒偏小，胎頭難以固定取頭容易回縮；加之麻醉、組織瘢痕（舊瘢僵硬，彈性差）等原因，肌肉不松弛而阻礙胎頭娩出。

剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切開至胎兒娩出間隔(UDI)延長是影響新生兒狀態(tài)的重要因素之一。UDI臨界值為150s，如果娩頭時間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率增加。取胎頭耗時越長新生兒Apgar評分越低[1]。另外，反復(fù)地按壓宮底，操作時間延長可壓迫母體腹主動脈、下腔靜脈，減少子宮胎盤血液灌注，均使新生兒Apgar評分降低，易致新生兒窒息[2]。

剖宮產(chǎn)術(shù)中使用的雙葉小產(chǎn)鉗，輕巧簡便，表面光滑，助產(chǎn)過程中既可增加娩頭力矩又減少了子宮切口的娩頭阻力。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎頭直接位于切口下方，暴露充分，胎方位明確，容易正確的放置好產(chǎn)鉗位置，牽拉時施力均勻，不會造成新生兒產(chǎn)傷，也減少了因外力按壓宮底所致的損傷及羊水栓塞。新式剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，橫徑大于縱徑，以枕橫位娩頭其徑線適應(yīng)切口，使娩出更容易[3]，不易造成子宮切口撕裂。與傳統(tǒng)的枕前位左右放置產(chǎn)鉗相比，枕橫位上下放置操作更簡便有效[4]，不容易滑脫。本組90例均以枕橫位上下放置小產(chǎn)鉗助產(chǎn)，一次成功，縮短了娩出間隔。

本次分析結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)中遇到娩頭困難時，可以考慮用枕橫位上下放置小產(chǎn)鉗助娩胎頭，多可縮短子宮切開至胎兒娩出時間，減少新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥。

[1]戴鐘英.如何避免剖宮產(chǎn)手術(shù)中的一些錯誤[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(6):375-376.1

[2]牛海燕，陳梅英，多運蓮. 雙葉產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志，2009,16(5):3.

[3]陳月英，史守芳.剖宮產(chǎn)娩頭困難與子宮切口選擇分析［J］.中國婦幼保健，2003，18(1):33.

[4]陶鑫焱，廖東霞，葉永青.小產(chǎn)鉗以枕橫位鉗助娩胎頭在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，4(21):122.