王晶　　吳芬英　　陶國(guó)鳳　　茅利明　　鄒德勝

[摘要] 目的 探討不同護(hù)理模式及孕期凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)產(chǎn)后出血的影響。 方法 收集50例孕產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組實(shí)行常規(guī)護(hù)理加三級(jí)預(yù)防模式，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，比較兩組患者產(chǎn)后出血情況。檢測(cè)凝血指標(biāo)纖維蛋白原、DD二聚體、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物及血小板相關(guān)參數(shù)，應(yīng)用血栓彈力圖檢測(cè)儀檢測(cè)血栓小彈力圖相關(guān)參數(shù)的變化。 結(jié)果 觀察組與對(duì)照組相比產(chǎn)后出血率明顯降低，纖維蛋白原明顯降低，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而DD二聚體及FDP明顯升高。血栓彈力圖R值和MA值兩組之間無(wú)明顯變化，但是產(chǎn)后出血組K值明顯升高而Angle角明顯降低（P<0.05）。與對(duì)照組相比產(chǎn)后出血組血小板數(shù)PLT和血小板壓積PCT明顯降低，而血小板平均體積MPV和血小板分布寬度PDW無(wú)明顯變化。 結(jié)論 產(chǎn)前預(yù)防性護(hù)理模式及孕產(chǎn)婦凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)有利于降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后出血；凝血指標(biāo)；血栓彈力圖；護(hù)理模式

[中圖分類號(hào)] R473.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）21-0145-03

The effects of nursing model and monitoring coagulation index during pregnancy on postpartum hemorrhage

WANG Jing1 WU Fenying1 TAO Guofeng1 MAO Liming2 ZOU Desheng3

1.Department of Obstetrics，China Medical University Shaoxing Hospital， Shaoxing 312030， China； 2.Department of Clinical Laboratory， China Medical University Shaoxing Hospital， Shaoxing 312030， China； 3.Department of Anorectal， China Medical University Shaoxing Hospital， Shaoxing 312030， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of different nursing models and monitoring of coagulation parameters during pregnancy on postpartum hemorrhage. Methods 50 cases of pregnant women were collected and randomly divided into observation group and control group. The observation group was treated with routine nursing and tertiary prevention mode. The control group was treated with routine nursing.The postpartum hemorrhage was compared between the two groups. The coagulation indexes of fibrinogen， DD dimer， plasma fibrin degradation products and platelet related parameters were measured. The changes of parameters related to thrombosis elastic map were detected by thrombus elasticity analyzer. Results Compared with that of the control group，the postpartum hemorrhage rate was significantly decreased and the fibrinogen was significantly decreased in the observation group，and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. While the DD dimer and FDP were significantly increased compared with those in the control group. There were no significant changes in the R value and the MA value of thrombus elastic map between the two groups， but the K value of the observation group was significantly increased and the Angle angle was significantly decreased（P<0.05）. Compared with those of the control group， the platelet count PLT and plateletcrit were significantly decreased in observation group， while the platelet mean volume MPV and platelet distribution width PDW of the observation group had no significant change. Conclusion Prenatal preventive nursing mode and maternal coagulation index monitoring are helpful to reduce the incidence of postpartum hemorrhage.

[Key words] Postpartum hemorrhage； Coagulation index； Thrombus elastic map； Nursing mode

產(chǎn)后出血在臨床產(chǎn)科中較為常見(jiàn)，通常在短暫的時(shí)間內(nèi)出血量很大，引起患者出現(xiàn)休克，彌漫性血管內(nèi)凝血等。由于病情進(jìn)展迅速，若處理不及時(shí)可危及產(chǎn)婦生命，是引起產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，應(yīng)引起高度重視。因此，預(yù)防產(chǎn)后出血及護(hù)理措施是降低產(chǎn)后出血發(fā)生率和患者死亡率的重要方法。本文從預(yù)防模式及凝血相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)探討其在減少產(chǎn)后出血的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年1月～2016年6月期間，在我院建卡并分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡25～40歲，平均（28.5±6.5）歲。發(fā)生產(chǎn)后出血的病例50例，年齡26～38歲，平均（26.9±3.6）歲，兩組年齡無(wú)明顯差異（P>0.05）。選取同期在本院建卡并分娩的孕產(chǎn)婦50例，平均年齡（28.7±3.1）歲。分別采用不同的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。

1.2 護(hù)理模式

本研究分為觀察組和對(duì)照組：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采用常規(guī)護(hù)理模式加三級(jí)護(hù)理模式。其中常規(guī)護(hù)理模式包括加強(qiáng)孕期保健和定期檢查，對(duì)高危產(chǎn)婦提前做好充分的準(zhǔn)備工作，密切觀察孕婦產(chǎn)程出現(xiàn)的各種問(wèn)題。三級(jí)護(hù)理模式主要概況如下：第一級(jí)是找出關(guān)鍵致病因子并采取有效措施，從而達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生和從根本上消除疾??；第二級(jí)的關(guān)鍵是以預(yù)防為主，對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可在早期阻斷疾病發(fā)展進(jìn)程，防止疾病蔓延或減緩發(fā)展；第三級(jí)主要是對(duì)癥治療，防止病情的進(jìn)一步惡化，減少疾病的并發(fā)癥。

1.3 檢測(cè)儀器與實(shí)驗(yàn)試劑

采用TEG-5000血栓彈力圖儀檢測(cè)TEG（R值、K值、Angle值、MA值、CI值），儀器及配套試劑均購(gòu)自美國(guó)Haemoscope公司，凝血分析儀采用法國(guó)STAGO全自動(dòng)凝血分析儀及其配套試劑。

樣本收集與檢測(cè)：采血前空腹10 h，采用枸櫞酸鈉抗凝的真空管采集前臂靜脈血，按照要求采集標(biāo)本。對(duì)采集的血液標(biāo)本以3500 r/min離心5 min，分離血漿，用于后續(xù)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)。所有采集的血液標(biāo)本均在0.5 h內(nèi)完成離心和血漿分離，在2 h內(nèi)完成相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的方式表示。兩組之間比較采用單因素方差分析，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理模式對(duì)產(chǎn)后出血率的影響比較

研究發(fā)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防護(hù)理模式的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率為2%，明顯低于正常對(duì)照組14%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)三級(jí)護(hù)理模式對(duì)減少產(chǎn)后出血率具有重要意義。

2.2 兩組凝血纖溶相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)比較

產(chǎn)后出血組與正常對(duì)照組相比，F(xiàn)IB的水平明顯降低；DD二聚體和FDP的水平明顯高于正常對(duì)照組，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.3 兩組血栓彈力圖檢測(cè)指標(biāo)比較

與正常對(duì)照組相比，產(chǎn)后出血組K值明顯升高，Angle值明顯降低，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而R值和MA值無(wú)明顯變化。

2.4 兩組血小板及其參數(shù)在產(chǎn)后出血中的價(jià)值比較

與正常對(duì)照組相比，產(chǎn)后出血組PLT和PCT明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而正常對(duì)照組MPV和PDW與產(chǎn)后出血組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩中的嚴(yán)重并發(fā)癥，給產(chǎn)婦帶來(lái)極其嚴(yán)重的后果。本文研究表明與產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理相比，三級(jí)預(yù)防護(hù)理模式能夠有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。三級(jí)預(yù)防產(chǎn)科護(hù)理模式可以在產(chǎn)科護(hù)理工作中積極推廣。三級(jí)預(yù)防護(hù)理模式主要在于能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期針對(duì)性的治療，是醫(yī)護(hù)一體化新的護(hù)理模式。通過(guò)產(chǎn)前檢查、心理疏導(dǎo)、產(chǎn)前宣傳等方式對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行密切觀察。

由于產(chǎn)婦在妊娠期間，體內(nèi)的凝血功能發(fā)生改變；所以對(duì)于一些有血栓形成潛在風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，在妊娠期間可以增加孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科各種并發(fā)癥如流產(chǎn)、子癲前期、DIC的發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)[1-6]。因此在孕產(chǎn)婦懷孕期間定期檢測(cè)其血凝指標(biāo)具有重要意義。研究表明孕婦生產(chǎn)以后自身血液系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，主要表現(xiàn)在凝血因子和纖維蛋白原水平升高，使血液處于高凝狀態(tài)。因此，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)的變化有助于預(yù)防產(chǎn)后出血及指導(dǎo)抗凝治療[7-10]。孕晚期FIB及DD二聚體對(duì)產(chǎn)后出血具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值；FIB水平越高，發(fā)生產(chǎn)后出血的機(jī)率越低；DD二聚體水平越高，發(fā)生產(chǎn)后出血的機(jī)率越高，監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦凝血指標(biāo)的變化有助于及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血和指導(dǎo)臨床治療。

我們的研究結(jié)果表明，產(chǎn)后出血組與正常對(duì)照組相比，F(xiàn)IB的水平明顯降低；DD二聚體和FDP的水平明顯高于正常對(duì)照組，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢?jiàn)定期監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦凝血指標(biāo)并根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)臨床采取相關(guān)的預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血具有重要意義。

由于凝血指標(biāo)的檢測(cè)只能反映機(jī)體的當(dāng)時(shí)水平，并不能模擬整個(gè)體內(nèi)的環(huán)境，而血栓彈力圖是模擬體內(nèi)的情況檢測(cè)血液凝固的動(dòng)態(tài)過(guò)程。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是通過(guò)圖像描繪的方法，檢測(cè)血液凝固動(dòng)態(tài)過(guò)程的儀器，比凝血指標(biāo)更能反映機(jī)體的真實(shí)情況[11-13]。血栓彈力圖檢測(cè)能夠?qū)ρ龎K形成的速度、穩(wěn)定性、纖維蛋白原以及血小板的質(zhì)量等進(jìn)行系統(tǒng)而全面的評(píng)估[14-17]。因此，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行血栓彈力圖的檢測(cè)更能夠反映其體內(nèi)凝血的真實(shí)過(guò)程。

由于血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血的整個(gè)過(guò)程，因此其在臨床血栓前狀態(tài)檢測(cè)方面比凝血指標(biāo)更加敏感；能發(fā)現(xiàn)凝血過(guò)程中細(xì)微的差別。其中CI指數(shù)表示凝血綜合指數(shù)，CI<-3為低凝，-3+3 為高凝[18]。

由于妊娠婦女CI指數(shù)增高，其主要是由于早期孕婦體內(nèi)的凝血系統(tǒng)已經(jīng)開(kāi)始改變，隨著孕期的增加其凝血功能不斷的增強(qiáng)。但是凝血指標(biāo)的檢測(cè)只是從內(nèi)源性及外源性凝血途徑進(jìn)行篩查，其并不能反應(yīng)機(jī)體內(nèi)參與凝血的血小板和纖溶系統(tǒng)的改變；也不能系統(tǒng)全面的預(yù)測(cè)孕婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。因此對(duì)孕產(chǎn)婦定期檢測(cè)其血栓彈力圖指標(biāo)具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比R值與MA值無(wú)明顯差異。而K值和Angle值產(chǎn)后出血組與對(duì)照組相比明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而K值主要的臨床意義在于能夠反映從血凝塊形成到達(dá)到一定強(qiáng)度所需的時(shí)間；Angle值主要反映血凝塊形成及凝固的速率。兩者主要反映凝血過(guò)程中凝血指標(biāo)中纖維蛋白原的功能。由于產(chǎn)后出血組FIB水平降低，所以導(dǎo)致K值和Angle值明顯高于對(duì)照組。這與臨床中孕產(chǎn)婦生理周期的變化也相一致，由于整個(gè)孕期內(nèi)產(chǎn)婦凝血指標(biāo)的變化導(dǎo)致體內(nèi)凝血功能的改變。因此在孕期定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)聯(lián)合血栓彈力圖的變化對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血及臨床早期干預(yù)提供了理論依據(jù)。

總之，三級(jí)預(yù)防護(hù)理模式主要通過(guò)產(chǎn)前檢查、心理疏導(dǎo)、產(chǎn)前宣傳等方式對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行密切觀察。能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期針對(duì)性的治療。三級(jí)護(hù)理模式聯(lián)合孕期凝血相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血具有重要的價(jià)值。三級(jí)預(yù)防醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式的開(kāi)展對(duì)降低產(chǎn)后出血率具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Thachil J，Toh CH.Disseminated intravascular coagulation in obstetricdisorders and its acute haematological management[J].BloodRev，2009，23（4）：167-176.

[2] 丁虹，朱付凡.妊娠期血液高凝狀態(tài)與產(chǎn)科并發(fā)癥[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（10）：643-645.

[3] Brenner B.Clinical management of thrombophilia-related placentalvascularcomplications[J].Blood，2004，103（11）：4003-4009.

[4] 吳連方.產(chǎn)科出血病因的變化趨勢(shì)及防治[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（11）：791-792.

[5] 刁英飛，劉展， 馮冬穎，等.石家莊市4431例孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥發(fā)病率及因素分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016， 43（16）：56.

[6] 遲心左，韓小英.癲癇合并妊娠的診治研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（8）：1604-1605.

[7] 宜小如，王莉. 455 例產(chǎn)后出血臨床分析及治療[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（10）：1478-1480.

[8] 張淑敏.凝血功能四項(xiàng)以及血小板檢測(cè)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的臨床價(jià)值簡(jiǎn)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（9）：1564-1565.

[9] 吳慧輝.凝血功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2016，（18）：2655-2656.

[10] 朱正洪，蘇簡(jiǎn)文，陳麗娟，等.產(chǎn)后出血患者大量輸血前后凝血指標(biāo)的變化[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（17）：1863-1865.

[11] 龔波，俞菁， 胡荷宇，等.用血栓彈力圖分析儀檢測(cè)不同妊娠期孕婦的凝血功能[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2012，30（6）：475-476.

[12] 吉娥，涂飛，楊芳，等.血栓彈力圖在檢測(cè)血小板減少孕婦凝血功能中的應(yīng)用[J].中國(guó)輸血雜志，2016，29（8）：820-822.

[13] 喬磊，華紹芳.血栓彈力圖在高危妊娠中的研究進(jìn)展[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2017，44（1）：60-63..

[14] Whitten CW，Greilich PE.Thromboelastography past，present，and future[J]. Anesthesiology，2000，92（5）：1223-1225.

[15] 左艷，婁世鋒，張穎，等.血栓彈力圖在重度血小板減少者中的應(yīng)用[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（16）：1391-1392..

[16] Roeloffzen WW，Kluin-Nelemans HC，Mulder AB，et al.In normalcontrols，both age and gender affect coagulability as measured bythrombelastography[J]. Anesth Analg，2010， 110（4）：987-994.

[17] 黎金慶，周合冰，郭金成，等.血栓彈力圖評(píng)價(jià)血小板ADP受體抑制率對(duì)血凝塊形成的影響[J]. 血栓與止血學(xué)，2011，17（3）：121-123.

[18] 韓旭東，黃曉英，殷國(guó)平，等.血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)評(píng)價(jià)肝病凝血功能的相關(guān)性研究[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24（2）：162-164.

[19] 黃彬，陳茶，高玲，等.正常孕婦和產(chǎn)科早期DIC 患者常規(guī)止凝血功能指標(biāo)和分子標(biāo)志物的對(duì)比[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2006，27（2）：203-211.

[20] 酈衛(wèi)星，吳茅，劉建棟.常規(guī)凝血纖溶實(shí)驗(yàn)指標(biāo)在DIC 診斷中的應(yīng)用[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2007，25（3）：225-227.

[21] 黃兆瓊.凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)在診斷產(chǎn)后出血中的價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（16）：113.

（收稿日期：2017-04-21）