姚月寧 鮑偉 董四平 肖一鳴 劉顏 鐘婉婷 羅斌 易子樂(lè) 陳蕓 成思 陳先祥 許昌

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.15

*基金項(xiàng)目：廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)科研項(xiàng)目基金（編號(hào)：2022-WJMF-25）；

【摘? 要】?? DRG廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付和績(jī)效評(píng)價(jià)，能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的透明性和公平性。在國(guó)內(nèi)實(shí)踐過(guò)程中，衍生出不同DRG版本?；谶m宜技術(shù)理論，同時(shí)采用C-DRG和CN-DRG進(jìn)行績(jī)效管理，將C-DRG用于醫(yī)保支付，CN-DRG用于績(jī)效評(píng)價(jià)，并應(yīng)用智能績(jī)效管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化運(yùn)營(yíng)管理。雙DRG的績(jī)效管理模式能夠兼顧醫(yī)院內(nèi)部管理和外部支付，在提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)降本增效。

【關(guān)鍵詞】? C-DRG；CN-DRG；績(jī)效管理；醫(yī)保支付

中圖分類號(hào)：R197??????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Exploration of Dual DRG Performance Management Mode Based on Appropriate Technology Theory/YAO Yuening，BAO Wei，DONG Siping，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：73-77

Abstract? Diagnosis Related Groups （DRG） is widely used in medical insurance payment and performance evaluation， which can promote the transparency and fairness of medical services. In the process of domestic practice， different DRG versions had been derived. Based on the theory of appropriate technology， both C-DRG and CN-DRG were used for performance management， C-DRG was used for medical insurance payment， CN-DRG is used for performance evaluation， and intelligent performance management system was applied to realize digital operation management. The dual DRG performance management mode can take into account the internal management and external payment of the hospital， improve the operating efficiency of the hospital， and achieve cost reduction and efficiency increase.

Key words? C-DRG;CN-DRG;Performance Management;Medical Insurance Payment

First-author's address? Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen，Guangdong，518036，China

1? 背景

在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)制度下，醫(yī)生績(jī)效與科室運(yùn)營(yíng)情況掛鉤，呈現(xiàn)出以業(yè)務(wù)為主導(dǎo)，將醫(yī)師工作量與科室營(yíng)收掛鉤的績(jī)效考核方式。這種粗放式的績(jī)效管理模式會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，出現(xiàn)“看病貴”的問(wèn)題［1］。為保障公立醫(yī)院公益性，2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)），部分醫(yī)院管理層開(kāi)始意識(shí)到，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理應(yīng)以正確的績(jī)效服務(wù)導(dǎo)向?yàn)樽ナ?，在充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的同時(shí)，重視醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，有效監(jiān)督醫(yī)療行為，從而兼顧醫(yī)院的公益性與經(jīng)濟(jì)性［2］。當(dāng)前，公立醫(yī)院績(jī)效考核已逐漸向更加重視醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方向轉(zhuǎn)變，由此引入了疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）等更為科學(xué)的績(jī)效考核工具［3］。

國(guó)內(nèi)各地區(qū)基于不同的管理目標(biāo)與應(yīng)用場(chǎng)景，開(kāi)發(fā)出不同分組規(guī)則的DRG，如CN-DRG、C-DRG、CR-DRG、CHS-DRG等，其關(guān)鍵區(qū)別在于疾病的基礎(chǔ)分組方式（分組器）不同。其中，CN-DRG使用國(guó)際通用的ICD編碼，解決了因疾病診斷名稱不同而造成的醫(yī)療糾紛問(wèn)題，更符合醫(yī)院對(duì)實(shí)際臨床疾病收治難易程度或診療價(jià)值的評(píng)估與判斷［4］；而C-DRG則應(yīng)用我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生診斷與操作術(shù)語(yǔ)集內(nèi)容作為分組依據(jù)，并以全國(guó)性的分組和權(quán)重測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，更精準(zhǔn)地衡量了各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)成本消耗，使醫(yī)院與醫(yī)保支付聯(lián)系更加緊密［5］?；诰?xì)化管理視角，提出切合實(shí)際的優(yōu)化方案是現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。在這一過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際管理情境，選擇適宜的DRG工具。本研究闡述了醫(yī)院B基于適宜技術(shù)理論，分別對(duì)外部醫(yī)保支付與內(nèi)部績(jī)效考核應(yīng)用不同版本DRG，探索雙DRG績(jī)效管理模式。

2? 理論基礎(chǔ)

適宜技術(shù)理論也稱“技術(shù)適宜性理論”，最早應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域。起初是由Parente SL和Prescott EC兩位學(xué)者提出：“不同國(guó)家在采用技術(shù)時(shí)面臨著不同的障礙，造成了技術(shù)進(jìn)步上的差異，應(yīng)從本國(guó)本地區(qū)實(shí)際出發(fā)，綜合考慮多方面目標(biāo)選擇某種發(fā)展目標(biāo)”［6］，因而主張“用適宜的技術(shù)解決對(duì)應(yīng)的問(wèn)題，從而有效縮短發(fā)展歷程，并減少發(fā)展所需的經(jīng)濟(jì)資源消耗以及其他負(fù)面影響”。這一概念類似于“因地制宜”，旨在鼓勵(lì)技術(shù)應(yīng)用主體通過(guò)引進(jìn)適宜技術(shù)來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題。這一理論可以遷移到解決DRG應(yīng)用問(wèn)題中。如：我國(guó)各地區(qū)醫(yī)院在發(fā)展歷程、客觀環(huán)境、管理制度等方面存在差異，在推行DRG時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際選擇適宜的版本，充分發(fā)揮DRG的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)與醫(yī)保付費(fèi)功能。

醫(yī)院推行DRG付費(fèi)后，將實(shí)際產(chǎn)能、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、收支控費(fèi)等維度指標(biāo)納入醫(yī)生績(jī)效體系，醫(yī)生收入從僅重視創(chuàng)造收入的增量時(shí)代轉(zhuǎn)向全面成本管控的階段。若醫(yī)院DRG支付與績(jī)效管理機(jī)制設(shè)計(jì)不合理，則不能科學(xué)衡量臨床的診療價(jià)值，這勢(shì)必將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行為的異化。最顯著的情況是：醫(yī)院績(jī)效考核若多以經(jīng)濟(jì)層面指標(biāo)為導(dǎo)向，忽略臨床價(jià)值與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)刺激醫(yī)務(wù)人員采取“低碼高編”行為，形成潛在的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此，醫(yī)院管理者需要結(jié)合自身的發(fā)展戰(zhàn)略，因地制宜，選擇并應(yīng)用合適版本DRG，同時(shí)引入DRG績(jī)效評(píng)價(jià)核心指標(biāo)，制訂科學(xué)的績(jī)效考核方案，以滿足臨床實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)科學(xué)分配并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)提高衛(wèi)生服務(wù)綜合績(jī)效水平。

3? 雙DRG績(jī)效管理模式

3.1? 建立基于CN-DRG和C-DRG的績(jī)效管理模式

醫(yī)院B為深圳市某三級(jí)公立醫(yī)院，2015年開(kāi)始推行CN-DRG績(jī)效分配機(jī)制，并將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳至廣東省衛(wèi)生健康委政務(wù)中心數(shù)據(jù)平臺(tái)，接受全省公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)。2020年，CN-DRG被正式納入院內(nèi)績(jī)效考核辦法并形成管理制度，并沿用至今。C-DRG（即《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》）在福建三明試點(diǎn)推行后，于2019年6月開(kāi)始在該院所在城市推廣，該院與其他8家市屬公立醫(yī)院共同納入C-DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院。該院在政策執(zhí)行前進(jìn)行了詳細(xì)的分析研究，清楚地認(rèn)識(shí)到：C-DRG作為具有中國(guó)特色的代表性DRG系統(tǒng)，其兩大基礎(chǔ)工具分別為中國(guó)臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集（Chinese Clinical Diagnosis Terminology，CCDT）與中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類編碼（Chinese Classification of Health Interventions，CCHI），這與其他版本DRG以國(guó)際通用的ICD編碼完全不同，旨在強(qiáng)調(diào)以“本土化”經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分組。因此，相較于其他版本的DRG，C-DRG更加符合中國(guó)國(guó)情，能夠反映國(guó)內(nèi)真實(shí)的疾病嚴(yán)重程度與資源消耗，更加有利于醫(yī)保支付。鑒于此，經(jīng)院內(nèi)外DRG專家共同商議，決定將經(jīng)濟(jì)價(jià)值敏感度更好的C-DRG作為醫(yī)保支付工具，而CN-DRG與臨床結(jié)合更緊密，則用于院內(nèi)績(jī)效分配。由此，該院根據(jù)醫(yī)保支付與績(jī)效評(píng)價(jià)兩大功能劃分，對(duì)應(yīng)采用C-DRG與CN-DRG，形成了基于雙DRG的績(jī)效管理模式（圖1）。

3.2? 全面績(jī)效考核與醫(yī)保支付管理

在院內(nèi)績(jī)效管理方面，該院在2020年引入智能績(jī)效考核自評(píng)系統(tǒng)，采用國(guó)家統(tǒng)一的CN-DRG分組器對(duì)每月出院病例進(jìn)行分組，并以所在省衛(wèi)生健康委定期發(fā)布的各DRG組相對(duì)權(quán)重（RW）、風(fēng)險(xiǎn)值等數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療能力、服務(wù)效率、質(zhì)量安全等維度對(duì)“院-科-組”三級(jí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與績(jī)效考核數(shù)據(jù)結(jié)合，建立了一套基于信息化、管理需求而不斷迭代更新的全面績(jī)效考核指標(biāo)體系（圖2）。

為更好地管理醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)與收支，滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，該院使用C-DRG作為支付工具，同時(shí)績(jī)效系統(tǒng)也可使用C-DRG分組器，這有利于醫(yī)院科室優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，調(diào)整病種/病組結(jié)構(gòu)，為科室績(jī)效分配爭(zhēng)取更大空間。C-DRG數(shù)據(jù)來(lái)源于全國(guó)性的分組和權(quán)重測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，這是由財(cái)務(wù)司牽頭設(shè)立的全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與成本監(jiān)測(cè)研究平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)格成本的統(tǒng)一口徑評(píng)價(jià)。因此，C-DRG可以在CN-DRG院內(nèi)績(jī)效合理分配的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，使醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更趨于合理。

3.3? 智能化績(jī)效管理

該院績(jī)效管理運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，智能抽取、清洗和校驗(yàn)源自HIS、EMR、LIS、PACS、HRP、電子病案、護(hù)理管理、體檢、固定資產(chǎn)和醫(yī)療專項(xiàng)等數(shù)據(jù)，融合醫(yī)院業(yè)務(wù)績(jī)效核心評(píng)價(jià)要素，建立多維數(shù)據(jù)架構(gòu)和數(shù)據(jù)交互中心，以克服系統(tǒng)結(jié)構(gòu)差異、傳統(tǒng)單體架構(gòu)的局限性，達(dá)到信息互聯(lián)互通、系統(tǒng)運(yùn)作準(zhǔn)確高效的目的。這使醫(yī)生行為與醫(yī)院、醫(yī)保利益相一致，通過(guò)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析和智能化管理，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等開(kāi)展個(gè)性化考核。醫(yī)院B的績(jī)效管理模式從單純的分配工具逐漸向管理工具的方向轉(zhuǎn)變，有效推進(jìn)績(jī)效的提升和改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、智慧化管理。

圖3為該院智能績(jī)效管理系統(tǒng)核算流程。各系統(tǒng)圍繞該院績(jī)效工作主線，統(tǒng)一規(guī)劃，高度集成，最終形成基于績(jī)效管理的運(yùn)營(yíng)體系，從而實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核結(jié)果實(shí)時(shí)展示、分析以及功能提醒，以圖文并茂的形式、簡(jiǎn)單便捷的操作實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。其功能模塊主要包含“院-科-組”三級(jí)醫(yī)療單元績(jī)效評(píng)價(jià)、部分國(guó)考指標(biāo)、DRG績(jī)效、醫(yī)療專項(xiàng)績(jī)效、醫(yī)療成本核算、績(jī)效數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析等。同時(shí)，工作量績(jī)效運(yùn)營(yíng)體系的最小顆粒度可達(dá)個(gè)人（如單個(gè)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員）；通過(guò)績(jī)效結(jié)果同比與環(huán)比分析、歷年數(shù)據(jù)趨勢(shì)分析、績(jī)效過(guò)程數(shù)據(jù)分析、實(shí)施進(jìn)度分析等，醫(yī)院可全面掌握績(jī)效推進(jìn)情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)績(jī)效系統(tǒng)由分配工具向管理工具轉(zhuǎn)變。

4? 成效

該院自2020年使用智能績(jī)效管理系統(tǒng)以來(lái)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升（表1），CMI值由2019年的1.35提升至2021年的1.46，平均住院日由6.89 d縮短至5.77 d，藥占比呈下降趨勢(shì)，不僅為更多患者提供了高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還控制了醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)降本增效。該院在2019年國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中排名全國(guó)第63名，2021年上升至第53名。同時(shí)在廣東省公立醫(yī)院績(jī)效考核中，CMI值連續(xù)6年位居全省前十、所在市第一。經(jīng)過(guò)2019年-2021年的支付管理優(yōu)化，該院的收支情況良好，醫(yī)保支付額度逐步提升，由2020年12.54億元增長(zhǎng)至2021年的16.03億元。

5? 思考與展望

2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），旨在通過(guò)績(jī)效考核引導(dǎo)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。對(duì)于醫(yī)院而言，建立科學(xué)有效的激勵(lì)制度，將職工目標(biāo)、科室目標(biāo)與醫(yī)院總體目標(biāo)保持一致至關(guān)重要。該院采用雙DRG管理，形成了以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的科學(xué)績(jī)效管理體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者多方共贏。

DRG作為醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)［8］、醫(yī)保支付工具，在實(shí)現(xiàn)績(jī)效分配的精細(xì)化管理中發(fā)揮著重要作用。但目前多個(gè)版本DRG功能側(cè)重點(diǎn)不同［9］，需從醫(yī)保支付、績(jī)效評(píng)價(jià)兩個(gè)角度選用適宜的DRG分組工具，建立兼顧醫(yī)院內(nèi)部管理和外部支付的雙重DRG管理模式。該院合理運(yùn)用C-DRG工具，按照C-DRG權(quán)重/分值對(duì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值進(jìn)行核算，控制醫(yī)保資金使用，實(shí)現(xiàn)資金結(jié)余，合理分擔(dān)超額支出。結(jié)合醫(yī)院功能定位，使用CN-DRG對(duì)科室實(shí)行差異激勵(lì)，并利用臨床數(shù)據(jù)建立智能績(jī)效管理系統(tǒng)，鼓勵(lì)臨床科室收治急危重癥類疾病。

本研究中，醫(yī)院B作為應(yīng)用實(shí)踐主體，其智能績(jī)效擁有兩層含義：其一，該院通過(guò)信息化手段構(gòu)建直觀、高效的績(jī)效運(yùn)營(yíng)管理數(shù)字界面，使管理目標(biāo)更加具象化，實(shí)現(xiàn)智能化績(jī)效管理；其二，該院在充分考量政策因素與現(xiàn)代醫(yī)院管理工具功能特點(diǎn)的前提下，基于適宜技術(shù)理論，結(jié)合自身運(yùn)營(yíng)實(shí)際，創(chuàng)造性提出根據(jù)不同DRG的功能特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)口應(yīng)用，從而做出智慧的管理決策。這為當(dāng)下以DRG為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理工具精細(xì)化應(yīng)用提供了一定參考。

國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)DRG/ DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確提出，到2025年1月，全國(guó)所有醫(yī)保簽約機(jī)構(gòu)都必須切實(shí)開(kāi)展DRG/DIP支付。不僅如此，醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理上，以DRG/DIP為代表的現(xiàn)代醫(yī)院管理工具將成為“三位一體”智慧醫(yī)院建設(shè)當(dāng)中“智慧管理”維度的重要組成部分［10］。該院也將繼續(xù)優(yōu)化內(nèi)部DRG績(jī)效考核機(jī)制和智能績(jī)效管理系統(tǒng)，探索更加科學(xué)、有效、實(shí)用的績(jī)效運(yùn)營(yíng)模式，以更好地應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)改革。

說(shuō)明：姚月寧、鮑偉為共同第一作者。

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通信作者：

陳先祥：武漢市肺科醫(yī)院院長(zhǎng)

E-mail：2272534937@qq.com

許? 昌：北京大學(xué)深圳醫(yī)院智慧醫(yī)院研究院辦公室主任

E-mail：wanchang0421@sina.com

收稿日期：2023-12-11

修回日期：2024-01-20

責(zé)任編輯：黃海鳳