馬珊珊,李 進(jìn),黎 敏,李鵬飛,鄒佳峻△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院:1.檢驗科;2.重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400042)

類鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderia pseudomallei,B.pseudomallei)是一種土壤腐生革蘭陰性桿菌,可引起人畜共患的類鼻疽病[1]。該病的臨床表現(xiàn)多樣,病情發(fā)展迅急,預(yù)后差,病死率高,常表現(xiàn)為肺炎、多發(fā)性膿腫和嚴(yán)重膿毒血癥等[2-3]。類鼻疽病主要分布于熱帶和亞熱帶地區(qū),常見于澳大利亞北部和東南亞地區(qū),我國海南、廣東、廣西等亞熱帶地區(qū)也相繼有報道[4-5]。類鼻疽伯克霍爾德菌可通過皮膚傷口接觸、呼吸或吸入等途徑而引起感染[6]。

隨著人民生活水平的提高,旅游業(yè)的快速發(fā)展,我國人口流動愈發(fā)頻繁,輸入性類鼻疽病例報道也呈增加趨勢[7]。但由于類鼻疽病的非特異性臨床癥狀與鼻疽引起的感染表現(xiàn)極為相似,臨床上極易誤診,因此,為加強(qiáng)臨床醫(yī)生及微生物檢驗人員對該疾病的認(rèn)識,現(xiàn)將本院臨床微生物檢驗實驗室分離的1例類鼻疽伯克霍爾德菌菌血癥合并糖尿病、尿路感染病例進(jìn)行分析報道。

1 臨床資料

1.1 病史及體格檢查

病史資料:患者,男,55歲,重慶市巫溪縣居民。因“雙下肢疼痛1周,血糖升高5年”入院?；颊呷朐呵伴L期口服降糖藥控制血糖,包括阿卡波糖、二甲雙胍、吡格列酮和維格列汀,藥物具體用量不詳,期間未規(guī)律監(jiān)測血糖,且血糖控制欠佳?；颊哂谌朐呵?周曾出現(xiàn)過無明顯誘因的雙下肢疼痛,伴肌肉酸痛感,且活動后疼痛加劇,近1周開始出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀,為系統(tǒng)治療來本院高血壓內(nèi)分泌門診就診,因血糖明顯升高收入院,入院診斷:“2型糖尿病、下肢疼痛原因待查、尿路感染、左肺支氣管擴(kuò)張伴感染、電解質(zhì)紊亂、第4和第5椎間盤突出”于2021年7月13日收入本院高血壓內(nèi)分泌科病房。

體格檢查:體溫38.9 ℃,脈搏140～160次/min,呼吸頻率20～30次/min,血壓132/83 mmHg。聽診雙肺呼吸音增粗,左下肺可聞及濕啰音,雙肺未聞及干性啰音。

1.2 實驗室及輔助檢查

隨機(jī)血糖> 20 mmol/L;血常規(guī):白細(xì)胞9.59×109/L,中性粒細(xì)胞92.7%,血紅蛋白167 g/L;炎性標(biāo)志物:白細(xì)胞介素-6 4 267 pg/mL,降鈣素原5.29 ng/mL;凝血項:活化部分凝血活酶時間43.4 s,血漿纖維蛋白原4.33 g/L,D-二聚體8 055.4 μg/L;心肌損傷標(biāo)志物:肌紅蛋白230.1 μg/L;尿常規(guī):酮體+-,蛋白++,隱血++,葡萄糖++++;WBC 23.5個/μL;電解質(zhì):鉀4.95 mmol/L,鈉121.6 mmol/L,氯86.7 mmol/L,二氧化碳10.8 mmol/L,陰離子間隙24.1 mmol/L。胸部CT顯示:肺部炎性病變。

1.3 診治過程

入院后給予胰島素泵降糖治療,經(jīng)驗性用藥哌拉西林/舒巴坦靜脈滴注抗感染治療,并給予維持水電解質(zhì)平衡及對癥支持治療。7月15日下午由于患者病情加重,與ICU會診后當(dāng)即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。患者轉(zhuǎn)入ICU后立即送檢了血培養(yǎng)標(biāo)本,隨后血培養(yǎng)報陽分離出了類鼻疽伯克霍爾德菌。待確定菌種信息后,檢驗科立即通知臨床實施隔離措施,并上報醫(yī)院院感中心。臨床醫(yī)生根據(jù)藥敏試驗結(jié)果也及時調(diào)整了患者用藥,選用美羅培南等敏感抗生素進(jìn)行長程規(guī)范治療。抗生素治療5 d后,患者病情得到控制并有所好轉(zhuǎn),炎癥指標(biāo)均降低較明顯(表1),經(jīng)家屬要求進(jìn)行轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。1個月后電話回訪患者,自訴身體狀況恢復(fù)良好。

表1 入院前和出院前主要炎癥指標(biāo)的檢測結(jié)果對比

1.4 流行病學(xué)調(diào)查

該患者入院前剛從廣東回到重慶。由于廣東地區(qū)屬于熱帶、亞熱帶,是我國類鼻疽病暴發(fā)流行的主要疫區(qū)之一,因此,推測該患者可能存在疫源、疫水接觸史。

1.5 細(xì)菌分離培養(yǎng)

將臨床送檢的血培養(yǎng)瓶置于全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行孵育。血培養(yǎng)瓶報陽性后抽取瓶內(nèi)培養(yǎng)液直接涂片,革蘭染色顯示為革蘭陰性桿菌,并轉(zhuǎn)種血平板置于5% CO2、35 ℃培養(yǎng):血平板上光滑濕潤、奶油狀菌落,表面皺褶,形似“車輪狀”,出現(xiàn)明顯溶血。平板菌落及細(xì)菌鏡下形態(tài)分別見圖1、2。

圖1 培養(yǎng)48 h 血平板菌落形態(tài)

圖2 細(xì)菌革蘭染色結(jié)果(×1 000)

1.6 生化鑒定

首先采用VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定藥敏儀配套GN鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定,結(jié)果為類鼻疽伯克霍爾德菌,生物編碼為002344071050 0000,鑒定率為97%。為進(jìn)一步確定鑒定結(jié)果,通過API 20NE生化鑒定系統(tǒng)對其進(jìn)行檢測,結(jié)果顯示該菌株阿拉伯糖同化實驗陰性,符合類鼻疽伯克霍爾德菌的生化反應(yīng)特點(diǎn)(泰國伯克霍爾德菌的阿拉伯糖同化實驗為陽性)。

1.7 分子生物學(xué)鑒定

提取了該菌株的DNA,并合成了本實驗室常用的16S rRNA基因引物。正向引物5′-GAT CAT GGC TCA GAT TGA AC-3′,反向引物5′-CTA CGG TTA CCT TGT TAC GA-3′,進(jìn)行PCR反應(yīng),擴(kuò)增產(chǎn)物長度為1 397 bp。PCR反應(yīng)采用Ex Taq Master Mix(北京擎科生物科技有限公司)。50 μL反應(yīng)體系:2×Ex Taq Master Mix 25 μL,10 μmol/L正、反向引物各2 μL,模板2 μL,ddH2O 19 μL。擴(kuò)增程序:94 ℃ 5 min;94 ℃ 30 s,55 ℃ 30 s,72 ℃ 1 min(35個循環(huán));72 ℃ 10 min。擴(kuò)增產(chǎn)物送北京華大基因公司進(jìn)行雙向測序,再將測序結(jié)果與GenBank 核酸數(shù)據(jù)庫進(jìn)行BLAST序列比對,結(jié)果顯示該序列與類鼻疽伯克霍爾德菌(GenBank No.LR595899.1和LR595898.1)相似度為99%。

1.8 藥敏試驗結(jié)果

采用VITEK 2全自動微生物鑒定藥敏儀配套的GN13藥敏卡進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗,試驗結(jié)果為:該菌株對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和頭孢他啶均敏感。同時用紙片擴(kuò)散法做補(bǔ)充和復(fù)核試驗,試驗結(jié)果為:該菌株對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦、亞胺培南、美羅培南、米諾環(huán)素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、氯霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感,見圖3。

①頭孢吡肟;②厄他培南;③美羅培南;④亞胺培南;⑤環(huán)丙沙星;⑥阿莫西林/克拉維酸;⑦頭孢曲松;⑧米諾環(huán)素;⑨哌拉西林/他唑巴坦;⑩頭孢哌酮/舒巴坦;頭孢他啶/阿維巴坦;頭孢唑啉;氨曲南;氨芐西林;左氧氟沙星;四環(huán)素;氯霉素。

2 討 論

類鼻疽病是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染引起的人畜共患的熱帶、亞熱帶傳染性疾病,目前根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道糖尿病、酒精濫用、慢性腎病、慢性肺病、惡性腫瘤和免疫抑制治療等均是導(dǎo)致臨床疾病的危險因素[4,8-10]。本病例為糖尿病患者,有多年吸煙飽酒史,為類鼻疽病的易感人群;且臨床多次送檢血培養(yǎng)均培養(yǎng)出類鼻疽伯克霍爾德菌,再結(jié)合流行病學(xué)資料、影像學(xué)改變及臨床癥狀,該患者被診斷為類鼻疽病。而本病例中,類鼻疽病合并糖尿病的治療是討論的重點(diǎn),該患者血糖控制良好,經(jīng)過敏感抗菌藥物的長程治療,最后得以痊愈。目前臨床微生物實驗室對于類鼻疽伯克霍爾德菌的鑒定方法主要為VITEK 2和16S rRNA基因測序,前者鑒定準(zhǔn)確率受培養(yǎng)基及地域環(huán)境的影響,后者常常作為鑒定病原菌種屬的金標(biāo)準(zhǔn)。類鼻疽伯克霍爾德菌屬于胞內(nèi)寄生菌,對于青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類及氨基糖苷類抗菌藥物天然耐藥[11]。目前類鼻疽的治療方案主要為頭孢他啶或美羅培南初始強(qiáng)化治療10～14 d,隨后使用復(fù)方新諾明進(jìn)行至少3個月的根除治療[12-13]。對于重癥監(jiān)護(hù)患者,美羅培南或亞胺培南可優(yōu)于頭孢他啶。近年來,由于類鼻疽伯克霍爾德菌耐藥菌株臨床分離越來越多,且類鼻疽病臨床表現(xiàn)多樣,極易誤診,因此提高前期鑒定準(zhǔn)確性及臨床醫(yī)生根據(jù)抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果選用敏感抗生素是有必要的。

總之,從病例分析、臨床檢驗指標(biāo)和微生物培養(yǎng)鑒定等特性看,此次分離的這株類鼻疽伯克霍爾德菌非常具有臨床研究價值,該菌引發(fā)了菌血癥,并且患者還合并糖尿病、尿路感染,對今后類似患者的診斷具有參考價值。