沈樂沖 唐琴 王志剛 王州 顧曉芳 林海濤

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.07

*基金項目：江蘇省腫瘤醫(yī)院卓越管理計劃（編號：ZG202107）；2021年度江蘇省醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題（編號：JSYGY-2-2021-286）

【摘? 要】? 目的? 建立具有腫瘤專科特色的醫(yī)院質(zhì)量評價指標體系并進行應(yīng)用。方法? 采用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建指標體系并確定各級指標權(quán)重，運用目標管理法及O/E值（實際值/期望目標值）對指標體系進行應(yīng)用分析。結(jié)果? 兩輪德爾菲專家積極系數(shù)均為100%，權(quán)威系數(shù)分別為0.837、0.859，兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)介于0.290～0.312之間。構(gòu)建的指標體系包含4個一級指標、12個二級指標和47個三級指標。各級指標CR值均＜0.1，表明指標權(quán)重較合理。2022年，樣本醫(yī)院達到設(shè)定目標值的三級指標有32個，達標率為68.09%。結(jié)論? 指標體系具有一定科學性、可靠性和適用性，可作為提升區(qū)域腫瘤防治水平的評價工具。

【關(guān)鍵詞】? 腫瘤專科；指標體系；德爾菲法；層次分析法；MBO目標管理法

中圖分類號：R197.5；R73?????? 文獻標識碼：A

Construction and Application of Quality Evaluation Index System in Oncology Hospital/SHEN Lechong，TANG Qin，WANG Zhigang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：32-36

Abstract? Objective? To establish a quality evaluation index system with oncology specialty characteristics and carry out its application.?? Methods? The Delphi method and Analytic Hierarchy Process （AHP） were used to construct an index system and determine the weights of each level of indicators. The Management by Objectives （MBO） approach and the O/E value were used to analyze the indicator system.?? Results? The positive coefficient of the two rounds of Delphi experts was 100%， and the authority coefficient was 0.837 and 0.859 respectively. The coordination coefficients of the two rounds of experts ranged from 0.290 to 0.312. The constructed evaluation system included 4 primary indicators， 12 secondary indicators， and 47 tertiary indicators.The CR values of each level of indicators were all <0.1， indicating good rationality of weight. The number of level-3 indicators that reached the set target value in sample hospital in 2022 was 32， with a compliance rate of 68.09%.? Conclusion?? The index system has certain scientificity， reliability， and applicability， which provide an evaluation tool for improving the level of regional tumor prevention and treatment.

Key words? Oncology Specialization；Index System；Delphi Method；Analytic Hierarchy Process （AHP）；Management by Objectives Method

First-author's address? Jiangsu Oncology Hospital（the Affiliated Cancer Hospital of Nanjing Medical University）/Jiangsu Cancer Center，Nanjing，Jiangsu，210000，China

醫(yī)院質(zhì)量是指醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的水平和能力。醫(yī)院質(zhì)量評價可以客觀評估醫(yī)院的綜合實力和服務(wù)品質(zhì)，對醫(yī)院內(nèi)部管理和外部評價起著重要作用［1］。近年來，隨著人口老齡化和環(huán)境因素的影響，腫瘤發(fā)病率逐年增加。因此，建立腫瘤?？漆t(yī)院質(zhì)量評價體系對于保障患者安全，提高腫瘤患者治療效果和生活質(zhì)量有著重要意義。目前，國內(nèi)對腫瘤專科醫(yī)院的質(zhì)量評價研究較為缺乏。課題組前期針對腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)建了綜合評價指標體系［2］，側(cè)重于功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程等方面的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測，但難以對醫(yī)院整體質(zhì)量進行全面評估。本研究在此基礎(chǔ)上，將視角聚焦于醫(yī)院整體，不僅納入醫(yī)療質(zhì)量，還納入運營、科研等層面的質(zhì)量情況，構(gòu)建了具有腫瘤?？铺厣尼t(yī)院質(zhì)量評價指標體系，并在A醫(yī)院進行實證研究，旨在為促進區(qū)域腫瘤防治水平提升提供質(zhì)量評價工具。

1? 資料與方法

1.1? 資料來源

以“醫(yī)院質(zhì)量”“腫瘤?？啤薄霸u價指標”“指標體系”“hospital quality”“oncology specialization”“evaluation indicators”“indicator system”等為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫，結(jié)合國家三級公立醫(yī)院績效考核指標、國家癌癥區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)指標及專家訪談意見，初步構(gòu)建包含4個一級指標、12個二級指標和45個三級指標的腫瘤?？漆t(yī)院質(zhì)量評價指標庫。

1.2? 德爾菲法

以函詢方式征求腫瘤相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍χ笜说囊庖娂敖ㄗh。專家選擇標準：（1）從事醫(yī)院腫瘤專科和（或）管理工作≥10 a；（2）本科及以上學歷；（3）中級及以上職稱；（4）對研究有較高的積極性，能全面、客觀提出意見及建議。

依據(jù)腫瘤?？漆t(yī)院質(zhì)量評價指標庫設(shè)計函詢問卷，采用德爾菲法分兩輪進行。專家對指標的重要性、熟悉程度和判斷依據(jù)進行打分，并提出修改的意見和建議。采用Likert 5級評分法對指標重要性進行評分，以指標評分的算數(shù)平均值>3分且變異系數(shù)（CV）≤0.3為標準，綜合專家的意見，完成指標的篩選和修改［3］。

1.3? 層次分析法

采用層次分析法確定指標權(quán)重。（1）構(gòu)建層次分析模型。（2）構(gòu)造判斷矩陣。采用1～9標度法設(shè)計權(quán)重指標咨詢表，根據(jù)專家打分結(jié)果構(gòu)造兩兩判斷矩陣。（3）確定指標權(quán)重。計算得到各級指標歸一化權(quán)重系數(shù)，再利用乘積法計算組合權(quán)重。（4）一致性檢驗。當CR值均＜0.1，通常認為判斷矩陣具有較好的一致性［4］。

1.4? 統(tǒng)計分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)等進行計算分析，并進行假設(shè)檢驗，檢驗水準為0.05。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）通過計算專家熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均值而得到。一般認為，Cr≥0.7，即研究結(jié)果可靠［5］。Kendall's W系數(shù)用于評估調(diào)查問卷整體專家意見的協(xié)調(diào)性，取值范圍為0～1，數(shù)值越大，表明專家的協(xié)調(diào)程度越高，結(jié)果越可靠［6］。采用yaahp軟件進行層次分析法和指標權(quán)重確定。

2? 結(jié)果

2.1?? 專家基本情況和積極系數(shù)

兩輪德爾菲專家咨詢選取相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜?8名，專家基本情況見表1。第一輪德爾菲共發(fā)出28份問卷，回收28份，有效回收率為100%；第二輪德爾菲共發(fā)出28份問卷，回收28份，有效回收率為100%。說明專家對本研究積極性較高［7］。

2.2? 專家權(quán)威系數(shù)和意見協(xié)調(diào)系數(shù)

本研究第一輪Cr為0.837，第二輪Cr為0.859，專家咨詢結(jié)果可靠，具有較強的權(quán)威性。第一輪德爾菲對一級指標、二級指標及三級指標的重要性和可操作性進行評分，Kendall's W系數(shù)分別為0.309、0.312、0.290，數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)卡方檢驗，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；第二輪德爾菲對三級指標的重要程度和可操作性進行評分，Kendall's W系數(shù)為0.298，數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)卡方檢驗，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明咨詢專家意見協(xié)調(diào)性好［8］。

2.3?? 指標篩選結(jié)果

第一輪德爾菲中，“腫瘤患者下轉(zhuǎn)人次”重要性得分為2分，“純化療患者次均費用”CV≥0.3，故刪除該兩項指標；根據(jù)專家意見，新增國家三級公立醫(yī)院績效考核校正指標“CMI指數(shù)”“四級手術(shù)總量”以及“重點腫瘤患者（肺癌/乳腺癌/胃癌/結(jié)直腸癌/宮頸癌）手術(shù)量/平均住院日/住院人均費用”“腫瘤相關(guān)項目科研經(jīng)費到位金額占醫(yī)院年均收入”4個指標；將“基本藥物采購品種數(shù)占比”修改為“抗腫瘤藥品國家基本藥物配備品種數(shù)量及占比”。

第二輪德爾菲篩選后，所有指標均滿足重要性得分＞3分且CV≤0.3，專家無修改意見。最終確定的指標體系包含4個一級指標、12個二級指標和47個三級指標。

2.4? 權(quán)重設(shè)置結(jié)果

將第二輪德爾菲咨詢結(jié)果錄入yaanp軟件系統(tǒng)，剔除離群值后，發(fā)現(xiàn)有兩個樣本結(jié)果CR值＞0.1，不符合一致性檢驗要求而剔除，最終構(gòu)建26個兩兩比較判斷矩陣進行權(quán)重計算，三級指標組合權(quán)重采用乘積法計算。各級指標CR值均＜0.1，表明指標權(quán)重較合理。最終構(gòu)建的指標體系及權(quán)重結(jié)果見表2。

3? 體系應(yīng)用

3.1? 目標值設(shè)定及指標達標評估

首先，運用目標管理法（Management by Objectives，MBO）設(shè)定目標值。MBO是一種目標管理理論和方法，它建立在共同設(shè)定明確目標的基礎(chǔ)上，通過關(guān)注目標的實現(xiàn)來推動績效改進［9］。由管理部門與臨床科室共同制定指標目標值，并定期對臨床科室目標進展實施監(jiān)控，提供必要的支持和反饋。其次，采用O/E值（實際值/期望目標值）對指標的績效或效果進行評估，比較實際結(jié)果與預(yù)期目標的差距。如果O/E值接近1，表示指標績效符合預(yù)期；如果O/E值遠離1，表示實際觀測值與期望值存在差距，需要進一步分析原因和改進。同時根據(jù)O/E值設(shè)定指標評分標準，并給予對應(yīng)檔位的績效獎勵。

以三級指標中“腫瘤住院患者治療前完成臨床TNM分期比例”為例?？剖铱己丝偡譃榛A(chǔ)分和貢獻度分之和。其中，基礎(chǔ)分=該指標項目分×O/E值，基礎(chǔ)分不超過項目分+5分。貢獻度分用于評估和量化各科室對醫(yī)院整體目標的貢獻程度，以便醫(yī)院在資源有限的情況下優(yōu)先考慮和分配。科室目標值大于院級目標值的科室，可以獲得科室貢獻度分，貢獻度分=5×（科室目標值-醫(yī)院目標值）/（全院科室最高目標值-醫(yī)院目標值），貢獻度分不超過5分。

3.2? 應(yīng)用結(jié)果

結(jié)果顯示，在47個三級指標中，2022年達到設(shè)定目標值的指標共32個，達標率為68.09%，2022年較2021年提升指標40個，提升率為85.11%。以三級指標中“腫瘤住院患者治療前完成臨床TNM分期比例”為例，2022年實際值為76.08%，達到醫(yī)院設(shè)定目標值75.00%。7個科室中（表3），有4個科室達到設(shè)定目標值，O/E比值＞1，達標率為57.14%；7個科室較2021年均有所提升，提升率為100%，其中，提升最明顯的為A科室，提升率為42.50%，且A科室該指標總分最高。

4? 討論

4.1? 指標體系具有一定科學性和可靠性

現(xiàn)階段，國內(nèi)腫瘤?？瀑|(zhì)量指標重點在于評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，尚缺乏針對腫瘤?？苹?qū)２√攸c的質(zhì)量評價體系［10］。本研究以德爾菲專家咨詢結(jié)果為依據(jù)，采用層次分析法確定指標權(quán)重，選取凸顯腫瘤?？铺厣?，與腫瘤治療關(guān)鍵要素、患者結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)的指標，具有較好的科學性［11］。本研究德爾菲咨詢對象涵蓋醫(yī)院臨床腫瘤專家、管理專家等，其中博士學歷占57.14%，高級職稱占85.71%，專家對腫瘤專業(yè)領(lǐng)域有較深的理論及實踐經(jīng)驗，專家的積極性、熟悉程度以及權(quán)威系數(shù)均較高，咨詢結(jié)果可靠。

4.2? 指標體系具有一定適用性

國際腫瘤質(zhì)量評價指標體系通常覆蓋了從腫瘤篩查、診斷、治療到終末關(guān)懷的各個領(lǐng)域，并且考慮了患者的整體護理需求，包含如治療效果、不良事件管理、患者滿意度等。同時，指標體系基于最新的科學證據(jù)和臨床實踐進行制定，堅持證據(jù)導向，確保了指標的科學性和可信度［12］。我國通常根據(jù)醫(yī)療情況、人口特點和患者需求進行調(diào)整，這使得指標體系更能適應(yīng)我國或區(qū)域內(nèi)臨床實踐和服務(wù)模式。同時，我國指標體系通常堅持策略導向，與國家衛(wèi)生政策和發(fā)展戰(zhàn)略保持一致，這意味著指標體系會根據(jù)國家的優(yōu)先領(lǐng)域和重點關(guān)注內(nèi)容進行特別調(diào)整，以推動醫(yī)療質(zhì)量的整體提升［13］。本研究在國家三級公立醫(yī)院績效考核政策引導下，借鑒國際經(jīng)驗和標準，涵蓋腫瘤治療效果、腫瘤篩查和診斷、癌癥臨床試驗評估、患者滿意度等各個方面，同時根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療情況及腫瘤患者需求所制定，具有一定的推廣和指導意義。

4.3? 高權(quán)重指標可促進質(zhì)量持續(xù)改進

根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中關(guān)于屬地化指標體系的建設(shè)思路，確定4個一級指標。其中，權(quán)重最高的指標為“醫(yī)療質(zhì)量”（0.466 2），其次為“持續(xù)發(fā)展”（0.279 8），說明這兩項指標對于醫(yī)院腫瘤防治工作的持續(xù)改進具有重要作用。通過監(jiān)測和評估醫(yī)療質(zhì)量，可以確?；颊呓邮艿揭?guī)范、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療質(zhì)量中，權(quán)重最高的二級指標為“醫(yī)療能力”（0.373 2），權(quán)重最高的三級指標為“腫瘤住院患者治療前完成臨床TNM分期比例”（0.028 9）。專家一致認為，通過TNM分期可以準確判斷患者的疾病階段，評估腫瘤的擴散程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，提高治療的精準性。在“持續(xù)發(fā)展”中，權(quán)重最高的二級指標為“癌癥臨床試驗?zāi)芰Α保?.376 9）。專家認為，癌癥臨床試驗?zāi)芰κ窃u估新藥物、新治療策略和新技術(shù)的有效手段，尤其是“IIT數(shù)量”（0.029 8），可以深入探索腫瘤疾病的發(fā)病機制、治療方法和預(yù)后評估等關(guān)鍵問題，提供更多的證據(jù)支持臨床決策，改善患者的治療效果和生活質(zhì)量。

4.4? 指標體系能夠量化評價腫瘤防治水平

針對構(gòu)建的指標體系，A醫(yī)院 不斷強化對15個外科科室、10個內(nèi)科科室、8個放療科科室評價結(jié)果的應(yīng)用。根據(jù)考核結(jié)果，可將33個科室分為3個梯隊，第一梯隊為總分排名前5的科室，分別為外科科室A、放療科科室E、外科科室C、內(nèi)科科室H、放療科科室D，這些科室為目前技術(shù)較高、學科發(fā)展較好的科室，醫(yī)院將會給予人才、技術(shù)、資金等方面的政策傾斜和支持；第二梯隊為總分排名中等的18個科室，包括8個外科科室、4個內(nèi)科科室和6個放療科室，這些科室有較大的發(fā)展空間，醫(yī)院將努力打造成更具競爭力的科室；第三梯隊為總分排名靠后的科室，包括5個外科科室和5個內(nèi)科科室，其人才梯隊合理，但綜合實力薄弱，對比同類型科室專業(yè)特色不夠突出，醫(yī)院將對這些科室進行重點扶持， 給予政策和其他方面的支持。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，評價結(jié)果中絕大部分科室在腫瘤項目科研經(jīng)費收入、科研技術(shù)創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化方面較弱。醫(yī)院和主管部門將進一步加快產(chǎn)、學、研的深度融合，強化全院科研成果轉(zhuǎn)化意識，建立醫(yī)院科技成果轉(zhuǎn)化機制［14］，促進科技成果在腫瘤防治領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。

5? 本研究局限與展望

腫瘤?？铺厣笜梭w系的建立需要進一步挖掘腫瘤領(lǐng)域的專業(yè)特點，選擇適宜的指標，并建立科學的數(shù)據(jù)采集和管理體系。下一步，還應(yīng)關(guān)注臨床路徑和行業(yè)指南、癌痛評估以及綜合護理等專業(yè)化腫瘤指標的管理和應(yīng)用，同時逐步完善數(shù)據(jù)信息的對接與共享，實現(xiàn)指標數(shù)據(jù)全流程管理。

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通信作者：

林海濤：江蘇省腫瘤醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室主任

E-mail： zgb@jszlyy.com.cn

收稿日期：2023-09-15

修回日期：2023-12-29

責任編輯：黃海鳳