黃勝華

【摘要】 目的 探究同型半胱氨酸在中老年急性缺血性腦血管病患者病情及預(yù)后評估中的應(yīng)用。方法 選取2019年1月—2022年1月在定南南方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的非急性缺血性腦血管病患者61例作為對照組，選取定南南方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年1月—2022年1月收治的66例急性缺血性腦血管病患者作為觀察組，根據(jù)北美放射學(xué)會發(fā)布的頸內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為輕度、中度和重度血管狹窄組，各30例、24例和12例；根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分分為輕度、中度和重度NIHSS組，各32例、23例和11例。檢測2組的同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，比較2組的Hcy水平變化，分析患者Hcy表達(dá)水平與頸動脈狹窄程度、NIHSS分級的相關(guān)性和預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 觀察組Hcy水平為（20.78±3.60）μmol/L，高于對照組的（8.90±1.23）μmol/L（P<0.05）。隨著患者頸動脈狹窄程度的加重和NIHSS分級的增加，Hcy水平逐漸增高（P<0.05）。預(yù)后良好組Hcy水平為（10.45±2.67）μmol/L，明顯低于預(yù)后不良組的（15.38±4.60）μmol/L（P<0.05）。結(jié)論 同型半胱氨酸在中老年急性缺血性腦血管病患者病情及預(yù)后評估中有積極意義，其表達(dá)水平隨著頸動脈狹窄程度和神經(jīng)功能缺損程度加重而升高，并與疾病預(yù)后有顯著相關(guān)性，可作為急性缺血性腦血管病的預(yù)測因子。

【關(guān)鍵詞】 急性缺血性腦血管??；同型半胱氨酸；頸動脈狹窄程度

文章編號：1672-1721（2024）16-0061-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R743.3

腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)常見且多發(fā)病，是導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、治愈率較低的特點。這一疾病引起的言語、肢體功能障礙不僅嚴(yán)重影響了患者的日常生活和工作，還加重了家庭及社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)調(diào)查[1-2]顯示，我國腦血管病患者超過2 000萬人，每年新發(fā)腦血管病280萬人，每年因腦血管病死亡人數(shù)約177萬人。隨著人們飲食和生活習(xí)慣的改變，高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖等人群逐漸增多，腦血管病的發(fā)生率日益上升。其中，急性缺血性腦血管疾病占43%～65%，病死率為15%～25%，約75%的幸存者存在不同程度的功能障礙[3]。動脈粥樣硬化是急性缺血性腦血管病最主要的病理基礎(chǔ)，而Hcy可能與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。Hcy是人體必需的氨基酸-蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，可對血液凝固系統(tǒng)、內(nèi)皮細(xì)胞、血管壁結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良作用，導(dǎo)致促凝血活動，平滑肌細(xì)胞的增殖，低密度脂蛋白氧化和膠原蛋白的合成加劇，所有這些行為參與了動脈粥樣硬化，故而Hcy水平與急性缺血性腦血管病也有一定相關(guān)性。本研究以定南南方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年1月—

2022年1月收治的66例急性缺血性腦血管病患者為研究對象，探究Hcy與急性缺血性腦血管病的相關(guān)性，以期為臨床診療提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取定南南方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年1月—2022年

1月收治的66例急性缺血性腦血管病患者作為觀察組，另選同期在定南南方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的非急性缺血性腦血管病患者61例作為對照組。觀察組男性

36例，女性30例；年齡45～64歲，平均（55.89±7.89）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.16～30.90 kg/m2，平均（24.08±5.11）kg/m2；有煙酒嗜好的4例。對照組所選取的61例非急性缺血性腦血管病患者均來自住院部外科、骨傷科、外科、五官科等科室，其中男性34例，女性27例；年齡40～65歲，平均（55.32±8.01）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.16～29.78 kg/m2，平均（23.90±5.23）kg/m2；有煙酒嗜好的2例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床綜合診斷為“急性缺血性腦血管病”；首次發(fā)?。粺o老年癡呆、精神病史；凝血功能、腎功能、血常規(guī)正常；無顱腦外傷史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用過影響Hcy水平的藥物；存在顱內(nèi)腫瘤、占位性病變等；急慢性感染；近期曾行手術(shù)。

1.3 方法

抽取2組晨起空腹肘靜脈血4 mL，以3 000 r/min離心5 min，分離血清后置于-80 ℃冰箱待檢。采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行頸部血管彩超檢查，探頭頻率為7～12 MHz。由超聲科醫(yī)師檢查患者頸總動脈、頸總動脈分叉處，頸內(nèi)動脈及頸外動脈內(nèi)徑，監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜中層厚度是否增厚、有無斑塊形成等，并記錄斑塊位置、形態(tài)特征和血管狹窄情況。根據(jù)2003年北美放射學(xué)會超聲分會公布的頸內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，按頸部血管狹窄程度分為輕度（狹窄程度<50%）、中度（狹窄程度50%～69%）和重度狹窄組（狹窄程度70%～99%），分別為30例、24例和12例。采用NIHSS量表對觀察組患者進(jìn)行評估，將NIHSS分值<4分的患者分為輕度神經(jīng)功能障礙組，4～15分為中度神經(jīng)功能障礙組，>15分為重度神經(jīng)功能障礙組，分別為32例、23例和11例。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）以酶聯(lián)免疫吸附法檢測對照組和觀察組的Hcy水平，并比較2組間的差異。（2）分析Hcy表達(dá)水平與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性。（3）分析Hcy表達(dá)水平與

NIHSS分級的相關(guān)性。（4）分析Hcy表達(dá)水平與患者預(yù)后的關(guān)系。患者經(jīng)對癥治療后，統(tǒng)計預(yù)后情況。采用改良Rankin量表（modified rankin scale，MRS）評價，0～3級為預(yù)后良好，4～6級為預(yù)后不良。其中0級為無癥狀，無任何功能受限；1級為有癥狀，但未有明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的活動；2級為輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，比如開車、讀書、跳舞或工作等，但可獨立完成個人事務(wù)，比如穿衣、吃飯、去衛(wèi)生間、行走等；3級為中度殘障，需要他人協(xié)助方可完成部分活動，比如做飯、打掃衛(wèi)生或購物等，但可獨立行走（可借助輔助行走的機(jī)械）；4級為重度殘障，離開他人協(xié)助無法行走，需要他人幫忙打理日常生活、去衛(wèi)生間等；5級為嚴(yán)重殘障，患者臥床不起、大小便失禁、需持續(xù)護(hù)理和照顧；6級為死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel整理數(shù)據(jù)，并以SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行F檢驗或t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組Hcy水平比較

觀察組Hcy水平為（20.78±3.60）μmol/L，高于對照組的（8.90±1.23）μmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=24.481，P<0.001）。

2.2 Hcy表達(dá)水平與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性

不同程度頸動脈狹窄的急性缺血性腦血管病患者Hcy均高于對照組（P<0.05），且輕度、中度和重度頸動脈狹窄患者Hcy水平依次增高（P<0.05），見表1。

2.3 Hcy表達(dá)水平與NIHSS分級的相關(guān)性

不同NIHSS分級患者Hcy水平均高于對照組（P<0.05），且輕度、中度和重度NIHSS組Hcy水平依次增高（P<0.05），見表2。

2.4 Hcy表達(dá)水平與急性缺血性腦血管病患者預(yù)后的關(guān)系

預(yù)后良好組Hcy表達(dá)水平明顯低于預(yù)后不良組（P<0.05），見表3。

3 討論

急性缺血性腦血管病是因各種原因?qū)е碌募毙阅X部血液供應(yīng)中斷，腦組織缺血缺氧性壞死而引起的神經(jīng)功能障礙，常見誘因包括高血壓、冠心病、心肌梗死等。動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病主要的病理基礎(chǔ)，而Hcy是促進(jìn)動脈粥樣硬化形成及發(fā)展的危險因素之一，Hcy表達(dá)水平與缺血性腦血管疾病患者病情評估及預(yù)后關(guān)系緊密[4]。

本研究顯示，與對照組相比，觀察組Hcy水平明顯增高（P<0.05）。Hcy是蛋氨酸甲基化生成S-腺苷蛋氨酸后酶水解反應(yīng)的產(chǎn)物，70%～80%是以蛋白結(jié)合形式存在，1%～2%以游離形式存在，在蛋氨酸代謝中發(fā)揮著重要作用，其濃度變化主要通過轉(zhuǎn)硫基化或再甲基化作用完成。一般狀態(tài)下，血漿Hcy正常濃度為5～15 μmol/L。目前常用的檢測方法有高效液相色譜法、熒光偏振免疫分析法、酶聯(lián)免疫分析法等。高效液相色譜法敏感性好、準(zhǔn)確率高、簡單、回收率高，但對儀器技術(shù)要求高，且價格昂貴，一般多在大型醫(yī)院和專業(yè)實驗室使用。熒光偏振免疫分析法費用高，普及率低。酶聯(lián)免疫分析法無需預(yù)處理和色譜分析，對儀器技術(shù)要求不高，且精密度和特異性較高、操作簡單、成本低廉、省時，經(jīng)綜合考量采用此方法檢測。Hcy與多種腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)，具體作用機(jī)制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為可能與以下幾種機(jī)制有關(guān)。（1）對血管內(nèi)皮細(xì)胞的不良作用。氧自由基是導(dǎo)致局灶性腦缺血再灌注后腦水腫形成和細(xì)胞凋亡的主要原因。Hcy進(jìn)入血漿后可氧化產(chǎn)生超氧化物陰離子、過氧化氫等氧自由基，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落，血管內(nèi)皮發(fā)生功能障礙；還可抑制前列環(huán)素等內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑的產(chǎn)生，降低其生物利用度，引發(fā)腦血管疾病[5-6]。另外，Hcy含量升高會抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長，內(nèi)皮細(xì)胞受損可引發(fā)一氧化氮（nitric oxide，NO）合成障礙。NO是一種神經(jīng)遞質(zhì)，濃度適當(dāng)時具有神經(jīng)保護(hù)作用，當(dāng)NO合成減少，與其對抗的內(nèi)皮素相對增多時，會導(dǎo)致血管痙攣、缺血缺氧等。（2）對血管平滑肌增殖的刺激作用。血管平滑肌細(xì)胞增殖是高血壓等血管疾病顯著的病理學(xué)特征之一。Hcy濃度增大可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，低密度脂蛋白氧化加速，高密度脂蛋白保護(hù)作用減弱，體內(nèi)Hcy濃度升高，代謝異常，形成同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯后與低密度脂蛋白形成復(fù)合物，并被單核巨噬細(xì)胞吞噬，成為動脈粥樣硬化斑塊上的泡沫細(xì)胞，使血管壁增厚，動脈硬化形成[7]；還可激活神經(jīng)嵴源性血管平滑肌細(xì)胞的二酯酰甘油和蛋白激酶，促進(jìn)原癌基因fas和c-myb的表達(dá)[8]；促進(jìn)鈣離子內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)線粒體鈣離子釋放，進(jìn)而促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖。（3）對凝血機(jī)制的影響。Hcy水平增高可激活血小板黏附和凝血因子V活性，降低抗凝血因子活性，促進(jìn)凝血機(jī)制，形成粥樣硬化斑塊[9-10]。（4）炎癥反應(yīng)。腦缺血再灌注損傷重要機(jī)制之一是炎癥反應(yīng)，而Hcy可促進(jìn)白細(xì)胞介素-8、單核巨噬細(xì)胞趨化因子-1及其受體的表達(dá)和分泌。以上指標(biāo)單獨或聯(lián)合促進(jìn)了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)生。

頸動脈是動脈粥樣硬化病變極易受累的血管之一，斑塊形成是動脈粥樣硬化早期臨床征象，也是短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死的重要致病因素。研究表明[11]，頸動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要危險因素之一，它們之間存在線性關(guān)系。而頸動脈粥樣硬化又是導(dǎo)致頸動脈狹窄的重要原因。本研究顯示，隨著頸動脈狹窄程度的加深，Hcy水平逐漸增高（P<0.05），表明Hcy水平與急性缺血性腦血管病頸動脈狹窄密切相關(guān)。NIHSS評分是評估患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，其分級越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。本研究顯示，輕度、中度和重度NIHSS組Hcy水平依次增高（P<0.05），與董遠(yuǎn)峰等[12]研究一致，提示Hcy表達(dá)水平與急性缺血性腦血管病患者病情有一定的關(guān)系，可以通過檢測Hcy表達(dá)水平來判斷患者病情的嚴(yán)重程度。預(yù)后良好組Hcy表達(dá)水平明顯低于預(yù)后不良組（P<0.05），可見監(jiān)測Hcy表達(dá)水平對評估患者預(yù)后也有重要意義。但是，Hcy數(shù)值易受遺傳、患者飲食習(xí)慣等影響，在進(jìn)行病情和預(yù)后評估時還需盡可能排除其他影響因素，以提高評估的準(zhǔn)確性。

綜上所述，中老年急性缺血性腦血管病患者血漿Hcy表達(dá)水平對該病的病情及預(yù)后評估有積極意義，臨床可通過嚴(yán)密監(jiān)測患者的Hcy表達(dá)水平為診療提供精準(zhǔn)依據(jù)。

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