【摘要】 目的? 探究改良式?jīng)_洗法以及不停泵回血法在血液透析管路沖洗中的應(yīng)用效果及其對(duì)患者凝血指標(biāo)、體外循環(huán)凝血程度的影響。方法? 選擇2020年4月—2022年3月在九江市第一人民醫(yī)院接受血液透析治療的60例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組采用透析器沖洗與密閉回血法沖洗血液透析管路，觀察組采用改良式?jīng)_洗法以及不停泵回血法沖洗管路。評(píng)估2種方式的沖洗效果，對(duì)比2組干預(yù)首日、結(jié)束透析治療當(dāng)日的凝血指標(biāo)[纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）]水平，評(píng)估2組干預(yù)后的體外循環(huán)凝血等級(jí)。結(jié)果? 觀察組管路內(nèi)氣泡殘余評(píng)分低于對(duì)照組，大型不溶性微粒數(shù)量及回血時(shí)氯化鈉注射液用量少于對(duì)照組，壓迫止血時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)束透析治療當(dāng)日，觀察組體外循環(huán)凝血情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)束透析治療當(dāng)日，2組FIB均高于干預(yù)首日，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)束透析治療當(dāng)日，2組PT、APTT均短于干預(yù)首日，觀察組PT、APTT比對(duì)照組短（P<0.05）。結(jié)論? 采用改良式?jīng)_洗法以及不停泵回血法沖洗血液透析管路，可減少管道內(nèi)氣泡及不溶性微粒堆積，提高管道通暢度，同時(shí)穩(wěn)定患者凝血功能，減輕體外循環(huán)凝血程度。

【關(guān)鍵詞】 改良式?jīng)_洗法;不停泵回血法;血液透析管路沖洗;凝血指標(biāo);體外循環(huán)凝血

文章編號(hào)：1672-1721（2024）05-0150-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R459.5

血液透析是目前臨床常采用的一種腎臟替代治療方法。該方法利用對(duì)流、彌散等原理來(lái)清除血液中的雜質(zhì)及代謝廢物，糾正酸堿失衡。血液透析療效與透析通路凝血情況密切相關(guān)。若透析器和管路內(nèi)發(fā)生凝血，會(huì)阻礙血液回流，增加繼發(fā)體外循環(huán)凝血的可能性[1]。為了防止透析通路發(fā)生凝血而阻礙回血，應(yīng)當(dāng)配合有效的透析管路沖洗，以促進(jìn)回血通暢。常規(guī)的透析器沖洗與密閉回血法雖能沖凈體外循環(huán)管路，但對(duì)靜脈壺內(nèi)血液的稀釋效果較差，沖洗期間需要停泵，不利于控制血液黏稠度。改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法能夠避免停泵而致體外循環(huán)瞬間凝血，沖洗期間可利用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液稀釋血液，有利于控制血液黏稠度[2]?，F(xiàn)就改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法在血液透析管理沖洗中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，以促進(jìn)血液透析治療順利開(kāi)展，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月—2022年3月在九江市第一人民醫(yī)院接受血液透析治療的60例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男性18例，女性12例;年齡36～75歲，平均年齡（47.62±5.07）歲;累計(jì)血液透析治療時(shí)間22～34個(gè)月，平均累計(jì)血液透析治療時(shí)間（27.56±2.91）個(gè)月。觀察組男性20例，女性10例;年齡33～76歲，平均年齡（47.68±5.04）歲;累計(jì)血液透析治療時(shí)間21～36個(gè)月，平均累計(jì)血液透析治療時(shí)間（27.59±3.02）個(gè)月。2組性別、年齡、累計(jì)血液透析治療時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后落實(shí)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因急慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、急性藥物中毒需入院接受血液透析治療;出現(xiàn)PT、APTT異常延長(zhǎng)等癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重低血壓、失血性休克、心腦血管并發(fā)癥、終末期尿毒癥、感染等血液透析禁忌證。

1.2 方法

對(duì)照組患者血液透析治療期間采用透析器和密閉回血法沖洗管路。醫(yī)護(hù)人員使用約200 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液每隔0.5 h對(duì)透析器管路進(jìn)行沖洗，沖洗期間可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)、輕拍透析器加快器械內(nèi)部紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)速度，密切觀察透析器內(nèi)有無(wú)凝血塊生成，合理調(diào)節(jié)透析器血流量。每次透析完成后將透析器血流速度控制在100 mL/min，視紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)速度、凝血情況酌情調(diào)整。連接泵前側(cè)管與含有質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液的注射器，連接通暢后將500 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液注入管內(nèi)并關(guān)閉動(dòng)脈段回輸泵，開(kāi)放動(dòng)脈段管路，開(kāi)泵利用重力作用促使血液回輸。

觀察組采用改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法沖洗管路。沖洗前，取50 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液備用。沖洗時(shí)，使用150 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液快速?zèng)_洗透析器管路，沖洗頻率參考對(duì)照組，沖洗期間注意適當(dāng)活動(dòng)透析器，促進(jìn)血液紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)。待沖洗完成，于動(dòng)脈血灌注至靜脈壺前注入備用的50 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液稀釋動(dòng)脈血，注意控制注入速度以防凝血塊生成。透析完成后，將透析器血流速度降至50～100 mL/min，連接泵前側(cè)管與含有質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液的注射器，確認(rèn)管路通暢，開(kāi)放動(dòng)脈段管路，發(fā)揮血泵吸力作用，在不停泵的前提下促使血液回輸。

干預(yù)期間，每隔15 min記錄1次患者血壓、心率等體征變化。一旦出現(xiàn)異常情況，則及時(shí)通知主治醫(yī)師處理。明確透析器管路是否通暢、管路內(nèi)有無(wú)大量微小氣泡殘留、有無(wú)凝血塊生成，以便在后續(xù)透析時(shí)合理調(diào)整沖洗頻率、液體輸注速度等。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估并對(duì)比2種方式的沖洗效果、2組干預(yù)首日及結(jié)束透析治療當(dāng)日的凝血指標(biāo)水平、2組干預(yù)后的體外循環(huán)凝血等級(jí)。（1）根據(jù)管路內(nèi)微小氣泡殘余程度、大型不溶性微粒數(shù)量、回血時(shí)氯化鈉注射液用量、壓迫止血時(shí)間等評(píng)估沖洗效果。評(píng)估管路內(nèi)微小氣泡殘余程度時(shí)，按照管路內(nèi)微小氣泡殘余程度由少到多依次給予1～3分。對(duì)于大型不溶性微粒數(shù)量，采用不溶性微粒儀（美國(guó)PSS粒度儀公司，型號(hào)780 A2000 SIS）檢測(cè)管路內(nèi)直徑>10 μm的不溶性微粒數(shù)量進(jìn)行評(píng)定。（2）于干預(yù)首日、結(jié)束透析治療當(dāng)日取2組患者空腹靜脈血2 mL離心10 min，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，提取清液，置于全自動(dòng)凝血分析儀（拜恩電子有限公司，型號(hào)Cobas T 411）檢測(cè)凝血指標(biāo)FIB、PT、APTT水平，F(xiàn)IB水平采用Clauss法測(cè)定，其余指標(biāo)采用凝固法測(cè)定。（3）結(jié)束透析治療當(dāng)日，評(píng)估2組體外循環(huán)凝血等級(jí)[3]。未發(fā)生體外循環(huán)凝血為0級(jí);透析器內(nèi)出現(xiàn)少量條束狀凝血，動(dòng)靜脈壺內(nèi)存在少量凝血塊為Ⅰ級(jí);透析器內(nèi)多個(gè)纖維束出現(xiàn)凝血，動(dòng)靜脈壺內(nèi)存在大量凝血塊為Ⅱ級(jí);體外循環(huán)凝血程度較嚴(yán)重，已完全阻塞透析器管路導(dǎo)致儀器運(yùn)行異常為Ⅲ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組管路內(nèi)氣泡殘余評(píng)分、大型不溶性微粒數(shù)量、回血時(shí)氯化鈉注射液用量、壓迫止血時(shí)間比較

觀察組管路內(nèi)氣泡殘余評(píng)分低于對(duì)照組，大型不溶性微粒數(shù)量和回血時(shí)氯化鈉注射液用量少于對(duì)照組，壓迫止血時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組干預(yù)首日和結(jié)束透析治療當(dāng)日凝血指標(biāo)水平比較

干預(yù)首日，2組FIB、PT、APTT對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)束透析治療當(dāng)日，2組FIB均高于干預(yù)首日，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2組PT、APTT均短于干預(yù)首日，觀察組PT、APTT短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組體外循環(huán)凝血等級(jí)比較

觀察組體外循環(huán)凝血情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

血液透析常被作為急慢性腎臟功能衰竭患者治療首選方法。該療法能夠替代受損腎臟清除血液中有害物質(zhì)，維持水電解質(zhì)以及酸堿平衡。由于血液透析期間需要將血液輸送至管路內(nèi)經(jīng)過(guò)處理后再回輸至體內(nèi)，血液輸送期間的超濾速度、血液凝血程度、空氣滲漏程度等均會(huì)對(duì)血液透析效果產(chǎn)生影響。為了確保上述各項(xiàng)因素趨于穩(wěn)定，促進(jìn)血液透析治療順利進(jìn)行，臨床傾向于配合管路沖洗以降低透析管路凝血率。選擇合理的管路沖洗方式可以進(jìn)一步減少靜脈壺壁血液附著，提高管路通暢度[4]。

管路內(nèi)氣泡、微粒殘余程度是保證透析器管路通暢度的重要影響因素。管路內(nèi)大量氣泡堆積會(huì)影響血液回流，此時(shí)需要借助更多的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液來(lái)沖洗、稀釋血液，以保證透析質(zhì)量。本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組沖洗效果指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法可提高血液透析器管路通暢度，促進(jìn)血液透析治療順利進(jìn)行。沖洗管路時(shí)，應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液間斷沖洗能夠去除殘留的滅菌劑、微粒，沖去管路中已形成的凝血纖維束，防止管路中血栓的形成[5]。常規(guī)透析器沖洗與密閉回血法雖能夠?qū)①|(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液推注至靜脈壺內(nèi)沖洗管路，適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)、拍動(dòng)管路可加快血細(xì)胞運(yùn)動(dòng)速度防止凝血，但常規(guī)沖洗方法并未考慮到血液黏稠度對(duì)沖洗效果、管路通暢度的影響，靜脈壺內(nèi)血液可能隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)而增多，加大沖洗難度，進(jìn)而導(dǎo)致管路內(nèi)更多的微粒殘留，形成惡性循環(huán)。若為加強(qiáng)沖洗效果而過(guò)度增加質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液的輸注量，可能導(dǎo)致超濾量增加，無(wú)形中加大了部分危重患者的心臟負(fù)擔(dān)。改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法在沖洗前預(yù)備50 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液作為沖洗液，于沖洗完成后、動(dòng)脈血進(jìn)入靜脈壺前稀釋靜脈壺內(nèi)血液。這一操作能夠進(jìn)一步提升沖洗效果，減少靜脈壺內(nèi)血液的附著，且無(wú)需停泵，防止停泵期間管路發(fā)生瞬間凝血[6]。改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法的應(yīng)用有助于消除多個(gè)可能引發(fā)管路內(nèi)凝血、增加血液黏稠度的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)管路內(nèi)血液得以正常流通;借助預(yù)備的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液清除不溶性微粒、管路內(nèi)殘余氣泡，增強(qiáng)沖洗效果，后續(xù)無(wú)需注射過(guò)多的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液促進(jìn)血液回輸。

除了清除管路內(nèi)壁血液、不溶性微粒、微小氣泡外，防止管路發(fā)生凝血同樣是血液透析管路沖洗期間需要注意的內(nèi)容。若沖洗不當(dāng)或超濾量過(guò)高導(dǎo)致過(guò)度凝血、體外循環(huán)凝血，則會(huì)導(dǎo)致部分血液丟失。FIB、PT、APTT等凝血功能指標(biāo)水平能夠體現(xiàn)患者血液黏稠度，F(xiàn)IB水平增高表示存在凝血可能，PT、APTT延長(zhǎng)與失血凝血因子丟失導(dǎo)致凝血系統(tǒng)序貫激活、大量消耗凝血因子有關(guān)[7]。由研究結(jié)果可知，2組患者結(jié)束透析治療當(dāng)日的

FIB、PT、APTT等凝血功能指標(biāo)水平均較干預(yù)首日有所改善，其中觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法對(duì)血液透析患者凝血指標(biāo)水平的改善具有積極影響。在血液透析治療下，2組患者凝血指標(biāo)水平雖然均明顯改善，但應(yīng)用常規(guī)透析器沖洗和密閉回血法沖洗期間需要停泵，這一操作會(huì)增加透析器、靜脈壺內(nèi)凝血發(fā)生率，增大血液回輸難度[8-9]。改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法操作期間無(wú)需停泵，以防透析設(shè)備內(nèi)瞬間凝血的發(fā)生，加上預(yù)留50 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液對(duì)血液進(jìn)行稀釋，能夠降低血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)達(dá)到平衡狀態(tài)，防止管路內(nèi)大量血液附著，從而抑制凝血的形成，阻止FIB水平隨血液黏稠度增高而上升，減少凝血因子的消耗，縮短PT、APTT，維持機(jī)體凝血指標(biāo)的穩(wěn)定性。

在促進(jìn)管路內(nèi)血液回輸暢通的基礎(chǔ)上防控體外循環(huán)凝血的發(fā)生是促進(jìn)血液透析治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。透析期間血流量過(guò)低、血泵停轉(zhuǎn)、空氣滲入循環(huán)管路，均可能引發(fā)體外循環(huán)凝血。穩(wěn)定凝血指標(biāo)、促進(jìn)血液回輸對(duì)防止體外循環(huán)凝血有積極作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組體外循環(huán)凝血情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與李佩佩[10]研究結(jié)果相近。本次所采用的2種沖洗方法雖然均能夠利用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液沖洗體外循環(huán)管路內(nèi)的血液，但常規(guī)透析器沖洗和采用密閉回血法沖洗管路期間需要暫時(shí)停泵，未在動(dòng)脈血進(jìn)入靜脈壺前輸注質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液對(duì)血液進(jìn)行稀釋處理，不利于控制血液黏稠度，血液黏稠度過(guò)高可能導(dǎo)致大量血液附著于管壁，進(jìn)而加大血液回輸難度，增加體外循環(huán)凝血發(fā)生的可能性。改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法能夠清除管路內(nèi)的殘留物質(zhì)，額外注射用于稀釋血液的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液來(lái)調(diào)節(jié)血液黏稠度，防止壺內(nèi)血液黏稠度增高而黏附于管壁，降低凝血發(fā)生率，促使動(dòng)脈血得以順利流經(jīng)靜脈壺并在不停泵的前提下借助吸力回輸，消除可能導(dǎo)致凝血的不利因素，防止體外循環(huán)凝血的發(fā)生。

綜上所述，采用改良式?jīng)_洗法和不停泵回血法沖洗血液透析管路，可減少管道內(nèi)氣泡及不溶性微粒堆積，增強(qiáng)管道通暢度，同時(shí)穩(wěn)定患者凝血功能，減輕體外循環(huán)凝血程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 向聞名.慢性腎臟病終末期血液透析聯(lián)合血液灌流患者血小板及凝血功能動(dòng)態(tài)變化特征分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2022，23（2）：159-161.

[2] 安惠旒，祁興敏，王瑞.改進(jìn)式回血法對(duì)老年透析患者循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].河北醫(yī)藥，2020，42（5）：794-797.

[3] 楊建國(guó)，何細(xì)飛，鄢建軍，等.無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療體外循環(huán)凝血預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2022，29（10）：54-59.

[4] 陸曉鳳，金煒，楊麗紅，等.自擬慢泡快沖改良預(yù)充法在無(wú)肝素血液透析中的臨床觀察[J].中國(guó)血液凈化，2020，19（2）：85-87.

[5] 任琴琴，趙小淋，馬志芳，等.不同血液透析預(yù)沖方法中潔凈度的觀察與比較[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2020，30（4）：328-330.

[6] 阮敏，張秀梅.改良式?jīng)_洗法與不停泵回血法對(duì)血液透析管路沖洗效果及透析器使用狀況的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2022，35（6）：1040-1041.

[7] 薛樂(lè)，閆曉琴，王秋艷.大量輸血患者凝血功能和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化及臨床意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（10）：1343-1346.

[8] 俞金海.維持性血液透析患者低血壓發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2021，25（11）：1522-1524.

[9] 邱如玉.維持性血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2021，25（17）：2494-2496.

[10] 李佩佩.改良式?jīng)_洗法與不停泵回血法對(duì)血液透析管路沖洗效果及患者體外循環(huán)凝血程度的影響[J].透析與人工器官，2022，33（1）：73-75.

（編輯：肖宇琦）

作者簡(jiǎn)介：孫亞楠，女，本科，主管護(hù)師。