黎成成

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）單側(cè)椎弓根穿刺入路治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的臨床效果。方法 回顧性分析2018年1月—2021年1月在肇慶市中醫(yī)院骨傷科接受PVP治療的76例OVCF患者的相關(guān)資料。截至2022年1月，所有入選患者術(shù)后均已成功隨訪12個月，PVP圍術(shù)期和術(shù)后12個月隨訪資料均保留完整。根據(jù)PVP穿刺入路方式不同，分為單側(cè)入路組（PVP治療中采用單側(cè)椎弓根穿刺入路方式，41例）和雙側(cè)入路組（PVP治療中采用雙側(cè)椎弓根穿刺入路方式，35例），比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后12個月隨訪情況。結(jié)果 單側(cè)入路組手術(shù)時間、X射線曝光次數(shù)、骨水泥注入量均明顯少于雙側(cè)入路組（P<0.05）。2組骨水泥滲漏、鄰近椎體再骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組術(shù)后椎體高度、Cobb角和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index，ODI）均較術(shù)前明顯改善（P<0.05）；2組椎體高度、Cobb角和ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用PVP單側(cè)椎弓根穿刺入路治療OVCF與傳統(tǒng)雙側(cè)入路治療的近期手術(shù)效果相當(dāng)，不會增加骨水泥滲漏、鄰近椎體再骨折的發(fā)生風(fēng)險，還可節(jié)省手術(shù)操作時間，減少X射線曝光次數(shù)，減少骨水泥注入量，可作為PVP治療OVCF的理想穿刺入路方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；單側(cè)椎弓根穿刺入路；骨水泥

文章編號：1672-1721（2024）16-0033-03? ? ?文獻標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R687.3

PVP是目前治療OVCF的常用術(shù)式，在基層地區(qū)得到推廣應(yīng)用。此方式不會破壞椎體原有的骨小梁結(jié)構(gòu)，病變椎體處骨水泥和骨小梁的錨接效果較好，能盡快恢復(fù)椎體高度、Cobb角，減輕骨折疼痛，大大縮短患者下床活動時間。臨床發(fā)現(xiàn)，骨水泥在椎體內(nèi)的彌散分布情況是影響PVP手術(shù)效果的重要因素。若骨水泥彌散分布不佳，不僅會直接影響椎體高度恢復(fù)，還會增加骨水泥滲漏的并發(fā)風(fēng)險。目前，臨床普遍認為PVP穿刺入路方式是影響骨水泥彌散分布的重要因素。雙側(cè)椎弓根穿刺入路是PVP的傳統(tǒng)入路方式，至今仍廣泛采用。隨著PVP手術(shù)經(jīng)驗不斷積累，陸續(xù)有報道指出，單側(cè)椎弓根穿刺入路也可達到相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果[1-2]。臨床對單側(cè)穿刺入路的安全性尚存在諸多顧慮和爭議，單側(cè)穿刺入路是否會增加鄰近椎體再骨折發(fā)生風(fēng)險尚不明確?；诖耍狙芯繉?6例OVCF手術(shù)患者的相關(guān)資料進行回顧性分析，重點探討單側(cè)椎弓根穿刺入路在PVP治療OVCF中的應(yīng)用價值，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2021年1月在肇慶市中醫(yī)院骨傷科接受PVP治療的76例OVCF患者相關(guān)資料，依據(jù)接受的PVP穿刺入路方式分成單側(cè)入路組（41例）和雙側(cè)入路組（35例）。單側(cè)入路組中男性15例，女性26例；年齡57～81歲，平均（68.23±7.10）歲；胸椎骨折18例，腰椎骨折23例。雙側(cè)入路組中男性14例，女性21例；年齡58～80歲，平均（68.19±7.08）歲；胸椎骨折16例，腰椎骨折19例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院經(jīng)骨密度和胸腰椎影像學(xué)檢

查明確為首發(fā)OVCF；（2）均自愿接受并完成PVP住院治療，且截至2022年1月，均已成功獲得隨訪≥12個月；（3）圍術(shù)期和術(shù)后12個月隨訪資料保留完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查提示椎體后壁骨折、椎管內(nèi)占位或合并神經(jīng)損傷等；（2）病理性骨折或外傷所致骨

折；（3）相關(guān)資料殘缺者。

1.2 方法

1.2.1 PVP椎弓根穿刺入路

術(shù)前借助C型臂X射線機對病椎節(jié)段進行定位，于病椎棘突旁2～3 cm處行小切口，長度約0.5 cm，常規(guī)1%利多卡因局部麻醉。（1）單側(cè)入路組。C形臂X射線機正位透視下，以椎體壓縮嚴重一側(cè)作為穿刺點，在椎弓根外上側(cè)緣穿刺進針，一般左側(cè)為9～10點方向，右側(cè)為2～3點方向。依據(jù)C形臂X射線機正、側(cè)位透視圖像，操作者酌情調(diào)整進針方向和深度，當(dāng)正位透視下見針尖端略微超過椎體中線，側(cè)位透視下見針尖端位于椎體中前1/3處，表示進針滿意，并拔除針芯。（2）雙側(cè)入路組。操作基本與單側(cè)入路組相同，主要區(qū)別在于選擇雙側(cè)椎弓根穿刺入路，左側(cè)9～10點方向，右側(cè)2～3點方向。穿刺進針全程在C形臂X射線機監(jiān)視下完成。

1.2.2 注入骨水泥方法

在C形臂X射線機監(jiān)視和心電監(jiān)護下，用金屬導(dǎo)管將預(yù)先調(diào)制成拉絲狀的骨水泥[聚甲基丙烯酸甲酯水泥，雷德睦華醫(yī)藥科技（北京）有限公司]注入病變椎體，骨水泥注入時遵循“分批、多次和少量”的注入原則[3]，借助C形臂X射線機觀察骨水泥的彌散分布情況。若出現(xiàn)異常彌散或滲漏等情形時，應(yīng)立即停止注入，30 s后酌情調(diào)整注入量和注入角度后繼續(xù)注入。C形臂X射線機正位透視下見骨水泥彌散分布滿意且凝固后退針，穿刺點無菌敷料覆蓋。囑咐患者術(shù)后24 h佩戴腰圍可下床活動，出院后接受規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，不適隨診。所有患者術(shù)后均門診成功隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計2組手術(shù)時間、X射線曝光次數(shù)和骨水泥

注入情況。（2）統(tǒng)計2組術(shù)前和術(shù)后椎體高度、Cobb角測量值。（3）統(tǒng)計2組術(shù)后12個月鄰近椎體再骨折發(fā)生率。（4）統(tǒng)計2組術(shù)前和術(shù)后5 d、術(shù)后12個月的ODI。ODI包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、站立等10個問題，每個問題得分0～5分，各項得分相加即為總分，理論最高總分為50分。ODI=實際得分/理論最高總分

（50分）×100%。如果患者只回答了9個問題，則ODI=實際得分/理論最高總分（45分）×100%。ODI越高表示患者病變椎體功能障礙越嚴重、生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中單側(cè)入路組和雙側(cè)入路組數(shù)據(jù)經(jīng)Excel分類整理后，導(dǎo)入SPSS.21統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov（K-S）和levene法檢驗，均滿足正態(tài)分布，以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗，多時點比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

單側(cè)入路組手術(shù)時間、X射線曝光次數(shù)和骨水泥注入量均少于雙側(cè)入路組（P<0.05），見表1。單側(cè)入路 組、雙側(cè)入路組骨水泥滲漏發(fā)生率分別為7.32%（3/41）、14.29%（5/35），2組骨水泥滲漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.374，P=0.541）。2組骨水泥滲漏者均為少量滲透，未特殊處理，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

2.2 椎體高度和Cobb角

術(shù)后，2組椎體高度均較術(shù)前明顯增加，Cobb角明顯縮小（P<0.05）；2組手術(shù)前后椎體高度和Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 鄰近椎體再骨折發(fā)生率

術(shù)后12個月隨訪期內(nèi)，2組鄰近椎體再骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 ODI

2組術(shù)后5 d、術(shù)后12個月ODI較術(shù)前均呈明顯下降趨勢（P<0.05）；2組不同時點ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

目前臨床治療OVCF的方案分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療方法主要是臥床休息、給予支具保護、適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物、外固定以及循序漸進進行康復(fù)鍛煉等，可以避免手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，節(jié)省醫(yī)療開支，具有創(chuàng)傷小、治療風(fēng)險低等優(yōu)點。在廣大基層尤其是農(nóng)村地區(qū)，許多老年OVCF患者青睞保守治療。保守治療的局限性不可忽視，比如長時間臥床會增加肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓和泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險，而且會惡化機體營養(yǎng)狀況，加劇骨量丟失，可能引起二次骨折。隨著基層地區(qū)醫(yī)療水平進步和人們生活水平提高，以PVP為代表的手術(shù)療法逐漸成為臨床治療OVCF的優(yōu)選項，但臨床對PVP的最佳穿刺入路方式仍缺乏明確定論[4]。雙側(cè)穿刺入路作為傳統(tǒng)入路方式，得到較多學(xué)者認可和支持。雙側(cè)穿刺入路有利于注入的骨水泥空間彌散分布更均勻，術(shù)后恢復(fù)椎體高度和Cobb角縮小效果明顯，而單側(cè)穿刺入路下可能造成骨水泥空間彌散分布欠均勻，影響術(shù)后椎體生物力學(xué)恢復(fù)效果。隨著PVP手術(shù)經(jīng)驗積累以及CT、C形臂X射線機等醫(yī)療設(shè)備性能的提高，熟練者術(shù)中在C形臂X射線機輔助下采用PVP單側(cè)穿刺入路治療OVCF體現(xiàn)了良好的手術(shù)效果。何種穿刺入路術(shù)式更能讓PVP治療OVCF患者充分獲益，仍有待大量研究佐證[5]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后椎體高度、Cobb角和ODI均較術(shù)前有明顯改善（P<0.05），且2組上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與田海清等[6]報道相符。上述結(jié)果表明，與傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺入路比較，單側(cè)穿刺入路的手術(shù)效果亦較好，二者手術(shù)近期療效相當(dāng)。單側(cè)入路組避免了病變椎體對側(cè)穿刺和骨水泥注入的手術(shù)操作，手術(shù)操作時間明顯縮短，術(shù)中X射線曝光次數(shù)和骨水泥注入量明顯減少（P<0.05），一定程度上減輕了對手術(shù)人員的輻射傷害、節(jié)省了醫(yī)療耗材。骨水泥空間彌散分布情況與手術(shù)效果和鄰近椎體再骨折有緊密聯(lián)系。單側(cè)穿刺入路時應(yīng)注意術(shù)中借助C形臂X射線機進行全程正、側(cè)位監(jiān)視，確保穿刺針到達滿意位置。若穿刺針尖端位置不理想，可直接影響注入骨水泥彌散分布。注入骨水泥時應(yīng)嚴格遵循“分批、多次和少量”的注入原則，密切監(jiān)測患者生命體征，提高手術(shù)安全性，盡量避免骨水泥滲漏和異常彌散[7]。有報道指出，鄰近椎體再骨折發(fā)生與骨水泥注入量無明顯關(guān)聯(lián)，與骨水泥是否合理分布關(guān)系密切[8]。本研究結(jié)果顯示，2組鄰近椎體再骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無論是單側(cè)還是雙側(cè)穿刺入路，均應(yīng)嚴格在C形臂X射線機輔助下填充注入骨水泥，避免術(shù)后椎體前柱高度過度恢復(fù)和影響脊柱軸的穩(wěn)定性。

綜上所述，PVP單側(cè)穿刺入路治療OVCF的效果良好，在不影響手術(shù)效果的前提下，可節(jié)省手術(shù)操作時間、減少骨水泥注入量，減輕對手術(shù)人員X射線輻射，更契合OVCF的微創(chuàng)手術(shù)治療。本研究存在樣本量偏少、樣本選擇可能存在回憶偏倚或選擇偏倚、未能隨訪遠期療效等不足，有待后續(xù)開展深入研究。

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