張琪 魏丹 高玥珊 蔣婷婷 陳茜

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.08

*基金項目：國家自然科學基金項目（編號：72271172）；四川省干部保健科研課題（編號：川干研2022-104）

【摘? 要】? 目的? 探討老年慢病終末期患者住院費用影響因素，為控制醫(yī)療費用增長和促進安寧療護發(fā)展提供參考。方法? 回顧性分析某院2021年1月1日-12月31日940例老年慢病終末期死亡患者病歷資料，采用描述性分析、單因素方差分析、多元線性回歸分析等對住院費用及影響因素進行統(tǒng)計分析。結(jié)果? 老年慢病終末期患者住院天數(shù)中位數(shù)為13 d，住院費用中位數(shù)為59 817.91元。住院天數(shù)、手術、轉(zhuǎn)ICU、付費方式、使用胃管、使用氣管插管、入院途徑等為老年慢病終末期患者住院費用的主要影響因素（P＜0.05）。結(jié)論? 老年慢病終末期患者住院費用受多種因素影響。建議推廣價值醫(yī)療理念，推行DRG/DIP付費制度，優(yōu)化臨床路徑，建立綜合醫(yī)院與安寧療護機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，推廣預立醫(yī)療照護計劃等，提高患者生存質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費。

【關鍵詞】? 慢性疾??；終末期；老年患者；住院費用

中圖分類號：R197.3????? 文獻標識碼：A

Analysis of Influencing Factors of Hospitalization Cost in 940 Elderly Patients with End-Stage Chronic Disease/ZHANG Qi，WEI Dan，GAO Yueshan，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：37-42

Abstract? Objective? To explore the factors influencing the hospitalization expenses of elderly patients with end-stage chronic diseases， and to provide reference for controlling the increase of medical expenses and promoting the development of hospice care.? Methods? The medical records of 940 elderly patients with end-stage death from chronic diseases in a hospital from January 1 to December 31， 2021 were retrospectively analyzed. Descriptive analysis， one-way analysis of variance and multiple linear regression were used to make statistical analysis of hospitalization costs and influencing factors.? Results? The median length of hospitalization was 13 days and the median cost of hospitalization was 59 817.91 yuan. Length of stay， operation， ICU transfer， payment method， use of gastric tube， tracheal intubation and admission route were the main influencing factors of hospitalization cost in elderly patients with end-stage chronic diseases（P<0.05）.? Conclusion?? The hospitalization cost of elderly patients with end-stage chronic diseases was affected by many factors. It is suggested to promote the concept of value medicine， implement the DRG/DIP payment system，optimize clinical pathways， establish a two-way referral system between general hospitals and hospice institutions， popularize pre-established medical care plans， etc.， so as to improve the quality of life of patients and reduce the waste of medical resources.

Key words? Chronic Diseases;End-Stage;Elderly Patients;Hospitalization Expenses

First-author's address? Geriatrics Center，West China Hospital，Sichuan University/West China School of Nursing，Sichuan University，Chengdu，Sichuan，610041，China

隨著我國人口趨于老齡化，老年慢性病發(fā)病率和死亡率逐漸上升，因慢性病導致的疾病經(jīng)濟負擔占總疾病負擔的70%［1］，已成為影響居民健康和生活質(zhì)量的重大問題。疾病終末期指患者自然死亡前病情不能被現(xiàn)有醫(yī)療技術救治的階段［2］。研究［3-4］顯示，終末期患者住院費用在其醫(yī)療照護中占比較大。終末期患者積極救治醫(yī)療資源支出較大，但患者生命并未得到有效延續(xù)，還增加了家庭和社會的經(jīng)濟負擔［5］。本研究回顧性分析了某院2021年1月1日-12月31日老年慢病終末期患者住院費用的影響因素，以期為減輕其家庭經(jīng)濟負擔、合理控制終末期醫(yī)療費用增長及促進我國安寧療護的發(fā)展提供參考。

1?? 資料與方法

1.1? 資料來源

數(shù)據(jù)來源于成都市某院信息系統(tǒng)，選取2021年1月1日-12月31日被診斷為患有終末期慢性疾病的老年患者為研究對象，ICD編碼為呼吸系統(tǒng)疾病（J00-J99）、循環(huán)系統(tǒng)疾病（I00-I99）、惡性腫瘤（C00-C99）、消化系統(tǒng)疾?。↘00-K93）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。℅00-G99）、血液系統(tǒng)疾?。―50-D77）、泌尿系統(tǒng)疾?。∟00-N99）、自身免疫性疾?。―80-D89）、膿毒性疾?。ˋ41.9）。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)診斷患有癌癥、冠心病、腎病等一種及以上不可治愈慢性病；（3）出院方式為死亡。排除標準：（1）因骨折、創(chuàng)傷等需緊急手術者；（2）住院天數(shù)≤1 d；（3）病歷信息不完整；（4）病歷住院費用信息異常。共納入有效病例940例。

1.2? 研究方法

提取研究對象的病歷信息，包括：（1）患者基本信息，如年齡、性別、文化程度、民族、婚姻狀況、離休前職業(yè)、付費方式、住院天數(shù)等；（2）疾病相關信息，如入院途徑、住院次數(shù)、主要死因等；（3）終末期決策相關信息，如是否使用胃管、是否轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室（Intensive Care Unit，ICU）、是否接受心肺復蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）、是否接受氣管插管、是否使用呼吸機、是否手術等；（4）住院費用，即患者住院期間產(chǎn)生費用的總和。

1.3? 統(tǒng)計分析方法

使用Excel 2016軟件錄入數(shù)據(jù)，應用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。對患者基本信息進行描述性分析。經(jīng)檢驗，年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)、住院費用呈偏態(tài)分布，故采用中位數(shù)和四分位間距描述。經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費用基本服從正態(tài)分布，故采用獨立樣本t檢驗和方差分析篩選出具有統(tǒng)計學意義的變量，再對之進行多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??? 結(jié)果

2.1? 老年慢病終末期患者基本情況

2.1.1?? 患者人口學特征? 940例老年慢病終末期患者中，平均年齡為77.3歲，中位數(shù)為76歲，年齡范圍為60歲～99歲，以≥70歲（70.8%）居多；男性占67.1%；初中及以上學歷占79.0%；漢族占98.1%；已婚占85.6%；干部和技術人員占63.6%；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付占43.1%。見表1。

2.1.2?? 患者疾病及治療情況????? 940例老年慢病終末期患者多因呼吸系統(tǒng)疾病（30.3%）和惡性腫瘤（21.0%）死亡。住院天數(shù)中位數(shù)為13 d，最短2 d，最長273 d；住院費用中位數(shù)為59 817.91元；多數(shù)患者為急診入院（53.7%），住院次數(shù)＜5次（91.8%）。終末期決策中，46.6%使用胃管，42.7%轉(zhuǎn)ICU，31.4%接受CPR，48.7%接受氣管插管，64.0%使用呼吸機，67.6%進行手術。見表1。

2.2? 老年慢病終末期患者住院費用影響因素分析

2.2.1?? 單因素分析?? 單因素分析結(jié)果顯示，不同離休前職業(yè)、不同付費方式、不同住院天數(shù)、不同入院途徑、是否使用胃管、是否轉(zhuǎn)ICU、是否接受氣管插管、是否使用呼吸機、是否手術、不同主要死因的老年慢病終末期患者住院費用差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2.2?? 多元線性回歸分析????? 對住院費用殘差進行正態(tài)性檢驗，結(jié)果顯示，殘差服從正態(tài)性，且各變量之間不存在共線性情況（VIF＜10），數(shù)據(jù)滿足線性回歸條件。以自然對數(shù)轉(zhuǎn)化后的住院費用為因變量，將離休前職業(yè)、付費方式、住院天數(shù)、入院途徑、是否使用胃管、是否轉(zhuǎn)ICU、是否接受氣管插管、是否使用呼吸機、是否手術、主要死因作為自變量，構(gòu)建多元線性回歸模型，賦值情況說明見表2。結(jié)果表明，回歸模型具有統(tǒng)計學意義（F=75.628，P＜0.001），自變量能解釋住院費用變化的59.6%，具有較高的解釋度。對付費方式、入院途徑、主要死因設置啞變量，分別將其他職業(yè)、全自費、門診入院、未使用胃管、未轉(zhuǎn)ICU、未接受氣管插管、未使用呼吸機、未手術、主要死因為呼吸系統(tǒng)疾病作為參考對象。多因素分析結(jié)果表明：對住院費用的影響程度依

次為住院天數(shù)、是否手術、是否轉(zhuǎn)ICU、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險付費、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險付費、是否使用胃管、是否接受氣管插管、其他方式付費、其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入，不同離休前職業(yè)、是否使用呼吸機、不同主要死因的老年慢病終末期患者住院費用差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3? 討論

3.1? 住院天數(shù)是老年慢病終末期患者住院費用的主要影響因素

本研究多元線性回歸結(jié)果顯示，住院天數(shù)與住院費用呈正相關，這與多數(shù)研究［6-8］結(jié)果一致。因等待檢查或手術等原因造成不必要的住院天數(shù)延長，可能導致住院費用增加，這加大了患者的經(jīng)濟負擔。同時，住院天數(shù)一般可以反映患者疾病的嚴重程度，病情越嚴重可能住院時間越長。因此，合理且科學的縮短平均住院日是提高醫(yī)療服務效率和衛(wèi)生資源利用率以及降低患者住院費用的有效措施。董乾等［9］研究表明，實施按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費制度，能夠合理控制醫(yī)療費用增長，縮短患者平均住院日。陳繼芳等［10］研究表明，實施按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）改革，對于激勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者就醫(yī)負擔發(fā)揮了積極作用?；诖?，提出以下建議：其一，醫(yī)院應大力推行DRG/DIP付費制度［11］，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，鼓勵臨床醫(yī)生為住院老年慢病終末期患者制訂并優(yōu)化臨床路徑，以減少醫(yī)療資源浪費，縮短患者住院天數(shù)，合理降低患者住院成本；其二，鼓勵老年慢病終末期患者及其家屬以緩解患者不適癥狀、提高生活質(zhì)量為主要治療目標，制訂合理的出院計劃［12］；其三，落實分級診療制度，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，加強臨床科室與醫(yī)技科室及手術室之間的協(xié)作，提高患者檢查和手術效率。

3.2? 終末期決策對老年慢病終末期患者住院費用有一定影響

本研究發(fā)現(xiàn)，手術和轉(zhuǎn)ICU的老年慢病終末期患者住院費用較未手術和未轉(zhuǎn)ICU者高。這與陳彥東等［13］、Chung TH等［14］等研究結(jié)果一致。手術和轉(zhuǎn)科往往意味著住院天數(shù)延長，從而導致住院費用增加。Jeon SM等［15］研究表明，肺癌患者手術費用占第一年總費用的29.6%，手術影響肺癌患者的醫(yī)療費用及生存情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用胃管的老年慢病終末期患者住院費用遠高于未使用胃管者。研究［16］發(fā)現(xiàn)，晚期癡呆患者使用胃管并不能提高其生存率、防止誤吸或改善其功能狀態(tài)，反而與身體限制增加、管道相關并發(fā)癥及急診就診次數(shù)增加有關，這影響了患者生活質(zhì)量，間接增加了其醫(yī)療費用。另外，進行氣管插管的老年慢病終末期患者住院費用遠高于未氣管插管者。有研究［17］表示，15.8%的癌癥患者會在生命最后一個月接受氣管插管，最后一個月終末期護理支出占總額的32.9%。分析原因可能是，選擇手術、轉(zhuǎn)ICU、使用胃管或接受氣管插管的老年慢病終末期患者更傾向于積極治療，從而產(chǎn)生了更多的手術費、耗材費、藥費及護理費。研究［18-19］顯示，將安寧療護納入衛(wèi)生系統(tǒng)和實施預立醫(yī)療照護計劃是降低終末期患者醫(yī)療費用、減少醫(yī)療資源過度使用和節(jié)約醫(yī)院成本的有效措施。王雋等［20］研究表明，推廣價值醫(yī)療理念，強調(diào)以患者為中心，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，在一定條件下創(chuàng)造最優(yōu)醫(yī)療價值，可節(jié)約醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務效率和質(zhì)量，提升患者醫(yī)療服務體驗。因此，提出以下建議：（1）基于價值醫(yī)療理念，臨床醫(yī)生需評估住院老年慢病終末期患者治療方案的療效、患者健康產(chǎn)出與支付總成本之間的關系，實現(xiàn)減少過度醫(yī)療、合理降低患者住院費用的目的；（2）完善安寧療護支付方式，將

之納入醫(yī)保支付體系，擴大安寧療護開展范圍，推進基層醫(yī)療機構(gòu)安寧療護發(fā)展；（3）制定衛(wèi)生政策，干預和控制老年慢病終末期患者不必要的積極治療，鼓勵終末期患者或代理決策者早期參與預立醫(yī)療照護計劃討論，使用決策輔助工具幫助其制訂決策，提高終末期患者生存質(zhì)量及減少醫(yī)療資源浪費。

3.3? 付費方式和入院途徑對老年慢病終末期患者住院費用有影響

本研究多元線性回歸結(jié)果顯示，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險付費的患者住院費用均高于自費患者，與王若薇等［21］、Li Z等［22］研究結(jié)果一致。這可能與醫(yī)保報銷政策、參保患者醫(yī)療資源的利用能力及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性等有關。對此，政府應完善醫(yī)保制度和監(jiān)管機制，規(guī)范醫(yī)保資金的合理高效使用，建立終末期患者醫(yī)療服務項目定價標準并健全動態(tài)調(diào)整機制，以促進醫(yī)療資源高效利用，控制醫(yī)療費用不合理增長，緩解患者經(jīng)濟負擔。此外，本研究發(fā)現(xiàn)從其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者住院費用高于門診入院患者，與周立業(yè)等［23］研究結(jié)果類似。這可能與從其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入患者病情較危重，往往需緊急進行手術治療，導致手術費用增加有關。針對老年慢病終末期患者，國家應大力發(fā)展安寧療護事業(yè)，鼓勵建立綜合醫(yī)院安寧療護中心-社區(qū)安寧療護雙向轉(zhuǎn)診標準和服務流程，以減輕終末期患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，同時減輕患者、家庭及社會的經(jīng)濟壓力。

4? 結(jié)語

綜上所述，老年慢病終末期患者住院費用高，且其住院費用受多種因素影響?；诒狙芯?，提出以下建議：第一，推廣價值醫(yī)療理念；第二，推行DRG/DIP付費制度，鼓勵臨床醫(yī)生優(yōu)化臨床路徑；第三，將安寧療護相關服務項目納入醫(yī)保體系，建立綜合醫(yī)院與安寧療護機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，推進基層醫(yī)療機構(gòu)安寧療護發(fā)展；第四，普及和推廣預立醫(yī)療照護計劃，鼓勵患者提前表達終末期治療護理意愿，以提高生存質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費。本研究還存在一定局限，即研究對象僅來自一家醫(yī)院，且樣本量相對偏少，未來可進一步擴大數(shù)據(jù)量，開展多中心研究。

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通信作者：

陳? 茜：四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心主任護師

E-mail：chen_qian@scu.edu.cn

收稿日期：2023-10-18

修回日期：2023-11-15

責任編輯：黃海鳳