祁金羽

【摘要】 目的 探討成人發(fā)生急性復(fù)雜性闌尾炎的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生快速確定急性闌尾炎的類(lèi)型提供幫助。方法 回顧性分析泉州市第一醫(yī)院2020年10月—2022年1月收治的213例接受手術(shù)治療的急性闌尾炎患者的臨床資料，其中99例為急性復(fù)雜性闌尾炎（complicated acute appendicitis，CAA），114例為急性非復(fù)雜性闌尾炎（uncomplicated acute appendicitis，UAA）。比較2組患者的臨床資料，先進(jìn)行單因素分析，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，獲取成人發(fā)生急性復(fù)雜性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，2組腹痛持續(xù)時(shí)間、體溫、脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血清白蛋白14個(gè)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，4個(gè)變量與急性復(fù)雜性闌尾炎相關(guān)，分別為體溫（OR=2.139）、腹痛持續(xù)時(shí)間（OR=1.848）、降鈣素原（OR=1.147）、C-反應(yīng)蛋白（OR=1.013）。結(jié)論 體溫、腹痛持續(xù)時(shí)間、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原是成人發(fā)生急性復(fù)雜性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 急性復(fù)雜性闌尾炎；降鈣素原；C-反應(yīng)蛋白

文章編號(hào)：1672-1721（2024）16-0006-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R656.8

急性闌尾炎是引起急腹癥的常見(jiàn)原因之一，也是急診腹部手術(shù)的主要原因。急性闌尾炎有公認(rèn)的典型癥狀和體征，然而有1/3的患者缺乏這些典型癥狀，容易漏診。癥狀與體征對(duì)闌尾炎的診斷很重要，必要時(shí)可完善血常規(guī)、腹部CT等檢查進(jìn)一步明確診斷。急性闌尾炎的延遲診斷容易并發(fā)闌尾穿孔、周?chē)撃[形成，甚至導(dǎo)致患者死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，闌尾炎的發(fā)病率在5.7/100 000～50.0/100 000，發(fā)病年齡集中在10～30歲，男性患病率是女性的1.4倍，但女性闌尾切除的可能性是男性的2倍。急性闌尾炎的終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約為7%，穿孔率達(dá)20%。闌尾穿孔的病死率在普通人群中低于1%，但在老年人群中可能達(dá)到50%。急性闌尾炎根據(jù)其臨床特點(diǎn)和病理特征可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾膜炎、急性壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎和闌尾周?chē)撃[。在目前的分類(lèi)中，前2種類(lèi)型的闌尾炎被稱(chēng)為急性非復(fù)雜性闌尾炎（UAA），而后3種被稱(chēng)為急性復(fù)雜性闌尾炎（CAA）。闌尾切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段。臨床癥狀輕微、無(wú)手術(shù)意愿并接受復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的UAA患者也可以嘗試保守治療。一旦患者確診為CAA，應(yīng)盡快手術(shù)。在治療前準(zhǔn)確區(qū)分CAA和UAA仍然具有挑戰(zhàn)性。準(zhǔn)確區(qū)分UAA和CAA對(duì)于避免不必要的麻醉和手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)以及減少住院費(fèi)用至關(guān)重要。早期識(shí)別CAA、充分的術(shù)前準(zhǔn)備和積極的手術(shù)治療可以降低患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率。本研究探討成人發(fā)生急性復(fù)雜性闌尾炎的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生快速確定急性闌尾炎的類(lèi)型提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，收集2020年10月—2022年1月泉州市第一醫(yī)院收治的213例成人急性闌尾炎患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）術(shù)后病理診斷證實(shí)為急性闌尾炎；（3）入院時(shí)無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病或能耐受手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲；（2）合并闌尾周?chē)撃[；（3）既往有重大創(chuàng)傷或手術(shù)史；（4）合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病等；（5）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（體質(zhì)量指數(shù)<15 kg/m2）。

闌尾周?chē)撃[在臨床工作中診斷相對(duì)容易，診斷后主要使用抗生素、經(jīng)皮穿刺引流等手段治療，很少直接進(jìn)行手術(shù)，與壞疽性或穿孔性闌尾炎的積極手術(shù)治療原則不同，因此本研究排除了闌尾周?chē)撃[。

1.2 病理學(xué)評(píng)估

根據(jù)術(shù)后病理類(lèi)型，將急性闌尾炎患者分為UAA組和CAA組。（1）UAA。病理類(lèi)型包括單純性和化膿性闌尾炎、闌尾腫脹、漿膜充血、表面有或無(wú)膿性滲出物；顯微鏡下表現(xiàn)為透壁炎癥、潰瘍或出血，有或無(wú)壁外膿液。（2）CAA。病理類(lèi)型包括壞疽和穿孔、闌尾壁壞死或部分壞死、深紫色或黑色；顯微鏡下顯示闌尾外壁有大量壞死組織或穿孔的跡象。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性收集患者的一般資料、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、既往闌尾炎病史、腹痛持續(xù)時(shí)間、體溫、脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血清白蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic多因素回歸分析急性復(fù)雜性闌尾炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

213例患者中114例（53.52%）術(shù)后病理證實(shí)為急性非復(fù)雜性闌尾炎，99例（46.48%）為急性復(fù)雜性闌尾炎。單因素分析結(jié)果顯示，2組腹痛持續(xù)時(shí)間、體溫、脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血清白蛋白14個(gè)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析

將上述14個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，進(jìn)入Logistic回歸方程的共有4個(gè)變量，分別為體溫（OR=2.139）、腹痛持續(xù)時(shí)間（OR=1.848）、降鈣素原（OR=1.147）、C-反應(yīng)蛋白（OR=1.013），見(jiàn)表2。

3 討論

Fitz于1886年首次提出急性闌尾炎的概念，急性闌尾炎是引起急腹癥的主要原因，該疾病在當(dāng)時(shí)經(jīng)常是致命的。由于缺乏抗生素，必須通過(guò)手術(shù)盡快切除闌尾，以避免感染、敗血癥和死亡的發(fā)生，這使得闌尾切除術(shù)成為常用的手術(shù)之一。盡管急性闌尾炎發(fā)病率很高，但誤診率達(dá)12%～30%。急性闌尾炎發(fā)生于兒童和老年人中時(shí)，有時(shí)會(huì)變得更為復(fù)雜。因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)不太典型，診斷困難，經(jīng)常延誤最佳治療時(shí)機(jī)。本研究中，與急性非復(fù)雜性闌尾炎患者相比，急性復(fù)雜性闌尾炎患者腹痛持續(xù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)。有研究證實(shí)，當(dāng)闌尾炎的診斷出現(xiàn)延誤時(shí)，無(wú)論與患者相關(guān)，還是與醫(yī)生相關(guān)，闌尾穿孔發(fā)生率都會(huì)上升[1]。本研究單因素分析顯示，2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)差異明顯，其中C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原是急性復(fù)雜性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這解釋了為什么急性復(fù)雜性闌尾炎組術(shù)前發(fā)熱人數(shù)較多。

術(shù)前區(qū)分復(fù)雜和非復(fù)雜性闌尾炎具有一定的挑戰(zhàn)性。對(duì)于非復(fù)雜或復(fù)雜性闌尾炎的區(qū)分不一定能最終改變其治療方法，但有助于外科醫(yī)生了解其嚴(yán)重程度以及是否需要采取緊急手術(shù)等。臨床上對(duì)急性闌尾炎的診斷通常根據(jù)患者癥狀、體征或結(jié)合生物標(biāo)志物等。生物標(biāo)志物也是臨床實(shí)踐中常用的評(píng)估指標(biāo)，通過(guò)獲取的客觀指標(biāo)來(lái)彌補(bǔ)成像的不足。研究表明，各種炎癥指標(biāo)和生化標(biāo)志物可用于輔助急性闌尾炎的診斷，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、尿5-HIAA、血清淀粉樣蛋白A、D-二聚體和白細(xì)胞計(jì)數(shù)-6等[2]，但目前缺乏可用于區(qū)分UAA和CAA的公認(rèn)生物標(biāo)志物。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原等常用指標(biāo)是診斷急性闌尾炎的常用有效標(biāo)志物，但無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估急性闌尾炎的嚴(yán)重程度，對(duì)區(qū)分CAA和UAA的靈敏度和特異度較差。為了明確急性闌尾炎嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，本研究進(jìn)行回顧性分析，確定了體溫、腹痛持續(xù)時(shí)間、降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

C-反應(yīng)蛋白是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一種水平急劇上升的蛋白質(zhì)，可加速吞噬反應(yīng)、趨化作用和血小板活化，增強(qiáng)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞[3]。該蛋白被用作急性疾病的標(biāo)志物，如急性闌尾炎。1984年，MIKAELSSON C和ARNBJORNSSON E對(duì)C-反應(yīng)蛋白水平升高與急性闌尾炎的關(guān)系進(jìn)行了第1次報(bào)告，該研究表明，C-反應(yīng)蛋白水平在闌尾沒(méi)有炎癥時(shí)處于正常值，在急性闌尾炎患者中高于正常值，特別是在炎癥嚴(yán)重的情況下其水平更高。1994年，ALBU E等[4]研究報(bào)道，對(duì)于腹痛癥狀持續(xù)時(shí)間至少為12 h且C-反應(yīng)蛋白水平低于25 mg/L的患者，可排除急性闌尾炎。最近文獻(xiàn)描述了復(fù)雜性闌尾炎患者中C-反應(yīng)蛋白水平平均為97.6～101.0 mg/L。本研究中，急性復(fù)雜性闌尾炎患者C-反應(yīng)蛋白的平均水平明顯高于急性非復(fù)雜性闌尾炎患者。

降鈣素原是一種新的炎癥標(biāo)志物，被認(rèn)為是診斷感染的特異性標(biāo)志物[5]。降鈣素原主要由甲狀腺C細(xì)胞和外周單核細(xì)胞分泌，受多種炎癥因子和內(nèi)毒素調(diào)節(jié)，其水平因細(xì)菌感染和敗血癥的發(fā)生而迅速增加。最近研究表明，降鈣素原對(duì)急性闌尾炎具有診斷價(jià)值。ABBAS M H等[6]研究報(bào)道，與C-反應(yīng)蛋白相比，入院時(shí)降鈣素原水平在成人急性闌尾炎的診斷中明顯更有優(yōu)勢(shì)，診斷急性闌尾炎的靈敏度和特異度分別為85%和74%。在WU J Y等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究中，降鈣素原不能用于篩查疑似闌尾炎患者，但降鈣素原水平可用于疑似急性復(fù)雜性闌尾炎患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究結(jié)果表明，CAA組的血清降鈣素原水平顯著高于UAA組。TANR?KULU C? 等[8]研究了278例急性闌尾炎患者，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性闌尾炎患者的降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白水平顯著升高，但兩者在預(yù)測(cè)病理變化方面都沒(méi)有顯著價(jià)值，表明降鈣素原不是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清降鈣素原仍然是發(fā)生急性復(fù)雜性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步支持了降鈣素原在CAA患者中的診斷價(jià)值。

本研究存在一些不足之處。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，因此有必要進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究，通過(guò)測(cè)定C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平甚至其他分析或臨床參數(shù)，明確診斷或排除急性復(fù)雜性闌尾炎的可能性。其次，本研究沒(méi)有分析影像學(xué)檢查如彩超或CT對(duì)急性復(fù)雜性闌尾炎的預(yù)測(cè)價(jià)值。雖然影像學(xué)檢查在診斷和評(píng)估急性闌尾炎的嚴(yán)重程度方面有一定的價(jià)值[9]，特別是對(duì)于闌尾穿孔和膿腫形成，但在確定闌尾壞疽方面有一定局限性，而且這些成像方法存在費(fèi)用高、操作員依賴(lài)性強(qiáng)、輻射暴露和人群差異等限制。

綜上所述，多因素Logistic回歸分析表明，體溫、腹痛持續(xù)時(shí)間、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白是成人發(fā)生急性復(fù)雜性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以作為臨床評(píng)估的輔助標(biāo)準(zhǔn)。這可能對(duì)手術(shù)優(yōu)先順序、堅(jiān)持保守治療患者以及不宜進(jìn)行CT掃描的患者（包括孕婦、兒童）產(chǎn)生影響。

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