徐 盈 胡炳真 ( 浙江慈溪市婦幼保健院 35300; 慈溪市人民醫(yī)院)

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）漸被人們認(rèn)識和重視。隨著陰道超聲廣泛應(yīng)用，早期診斷較容易，加上動脈栓塞技術(shù)和異位妊娠殺胚藥物的應(yīng)用，使保守治療也成為可能。筆者2005年1月至2010年6月，共收集慈溪市人民醫(yī)院CSP患者52例的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 52例患者年齡23～45歲；3例（5.8%）有2次剖宮產(chǎn)史，余均有1次剖宮產(chǎn)史，與前次剖宮產(chǎn)間隔時間9個月至12年，平均5.3年。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)37～89d，平均59d。35例（67.3%）有少量陰道出血（在停經(jīng)37～68d），2例（3.8%）出血偏多，10例（19.2%）有輕微下腹墜痛，6例（11.5%）有惡心等早孕反應(yīng)，8例（15.4%）無不適。婦檢：子宮增大如孕40～70d，頸管存在，2例婦檢時出血>100ml，血絨毛膜促性腺激素(HCG)150～8960U/L。12例（23.1%）外院誤診，刮宮術(shù)中出血不止轉(zhuǎn)入本院，其中誤診為難免流產(chǎn)5例，先兆流產(chǎn)4例，稽留流產(chǎn)2例，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1例。40例(76.9%)術(shù)前確診。B超檢查：下段前壁原瘢痕處有不均質(zhì)團(tuán)塊，1.0cm×0.5cm～5.7cm×3.5cm，內(nèi)部混合性回聲，部分團(tuán)塊內(nèi)見暗區(qū)或卵黃囊，部分團(tuán)塊壓迫頸管，團(tuán)塊內(nèi)及其周圍見豐富血流信號，呈低速低阻型流速曲線。

1.3 處理經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸

1.3.1 確診病例 40例術(shù)前確診者中，9例（22.5%）因停經(jīng)<50d，血HCG<3000U/L，包塊<2cm，無腹痛，予米非司酮50mg，每12h一次，共3d。4例5～7d組織自行脫落，復(fù)查B超子宮下段異?；芈晥F(tuán)消失，血流信號消失，血HCG值接近正常，未清宮即出院。4例一周后復(fù)查，血β-HCG下降明顯，待接近正常時在備血、手術(shù)準(zhǔn)備及B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中出血少，術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間22～52d，平均35d，住院23～56d。1例包塊繼續(xù)增大至5.5cm×7.5cm，血HCG 8800U/L，患者堅決要求保守治療；給甲氨蝶呤（MTX）20mg肌注，每天1次，5d為一療程，7～10d后血HCG下降滿意，再行下一個療程，共4個療程，每周測血常規(guī)、肝功能、B超。經(jīng)治療72d，患者血HCG降至接近正常；B超提示包塊消失，殘留病灶吸收，出院。另31例（77.5%）確診患者均行雙子宮動脈栓塞治療，24h后清宮，均有效終止妊娠，成功保留子宮。

1.3.2 誤診病例 12例外院誤診病例，清宮術(shù)時大出血急診轉(zhuǎn)入。B超檢查結(jié)果顯示：子宮下段前壁近宮頸處混合性包塊凸向膀胱或?qū)m腔，周圍血流豐富。2例（2/12）因盆腔積液較多，失血性休克，疑子宮破裂，在備血、搶救休克同時，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮下段呈紫藍(lán)色，有0.8cm×1.0cm、1.0cm×1.5cm破口，活動性出血，剖開見絨毛組織附著，因妊娠面積大、出血多，無法實施修補(bǔ)，且患者無生育要求，同意行子宮切除術(shù)。余10例(10/12)擬診CSP，急診經(jīng)導(dǎo)管行雙子宮動脈吸收性明膠海綿微粒栓塞術(shù)，止血效果滿意，術(shù)后24h在B超監(jiān)視下，備血、開腹手術(shù)準(zhǔn)備下清宮，術(shù)中出血50～150ml，術(shù)后復(fù)查血HCG下降明顯，平均恢復(fù)正常時間25d，B超復(fù)查病灶消失出院，平均住院5d。

所有清宮患者的刮出組織均送病理檢查，結(jié)果為早期胎盤組織、退變幼胎盤組織。

2 討論

2.1 病因 CSP病因至今不明。有學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)致內(nèi)膜損傷有關(guān)，如剖宮產(chǎn)史、清宮史、肌瘤剔出史等，術(shù)后切口愈合不良，如瘢痕寬大或感染形成瘢痕部位細(xì)小裂隙，再妊娠時，受精卵通過穿透瘢痕處裂隙，在此處著床，滋養(yǎng)細(xì)胞可能直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層[1]。由于此處缺乏肌纖維，加之有瘢痕不能有效止血，使出血不可控制。也有學(xué)者認(rèn)為，CSP發(fā)病與子宮內(nèi)膜缺損、內(nèi)分泌異常及組織胺等生化異常有關(guān)。多數(shù)文獻(xiàn)報道，距末次剖宮產(chǎn)間隔時間與CSP發(fā)病未見明顯相關(guān)性，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)不影響CSP發(fā)病率。

2.2 特點(diǎn) 國外文獻(xiàn)報道，CSP有兩種不同形式：①羊膜囊種植在瘢痕上，在峽部和宮腔內(nèi)生長的內(nèi)向型，可能生長至活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險；②孕囊深深種植在瘢痕部位，在妊娠早期即可致子宮破裂或大出血。由于CSP發(fā)病率極低，且臨床表現(xiàn)無特異性，與先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、宮頸妊娠等相似，均有停經(jīng)史，尿HCG陽性，有或無不規(guī)則陰道出血，出血量可多可少，易被誤診，需注意鑒別。焦光瓊等[2]分別對剖宮產(chǎn)后切口部位超聲檢查結(jié)果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者的愈合切口中，1/2以上出現(xiàn)楔狀愈合缺陷，因此認(rèn)為CSP風(fēng)險與切口愈合不良有關(guān)。宮頸內(nèi)無妊娠物是CSP與宮頸妊娠的鑒別要點(diǎn)，但宮腔內(nèi)不一定無妊娠物，因在妊娠早期孕囊快速發(fā)育，孕囊可向?qū)m腔延伸[2],對疑似CSP時應(yīng)行彩色多普勒超聲檢查，進(jìn)一步了解局部血流情況。

2.3 早期診斷 早期診斷和正確處理CSP非常重要；因為絨毛種植在切口瘢痕處，如向?qū)m腔肌層發(fā)展，早期可能發(fā)生子宮穿孔、出血。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的重要手段，其敏感性達(dá)84.6%[3]。CSP彩超表現(xiàn)[2]:①剖宮產(chǎn)后再次妊娠者，妊娠物位于宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；②妊娠物與膀胱間子宮肌層變薄，早孕者，妊娠物與子宮切口處肌層間分界不清，有的回聲紊亂；中孕者，胎盤后方宮壁肌層低回聲帶變薄或消失；③瘢痕處肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線；④宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉。

2.4 治療原則 目前尚無治療CSP的可靠方法，原則是殺死胚胎，排出胚囊，保留生育功能。應(yīng)根據(jù)孕齡長短、孕囊大小、位置、血HCG水平、B超結(jié)果，以及患者有無生育要求來決定治療方案。目前主要是藥物治療、手術(shù)治療和介入治療、保守治療等[4]。本文41例使用子宮動脈栓塞術(shù)，栓塞用新鮮的吸收性明膠海綿微粒導(dǎo)入子宮動脈，迅速形成血栓，達(dá)到快速止血目的，但不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)。栓塞子宮動脈使胚胎缺血、缺氧、壞死[5]，24h后再清宮均保守成功，一般栓塞后14～21d血栓開始吸收，3個月后吸收完全。栓塞術(shù)快速、安全、準(zhǔn)確，可保留子宮，對病情危重的出血者，不失為值得選用的應(yīng)急止血手段，可作為CSP首選治療方法。Zhuang等[6]研究表明，采用栓塞治療的CSP患者住院時間、不良反應(yīng)發(fā)生率及預(yù)后等，明顯優(yōu)于藥物治療組CSP患者。保守性藥物治療用于無下腹痛、未破裂出血、且<7孕周、血HCG值不高，妊娠部位與膀胱間肌層>3mm的CSP患者。米非司酮直接作用于早孕絨毛,并可以促進(jìn)宮頸軟化，易于清宮。CSP患者即使血HCG值很低，直接刮宮也會導(dǎo)致大出血，故刮宮只適用于藥物治療或栓塞治療后出血減少，血HCG下降至<100U/L、妊娠物≤3cm、距漿膜≥2mm，彩超血流不豐富者[7]。在B超監(jiān)視下清宮，減低手術(shù)難度和風(fēng)險，預(yù)防穿孔、損傷膀胱、減少殘留和持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，但必須在備血、做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備的前提下進(jìn)行。由于峽部肌層薄弱，切口瘢痕收縮力差，同時多伴胎盤植入，清宮時胎盤不能完全剝離甚至植入，斷裂的血管因肌層收縮差，不能自然關(guān)閉，可能致致命性大出血。對子宮破裂大出血，危及生命且無生育要求者可行子宮切除術(shù)。

2.5 預(yù)防 ①有效避孕，減少不必要的宮腔操作；②嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率；③人工流產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血或人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)出血，清宮難以清除組織時，也應(yīng)考慮CSP；④術(shù)前必須B超明確著床部位、大小、血流及阻力指數(shù)；⑤保守治療期間患者應(yīng)少活動，軟化大便，防止恢復(fù)期活動過多或大便秘結(jié)致腹壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致子宮破裂出血，治療失敗[8];⑥嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈搏、腹痛情況及陰道出血量；⑦清宮術(shù)中大出血時先局部壓迫止血，盡可能快速準(zhǔn)確行子宮動脈栓塞；⑧術(shù)前術(shù)中備血，做好開腹準(zhǔn)備，在B超指導(dǎo)下清宮；⑨術(shù)后1個月內(nèi)禁止性生活。

總之，CSP的早期診斷很重要，要求婦科醫(yī)生及B超醫(yī)生遇到剖宮產(chǎn)后再孕者時提高警惕，切不可盲目宮腔操作；確診后及早行動脈栓塞術(shù)，尤其是大出血者，止血效果顯著；術(shù)后再予清宮終止妊娠，保留子宮，提高患者生活質(zhì)量。

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