趙巧吉，劉蘭萍

（江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

正常分娩的胎頭以半俯屈狀態(tài)入盆，當胎頭降到骨盆底時，枕部遇到阻力，胎頭進一步俯屈以最小的枕下前囟徑通過產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降，一般于第一產(chǎn)程未期完成內(nèi)旋轉，陰道檢查時發(fā)現(xiàn)小囟門位于恥骨弓下[1]，大囟門位于陰道后方，大小囟門檢查時都能查到。而俯屈過度的胎頭以較大的枕額徑通過產(chǎn)道，內(nèi)旋轉完成后陰道檢查時小囟門位于恥骨聯(lián)合下方2 cm以下陰道口中央，大囟門在矢狀縫前方陰道深部，手指完全夠不著。胎頭俯屈過度的程度不同，可表現(xiàn)為第一產(chǎn)程活躍期產(chǎn)程進展緩慢或停滯，或第二產(chǎn)程時胎頭下降停滯，第二產(chǎn)程會陰組織水腫。由于許多醫(yī)院沒有認識到部分第一產(chǎn)程活躍期停滯、第二產(chǎn)程胎頭下降停滯是由于胎頭俯屈過度所致，不能給予及時協(xié)助仰伸，使胎兒以較小的枕下前囟徑通過骨盆出口，將導致活躍期停滯或第二產(chǎn)程停滯從而以剖宮產(chǎn)術結束分娩。查閱文獻沒有看到相關報道。而本人在觀察到胎頭俯屈過度時采用在宮縮時用手伸入陰道下方，做協(xié)助胎頭仰伸和擴張會陰的動作，取得良好的分娩結局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年1月1日～2017年7月30日在江蘇大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院陰道分娩，9例胎頭過度俯屈，發(fā)生率0.2%，產(chǎn)婦年齡27～32歲，孕周在38+6-41周。2例宮口開全時陰道檢查發(fā)現(xiàn)，4例是因第二產(chǎn)程30 min以后胎頭下降無進展，會陰組織逐漸增厚有水腫出現(xiàn)，陰道檢查時發(fā)現(xiàn)。2例在第一產(chǎn)程宮口開7 cm后出現(xiàn)產(chǎn)程進展緩慢或停滯，給予了人工破膜加小劑量縮宮素調(diào)整宮縮，宮口近開全時陰道檢查時發(fā)現(xiàn)，1例宮口開全1 h胎頭下降無進展，會陰水腫陰道檢查時發(fā)現(xiàn)。

1.2 胎頭過度俯屈的診斷

胎頭俯屈過度的診斷，目前是以臨床檢查為主要依據(jù)，陰道檢查時見小囟門位置低于恥骨下方1～2 cm，大囟門位置過深，幾乎摸不到。伴有或不伴有第一產(chǎn)程活躍期停滯，這些指標尚需進一步驗正。

1.3 方法

發(fā)現(xiàn)胎頭過度俯屈后通過會陰消毒，用戴無菌手套的手四指并擾伸入陰道內(nèi)部貼緊胎兒頭皮，在宮縮時緩緩向上向外用力以協(xié)助胎頭仰伸，以糾正胎頭過度俯屈狀態(tài)，同時擴張會陰組織,減少會陰部阻力[2]，以促進胎頭下降。宮縮間歇期暫停，會陰擴張和協(xié)助仰伸的動作可以持續(xù)到宮縮時胎頭拔露達4×5 cm時停止，也可進行會陰擴張和協(xié)助仰伸15 min左右，間隔15 min左右再繼續(xù)進行直到胎頭拔露達4×5 cm時停止。

2 結 果

胎頭過度俯屈的9例有8例陰道自然分娩,1例產(chǎn)鉗助娩,新生兒體重（3500±300）g,新生兒1分鐘Apar評分8～9分，新生兒無頭皮血腫發(fā)生。1例在第二產(chǎn)程1 h后，因會陰高度水腫，胎頭無下降檢查時發(fā)現(xiàn)，因胎心不良，直接行了產(chǎn)鉗助娩，放置產(chǎn)鉗時有意識地向下壓，牽拉產(chǎn)鉗時直接向上向外用力（正常產(chǎn)鉗助娩時先向下向外牽引，到枕骨下部到達恥骨聯(lián)合時再向上向外牽引[1]），以協(xié)助胎頭仰伸的動作，糾正過度的俯屈，順利助娩。

3 討 論

3.1 胎頭俯屈過度的原因

胎頭俯屈過度在書本和相關文獻方面都沒有相關報道，而事實上根據(jù)胎頭俯屈程度不同分為俯屈不良和俯屈過度，俯屈不良的高直位、顏面位、額位書本都有介紹，而胎頭以枕骨為先露，以枕額徑通過產(chǎn)道這種俯屈過度的狀態(tài)未見相關報道。其發(fā)生的病因也不是很清楚，本組9個案例有共同的特點都存在骨盆傾斜度過大，骨盆傾斜度過大可能與胎頭過度俯屈有關。分娩后檢查發(fā)現(xiàn)1例宮口開9 cm停滯4 h的，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)新生兒產(chǎn)瘤位于枕骨隆突后第一二頸椎處，1例宮口開7 cm停滯與其他7例第二產(chǎn)程發(fā)現(xiàn)者新生兒產(chǎn)瘤均位于枕骨處。胎頭俯屈過度病例均存在宮縮不良，是宮縮不良引起胎頭俯屈過度，還是胎頭俯屈過度引起宮縮不良有待進一步觀察研究。

3.2 胎頭過度俯屈干預

本研究組9例胎頭俯屈過度，在宮口開全30 min內(nèi)給予會陰擴張和協(xié)助仰伸達宮縮時胎頭拔露達4×5 cm時停止的3例未會陰側切，間斷給予了擴張會陰和協(xié)助仰伸5例由于會陰水腫明顯均行了會陰側切，宮口開全1 h后才發(fā)現(xiàn)者因胎心不良未予會陰擴張和協(xié)助仰伸，直接會陰側切行產(chǎn)鉗助娩，故對于第二產(chǎn)程進展不理想的建議至少30 min檢查一次，便于及時發(fā)現(xiàn)異常及時干預處理，可減少產(chǎn)婦的損傷。對第一產(chǎn)程活躍期[1]產(chǎn)程進展緩慢時，及時檢查排除頭盆不稱，給予人工破膜、小劑量縮宮素靜滴等措施加強宮縮，

3.3 胎頭俯屈過度干預時間與結果的關系

胎頭俯屈過度時如第二產(chǎn)程如不予干預，胎頭持續(xù)以枕額徑通過產(chǎn)道，是導致胎頭下降停滯的原因，再加上胎頭仰伸時阻力增加，胎頭不能完成仰伸、持續(xù)壓迫會陰致會陰水腫，而水腫又進一步增加盆底的阻力。本研究組有3例行了會陰擴張和協(xié)助仰伸的動作后感覺胎頭有進展，宮縮時在陰道口能看到胎頭1×2 cmM時就停止，讓產(chǎn)婦自己用力，結果產(chǎn)婦用力30 min再評估發(fā)現(xiàn)胎頭在宮縮時反而變小了，其實就是因為會陰水腫，組織變厚所致，故對于間斷行會陰擴張和協(xié)助仰伸的，建議間斷時間不能大于30 min，間斷時間少于15 min的3例，也有會陰水腫出現(xiàn)。但程度不明顯。因過度俯屈發(fā)病率較低，病例相對較少，最佳的干預措施和干預間斷時間需進一步研究。而2例第一產(chǎn)程活躍期停滯的產(chǎn)婦，均系自然發(fā)動的產(chǎn)程，在新產(chǎn)程標準活躍期前產(chǎn)程進展順利，活躍期后產(chǎn)程進展緩慢或停滯與胎頭與宮頸不能完全貼合，對宮頸刺激不足有關[3]。

4 結 論

胎頭過度俯屈會妨礙胎頭下降，影響正常分娩，胎頭過度俯屈的產(chǎn)婦，給予了會陰擴張減少了會陰部對胎頭仰伸的阻力，協(xié)助仰伸動作，手法糾正胎頭位置可幫助胎頭與骨盆恢復正常關系，促進胎兒下降正常分娩。避免了第二產(chǎn)程停滯引起的剖宮產(chǎn)，減少了產(chǎn)婦的損傷，促進了陰道分娩。