馮 路 徐正保 薛躍華 孔 偉 付偉春 ( 浙江臺州市中心醫(yī)院 318000)

大腦大面積缺血性腦梗死病死率較高，部分內(nèi)科治療無效。2002年1月至2010年1月，我們采用標準大骨瓣減壓術治療大腦大面積缺血性腦梗死19例，效果良好。我們對其病例資料進行了回顧性整理分析，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例患者均無外傷史。其中男性11例，女性8例；年齡52～67歲，平均58歲。既往有高血壓病病史12例，冠心病病史4例，糖尿病病史3例，風濕性心臟病病史3例，房顫史2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 19例均為急性起病，其中活動中發(fā)病8例，靜態(tài)下發(fā)病11例。伴有偏癱11例，失語5例，中樞性面癱2例，大小便失禁、嘔吐各4例，消化道出血者3例。19例術前均經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療無效，轉(zhuǎn)入本科時均表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，其中嗜睡4例，淺昏迷10例，深昏迷5例。術前針尖樣瞳孔改變4例，一側瞳孔散大13例，兩側瞳孔散大2例。

1.3 影像學檢查 術前頭顱CT或MRI示：左側12例，右側7例；額、顳、頂葉梗死10例，額、顳葉梗死9例。早期額、顳、頂葉出現(xiàn)低密度灶，同側腦溝、腦回飽滿，病灶同側占位效應顯著，有腦室受壓和中線不同程度的移位。

1.4 手術及轉(zhuǎn)歸 19例均行梗死側額、顳、頂標準大骨瓣減壓術。經(jīng)額、顳、頂標準大骨瓣開顱，星形剪開硬膜，分離松解腦血管周圍的蛛網(wǎng)膜，將顳肌直接貼敷于缺血腦組織表面，徹底止血，減張縫合硬腦膜，縫合顳肌和切口。結果：死亡3例，重度殘疾6例，中度殘疾、良好各5例。

2 討論

大腦大面積腦梗死是指病灶波及兩個以上腦葉或占據(jù)大腦半球的1/2～2/3以上范圍的腦梗死。在腦急性缺血和梗死區(qū)有代謝產(chǎn)物聚集，引起局部的反應性充血，局部腦血流量可減少30%～40%；健側腦區(qū)對二氧化碳的反應也可能消失或減退。所以，早期手術改善局部血流對全腦都有好處[1]。

2.1 手術時機、適應證的把握 缺血中心周圍可能被挽救的區(qū)域，被稱為缺血半暗帶，是神經(jīng)保護治療的目標。Hofmeijer等[2]在1項隨機對照試驗中得出結論，大腦梗死后48小時內(nèi)行減壓手術，能顯著降低惡性大腦半球梗死患者的死亡率，并能不同程度上改善患者的神經(jīng)功能。但同時也有學者[3]認為，若術前格拉斯哥昏迷評分低于5分，即使行去骨瓣減壓術，可能對挽救患者生命的作用也不大。筆者體會，如果等患者出現(xiàn)雙側瞳孔散大固定、對脫水等治療無反應、腦干發(fā)生不可逆性損傷時再實行手術，手術效果極差。本組2例術前兩側瞳孔散大者，雖經(jīng)積極搶救，術后均未存活。術前4例針尖樣瞳孔改變，尚未出現(xiàn)腦疝者，術后恢復良好。結合相關文獻[4-5]，我們認為大腦大面積梗死的手術適應證為：①內(nèi)科正規(guī)保守治療無效且病情進行性加重，處于腦疝早期或前期；②年齡≤70歲；③CT見大面積腦梗死和水腫，中線結構側移≥5mm，基底池受壓；④顱內(nèi)壓≥30mmHg；⑤臨床及CT證實有急性、完全性的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈梗死，以及將要出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)完全性的嚴重半球性水腫；⑥排除系統(tǒng)疾病。

2.2 手術技巧 手術治療的目的是增加顱腔容積，使顱內(nèi)壓和腦組織壓下降，腦灌注壓增加，從而保護缺血半暗帶尚未死亡的細胞，減少腦梗死的體積。有資料顯示[6]，如要想獲得100ml以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過14cm。我們體會，術中骨窗要做到盡可能大，如有可能，應將前至顴突、后至乳突、下至中顱底的顱骨全部咬出，以達到充分、有效的減壓。此外，咬除蝶骨嵴返折部，使側裂血管充分減壓十分重要，這可以改善側裂血管的靜脈回流，以免因側裂血管壓迫導致靜脈回流障礙而使顱內(nèi)壓進一步升高。術中如有可能，盡量保留顳淺動脈主干，這樣術后顳肌的貼敷能使顱內(nèi)外血管間接交通，從而增加缺血區(qū)的側支循環(huán)，可以改善缺血區(qū)的血液供應。因目前術中尚無有效的方法來區(qū)分缺血壞死區(qū)和缺血半暗帶，所以除非術中出現(xiàn)急性腦膨出，不主張同時行切除額、顳、頂葉的腦內(nèi)減壓術。

2.3 影響預后的因素 大腦大面積腦梗死的患者預后很差，有些學者報道年齡是最重要的預后因素[2]。Vahedik等[7]報告了3項歐洲去骨瓣減壓實驗的系統(tǒng)性分析指出，對60歲以下的患者該手術能挽救生命，并能帶來較滿意的功能恢復，但對60歲以上老年患者術后的生存質(zhì)量和功能恢復并不令人滿意。我們認為可能與高齡患者對疾病、手術的耐受能力及術后的康復能力均下降有關。本組有3例死亡患者，均大于60歲，與文獻報道相符。其中2例術前已雙側瞳孔散大固定，1例死于術后繼發(fā)多臟器功能衰竭。結合相關文獻，我們認為有以下因素出現(xiàn)者，可能預后不佳：①年齡在60歲以上；②術前有嚴重的意識障礙、明顯的偏癱，術前出現(xiàn)腦疝癥狀；③早期CT掃描大腦中動脈分布區(qū)出現(xiàn)低密度的范圍超過50%以上，中線移位8～10cm以上，早期腦溝消失以及明顯的大腦中動脈高密度征象；④合并有系統(tǒng)性疾病，如高血壓病、糖尿病等，術后出現(xiàn)肺部感染、消化道出血等嚴重并發(fā)癥。

根據(jù)臨床研究的發(fā)展，去骨瓣減壓術的作用得到了重新的認識。對于內(nèi)科保守治療無效的大腦大面積缺血性腦梗死患者，我們認為標準大骨瓣減壓術是一種值得進一步研究的治療方法。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：844-848.

[2]Hofmeijer J，Kappelle LJ，Algra A，et al.Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial[HAMLET]):a multicentre，open，randomised trial[J].Lancet Neurol，2009，8(4):326-333.

[3]張飛翔，李志峰，周仁輝，等.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死18例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(3):44-45.

[4]曹春光，崔傳新，謝方民，等.幕上大面積腦梗塞伴腦疝的外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(8):477-479.

[5]王洪正，戴黎萌，許燕球，等.標準大骨瓣開顱減壓治療大面積腦梗死[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2005，4(11):1140-1142.

[6]中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范·神經(jīng)外科分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:11-12.

[7]Vahedik，Hofmeijer J，Juettler E，et al.Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery.a pooled analysis of three randomized controlled trials[J].Lancet Neurol，2007，6:315.