徐 強(qiáng),杜 姝 綜述,楊 勛△審校

(1.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院/蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院眼科,江蘇蘇州 215000;2.連云港市第二人民醫(yī)院/連云港市腫瘤醫(yī)院眼科,江蘇連云港 222000)

目前臨床對極低視力無統(tǒng)一定義,通常認(rèn)為是低于常規(guī)視力表檢測范圍的視力。極低視力是評估量化視功能嚴(yán)重?fù)p傷的重要指標(biāo)之一?？茖W(xué)研究中通常將小數(shù)或分?jǐn)?shù)視力轉(zhuǎn)換成LogMAR值進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)[1]。極低視力常用指數(shù)、手動(dòng)及光感來表達(dá),將極低視力轉(zhuǎn)換成LogMAR值,目前常用估算方法無法進(jìn)行準(zhǔn)確量化轉(zhuǎn)換[2]。然而在科研統(tǒng)計(jì)中將極低視力量化成LogMAR值是不可回避的問題。國內(nèi)外研究者對這一難題進(jìn)行了較多的探索。本文就極低視力轉(zhuǎn)換成LogMAR值的研究進(jìn)行綜述。

1 極低視力定義及研究意義

1.1 定義

極低視力無確切概念,通常認(rèn)為是低于常規(guī)視力表檢測范圍的視力,是臨床研究中對于視功能嚴(yán)重?fù)p害常用量化指標(biāo)。極低視力源于低視力概念,極低視力表達(dá)常用指數(shù)、手動(dòng)、光感及無光感來表示,且可以進(jìn)一步細(xì)化其程度,例如,指數(shù)/50 cm、手動(dòng)/30 cm、光感/20 cm等[3]。

1.2 研究意義

眼外傷、黃斑病變等視功能嚴(yán)重?fù)p傷常用指數(shù)、手動(dòng)等形式表達(dá)視力,這種半定量視力與小數(shù)或分?jǐn)?shù)視力的計(jì)數(shù)法不同,且表達(dá)相對粗糙,無法準(zhǔn)確量化轉(zhuǎn)換成LogMAR值,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)中通常將極低視力賦予簡單LogMAR值,且無法進(jìn)一步細(xì)化其視力損傷的嚴(yán)重程度,在評價(jià)嚴(yán)重視功能損害疾病臨床療效時(shí)存在較大誤差,給科研統(tǒng)計(jì)帶來困難[4-6]。研究極低視力轉(zhuǎn)化成相對準(zhǔn)確的LogMAR值將會(huì)給醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性帶來重要意義。

2 極低視力在國內(nèi)科研統(tǒng)計(jì)中被量化的現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)極低視力LogMAR值研究

國內(nèi)文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道有關(guān)極低視力研究通常賦予簡單的LogMAR數(shù)值,光感、手動(dòng)、指數(shù)視力分別賦予LogMAR值為2.6、2.4、2.1后進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)。部分研究者認(rèn)為給光感視力賦予LogMAR值較困難,光感視力指標(biāo)不作研究統(tǒng)計(jì),導(dǎo)致科研統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生誤差[10]。筆者發(fā)現(xiàn),LogMAR值對于視力在指數(shù)到光感之間的損傷嚴(yán)重程度上無法進(jìn)一步細(xì)化。

2.2 5分計(jì)數(shù)法在研究極低視力中的貢獻(xiàn)

國內(nèi)研究者繆天榮等[11]對極低視力量化研究作出突出貢獻(xiàn),創(chuàng)造了視力5分計(jì)數(shù)法,視力被劃分為5分計(jì)數(shù)法,分別用1～5分來表示視力差異,1～3分分別代表光感、手動(dòng)、指數(shù)視力,無光感計(jì)0分,4、5分分別與小數(shù)視力的0.1及1.0等同?？娞鞓s等[12]又從數(shù)學(xué)角度解釋5分計(jì)數(shù)法的設(shè)計(jì),認(rèn)為視力5分與4分相差10倍,推理3分到1分視力同樣相差10倍,由此認(rèn)為3、2、1分視力分別等同于小數(shù)視力0.01、0.001及0.000 1。5分計(jì)數(shù)法的創(chuàng)造可以解決極低視力量化問題,同樣5分計(jì)數(shù)可直接醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì),無需轉(zhuǎn)換成LogMAR值。但國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為5分計(jì)數(shù)法在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)時(shí)相對簡單,未將指數(shù)、手動(dòng)等視力之間的程度細(xì)化[13-14]。筆者認(rèn)為5分計(jì)數(shù)法在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)中未能廣泛推廣應(yīng)用,可能與5分計(jì)數(shù)法無法準(zhǔn)確細(xì)化極低視力程度差異,或者與小數(shù)視力使用時(shí)間較長有關(guān)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表與極低視力

標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表的視標(biāo)大小嚴(yán)格按照1.258倍的恒定增率變化。有研究者將標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表4.0(5分計(jì)數(shù)法)視標(biāo)放大10倍,檢測距離仍為5 m,相當(dāng)于5分計(jì)數(shù)法的3分視力,再將檢測距離移近至0.5 m,可檢測2分視力,再將檢測距離移近至0.05 m,可檢測記錄1分視力[15]。理論上通過改變視標(biāo)及檢測距離來實(shí)現(xiàn)5分計(jì)數(shù)法視力的全部記錄,相比1～3分分別代表光感、手動(dòng)及指數(shù)視力要科學(xué)。然而實(shí)際操作過程中,2分視力的過大視標(biāo)、過近距離超出人眼視野識別范圍,導(dǎo)致檢測不準(zhǔn)確或不可重復(fù)。通過改變視標(biāo)及檢測距離是國內(nèi)學(xué)者根據(jù)5分計(jì)數(shù)法的標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表研究極低視力數(shù)值的有力探索。

國內(nèi)研究者在醫(yī)學(xué)科研統(tǒng)計(jì)中將極低視力賦簡單LogMAR值,標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力5分計(jì)數(shù)法是對極低視力量化的突出貢獻(xiàn)。筆者認(rèn)為當(dāng)視力低于手動(dòng)檢測手段應(yīng)由形覺轉(zhuǎn)變?yōu)楣庥X可能更為合理。

3 極低視力在國外科研統(tǒng)計(jì)中被量化的現(xiàn)狀

國外研究者將極低視力量化成小數(shù)或分?jǐn)?shù)視力多采用計(jì)算機(jī)顯示器、卡片及轉(zhuǎn)換工具等形式。

3.1 視力表檢測極低視力

歐美國家常用糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期治療研究(early treatment diabeticretinopathy study chart,ETDRS)視力表和Snellen視力表檢測視力。ETDRS視力表[16]是全球較為公認(rèn)的檢測視力的工具,視標(biāo)采用恒定增率變化,視力檢測范圍可低至指數(shù)[13,17];Snellen視力表在歐洲國家使用歷史悠久,因其增率不固定導(dǎo)致檢測視力的重復(fù)性相對較差,且無法給極低視力賦予準(zhǔn)確的LogMAR值[18]。國外有研究者在科研統(tǒng)計(jì)處理極低視力時(shí),多引用既往文獻(xiàn)對于極低視力的賦值[19],未說明如何量化賦值過程。作者認(rèn)為這與國內(nèi)學(xué)者處理極低視力研究統(tǒng)計(jì)方式無明顯差異。

3.2 計(jì)算機(jī)在極低視力檢測中的應(yīng)用

視標(biāo)呈現(xiàn)在計(jì)算機(jī)顯示器上的變化來提高視力檢查范圍。BACH等[20]將帶有8個(gè)方向的“C”型視標(biāo)呈現(xiàn)在17英寸液晶計(jì)算機(jī)顯示器上,視標(biāo)C字開口方向隨機(jī)變化,對應(yīng)8個(gè)按鈕,設(shè)計(jì)一種自動(dòng)計(jì)算機(jī)程序,自動(dòng)完成視力測量。研究者稱視力測試范圍可擴(kuò)展到指數(shù)、手動(dòng),甚至到光感視力。另外一項(xiàng)研究[21]弗萊堡視力測試(Freiburg visual acuity test,FrACT)采用同樣方式檢測視力,測試距離設(shè)定50 cm,檢測至患者無法正確讀出顯示器上結(jié)果為止,通過顯示器視標(biāo)大小和檢查距離換算成小數(shù)視力或logMAR值,用指數(shù)、手動(dòng)及光感做對照比較,檢測范圍可至小數(shù)視力0.002 5,相當(dāng)于光感視力。MOUSSA等[2]采用類似方式檢測41例極低視力患者,疾病包括嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑病變等,進(jìn)行多次反復(fù)測量,認(rèn)為指數(shù)視力平均logMAR值1.98±0.24相當(dāng)于小數(shù)視力0.01,手動(dòng)視力平均logMAR值2.28±0.15相當(dāng)于小數(shù)視力0.005 2,但在光感視力患者中,檢測結(jié)果接近隨機(jī)猜測,無法準(zhǔn)確量化。此后有多名學(xué)者使用視標(biāo)呈現(xiàn)在顯示器的測量方法驗(yàn)證這一結(jié)果[22-24]。視標(biāo)呈現(xiàn)在顯示器上檢測視力與國內(nèi)學(xué)者通過改變視標(biāo)大小與檢測距離的方式類似。

3.3 卡片設(shè)計(jì)在極低視力檢測中的應(yīng)用

將視標(biāo)的形狀和光柵結(jié)合呈現(xiàn)在獨(dú)立的卡片上檢測極低視力。經(jīng)典研究是伯克利初級視力檢測(Berkeley rudimentary vision test,BRVT)[25]。BRVT采用“E”字光型視標(biāo)與光柵組合。通過 13張圖片的13個(gè)增量,檢測順序從字母圖表到光柵,測試范圍可擴(kuò)展到光感。結(jié)果顯示指數(shù)、手動(dòng)及光感可分別賦予logMAR值為2.0、2.6、2.9,但無法給無光感視力賦予logMAR值。有學(xué)者認(rèn)為BRVT方法操作簡單,便于攜帶檢測[26-27]。但有學(xué)者認(rèn)為BRVT依賴于操作者熟練的技能,測試過程中要根據(jù)患者的反應(yīng)來改變測試刺激,從光型視標(biāo)到光柵,需要調(diào)整測試距離,隨機(jī)改變刺激方向并手工記錄結(jié)果[28]。BRVT方法有可能成為評估極低視力有效工具,但對檢測者熟練程度要求較高,這也許成為推廣應(yīng)用受限原因之一。

3.4 光結(jié)合運(yùn)動(dòng)測試在極低視力檢測中的應(yīng)用

BACH等[29]利用光結(jié)合運(yùn)動(dòng)測試極低視力進(jìn)行定性評估,考慮到被檢測者視力受損嚴(yán)重,該檢測方法通過聲音控制。評估測試分別由光模塊、時(shí)間模塊、位置模塊及運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)模塊組成,每次測試從最簡單的光模塊開始到運(yùn)動(dòng)模塊結(jié)束,檢測適用于視力低于指數(shù)的嚴(yán)重視力損傷患者。這項(xiàng)檢測結(jié)果驗(yàn)證了視力由好到差的順序?yàn)橹笖?shù)、手動(dòng)、光感及無光感,但該方法僅做視力的定性評估,不能給被測試者量化具體數(shù)值。

3.5 低視力評估器在極低視力檢測中的應(yīng)用

研究者利用一對護(hù)目鏡配備2個(gè)白色發(fā)光二極管組成的低視力評估器。評估器發(fā)光強(qiáng)度分別為1 CD/m2、10 CD/m2、100 CD/m2,發(fā)光持續(xù)時(shí)間分別為0.1 s、0.3 s、1 s,發(fā)光強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間組合成9種刺激強(qiáng)度。刺激強(qiáng)度變化隨機(jī)發(fā)送,被檢測者根據(jù)刺激強(qiáng)度不同被要求按下不同按鈕,記錄對刺激的反應(yīng)[2]。光感和手動(dòng)視力可以通過這種設(shè)備進(jìn)行評估。該項(xiàng)評估檢查在部分嚴(yán)重視功能損傷患者中得到驗(yàn)證。但有學(xué)者認(rèn)為該方法對于光感及無光感的檢測重復(fù)性差,且無法給極低視力量化具體logMAR值[30]。

國外研究者通過改變視標(biāo)、調(diào)整檢測距離,圖片與光柵結(jié)合,極低視力評估器等多種方式評估極低視力,雖未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但仍是對極低視力量化評估的有力探索。

4 小結(jié)與展望

極低視力檢測和量化是醫(yī)學(xué)科研統(tǒng)計(jì)中不可回避問題,各國研究者通過多種手段探究極低視力logMAR值,對于極低視力轉(zhuǎn)換LogMAR值仍需要不斷探索研究。臨床科學(xué)研究中,極低視力是評價(jià)嚴(yán)重視功能損傷臨床療效的重要指標(biāo)。雖然評價(jià)療效差異時(shí)可采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn),但對于視力參數(shù)的均數(shù)統(tǒng)計(jì)仍需要具體logMAR值。根據(jù)Weber-Fechner法則,探索刺激強(qiáng)度和感覺強(qiáng)度的內(nèi)在關(guān)系,結(jié)合形覺到光覺的過度聯(lián)系,可探索更為科學(xué)、可靠的極低視力檢測手段。