任美玲 喻松仁 宋楠楠 王萍 （江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

仝小林教授首先提出膏濁理論，生理狀態(tài)下，脂膏是人體正常生命活動(dòng)的重要物質(zhì)；病理狀態(tài)下，脂膏過多形成膏濁，可致肥胖［1］。肥胖作為一種以脂肪堆積過多、體重增加為主要臨床表現(xiàn)的慢性復(fù)雜性代謝性疾病，容易并發(fā)高血壓、心臟病、糖尿病等疾?。?］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)小腸是消化吸收脂肪的重要場所［3-4］，但在中醫(yī)學(xué)中小腸的功能一度被歸于脾胃以至于不能被大眾所認(rèn)識(shí)［5］，因此將小腸的功能從脾胃的功能中分出來，正確認(rèn)識(shí)小腸的生理功能，基于膏濁理論分析小腸與肥胖的關(guān)系，對(duì)肥胖的防治具有重要的意義。

1 小腸的生理功能

1.1 瀉而不藏是前提

小腸作為六腑之一，其性瀉而不藏，是受盛化物、泌濁分清的前提?！端貑枴の宀貏e論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。所謂六腑者，傳化物而不藏也，故實(shí)而不能滿?！逼渲辛憽⑽?、大腸、三焦、膀胱和小腸，小腸參與機(jī)體飲食水谷的消化吸收，具有“瀉而不藏”“實(shí)而不滿”的生理特點(diǎn)?！盀a”既指把消化吸收的飲食水谷精微上升于脾，又包括將不能消化吸收的內(nèi)容物下降到二陰，“不藏”體現(xiàn)了小腸不能久藏水谷精微和食物殘?jiān)奶攸c(diǎn)?！皩?shí)而不能滿”則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)瀉而不藏，“實(shí)”是指小腸中空，水谷入其中則實(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》亦云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛?！彼热胛竸t胃實(shí)，胃中飲食水谷入小腸則腸實(shí)胃空，小腸通過消化吸收，內(nèi)容物下運(yùn)至腎和大腸則小腸空，如此虛實(shí)結(jié)合，小腸的功能方能正常。若小腸瀉不及，水谷滯留則小腸運(yùn)行不暢，不能正常完成其受盛化物、分清泌濁等功能，可出現(xiàn)納呆、腹脹、腹痛、泄瀉、便秘等癥狀。若小腸其瀉太過，飲食水谷停留時(shí)間過短，化物不充分，混雜而下，可致泄瀉，甚至滑脫不禁。小腸瀉藏有秩有序則化物正常，分清泌濁如常。

小腸不僅瀉自身的飲食水谷精微和食物殘?jiān)?，還輸瀉五臟濁氣?！端貑枴の宀貏e論》云：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也?！蔽迮K產(chǎn)生的濁氣主要由小腸受盛，小腸主降，將濁氣下輸，以尿液和糞便的方式及時(shí)排出，避免濁氣影響小腸和五臟功能，維持機(jī)體內(nèi)平衡。在這一層面上，小腸瀉而不藏更側(cè)重于下輸，其瀉是為排濁，更為接下來的受盛奠基。小腸瀉藏有序則消化正常，五臟俱安。瀉而不藏的特性使小腸能源源不斷地接受水谷，消化吸收水谷精微，排空內(nèi)容物，為機(jī)體供能。

1.2 受盛化物是基礎(chǔ)

小腸消化吸收飲食水谷，主要有兩大特點(diǎn)，一是受盛，二是化物?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“小腸者，受盛之官，化物出焉?！焙喢鞫笠馗爬诵∧c最基礎(chǔ)的生理功能。

1.2.1 盛胃之物及盛心之氣 小腸位于胃的下部，主受盛胃之物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“胃化糟粕，小腸受而盛也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問遺篇》亦云：“承奉胃司，受承糟粕，受已復(fù)化，傳于大腸，故云受盛之官，化物出焉?！闭f明古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)到小腸在胃下，主受盛胃中有形之物。胃降則腸降，《素問·五藏別論》云：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛?！北砻餍∧c受盛化物需要胃氣，小腸得胃氣的推動(dòng)，有規(guī)律地將飲食水谷消化下移，胃降推動(dòng)腸降，并起約束作用，防止腸胃反流。胃腸通暢下行，則“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。

小腸的化物，依賴心氣的溫煦。《靈樞·本輸》云：“心合小腸，小腸者，受盛之腑?！庇捎谛呐c小腸相表里，經(jīng)脈相互屬絡(luò)加強(qiáng)小腸與心的聯(lián)系，心屬火上行，在腎陰牽引下與小腸同資火化，使飲食水谷產(chǎn)生水谷精微。若心氣不降，小腸失其溫煦則寒，寒則氣血凝滯，出現(xiàn)腹脹、冷痛等癥狀，化物失常。若心火亢盛，沿經(jīng)脈下移小腸，則小腸熱，熱則耗傷津液，化物亦失常。故小腸化物離不開心功能的正常，心安則腸化物有火。

1.2.2 化水化谷 小腸中空，能容納來自胃的內(nèi)容物，并使其性質(zhì)或形狀發(fā)生改變，此謂化物?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“受胃之濁，水谷未分，猶之受盛之官，腐化食物，先化后變，故化物由之出焉?！笨梢娦∧c主“化物”，食物在胃中基本形態(tài)沒變，到小腸則化為糜狀，水谷形狀不復(fù)存在。由飲食水谷變?yōu)槭趁庸试弧盎铩?，這和后面大腸中食糜化為糞便故曰“變化”是一致的［6］。小腸負(fù)責(zé)從胃接受飲食水谷，使飲食水谷在小腸中發(fā)生變化。

小腸是化物的關(guān)鍵場所，化物包括化水和化谷。小腸化水，形成津液和原尿，需要心和腎的輔助。心與小腸相表里，心火由腎陰牽引下行助小腸氣化水液，故《丹溪心法·小便不通》謂：“腎主水，膀胱為之府，水潴留于膀胱而泄于小腸，實(shí)相通也。然小腸獨(dú)應(yīng)于心者，何哉？蓋陰不可以無陽，水不可以無火，水火既濟(jì)，上下相交，此榮衛(wèi)所以流行，而水竇開合所以不失其司耳?！彼鸺葷?jì)，協(xié)助小腸完成化生精微的生理功能。小腸化谷，同樣需要心腎的作用，其中谷泛指一切食物，如“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓而下流于陰股”所言，包括肥甘厚膩之品。若小腸化物不充分，容易出現(xiàn)完谷不化、泄瀉等癥狀；而脾不能進(jìn)一步轉(zhuǎn)輸水谷精微，繼而出現(xiàn)生血不足，甚至導(dǎo)致五臟失養(yǎng)或全身陰陽失衡的嚴(yán)重證候。小腸化物離不開心、腎、脾功能的正常發(fā)揮，心安則小腸化物有火，腎安則小腸化物有水，脾安則小腸化物有血。

1.3 泌濁分清是具體表現(xiàn)

五臟六腑中唯有小腸能泌別水氣谷氣，是小腸化物的具體表現(xiàn)。小腸化物，飲食水谷出現(xiàn)形態(tài)和性質(zhì)改變，其中產(chǎn)生的水谷精微部分為清，食物殘?jiān)糠譃闈?，水谷精微通過脾的升清傳輸?shù)轿迮K六腑，充養(yǎng)四肢百骸，食物殘?jiān)鼊t進(jìn)入大腸和膀胱，此謂泌別清濁［7］。其中食物殘?jiān)€能再分清濁，清者變成尿液出于膀胱，濁者成為糞便由肛門排出，此亦為泌別清濁。簡言之小腸將消化后的物質(zhì)分別為“水谷精微”（清）和“食物殘?jiān)保幔﹥刹糠郑铡扒濉闭?，將“濁”者再分“清”“濁”從二陰排出?/p>

小腸泌別清濁，是生“清”和瀉“濁”的過程，在小腸氣化功能的作用下，將小腸消化后的飲食物，分別為水谷精微和食物殘?jiān)⑺染⒓右晕?，把食物殘?jiān)斔偷酱竽c及膀胱。若小腸泌別清濁功能異常，一方面水谷精微生成不足，化血無源，繼而出現(xiàn)面色萎黃、頭暈?zāi)垦?、體倦乏力等氣血虧虛證候，重則五臟失養(yǎng)或全身陰陽失衡；且水谷精微生成不足，輕者可出現(xiàn)大便干結(jié)、便秘，重者進(jìn)而可導(dǎo)致全身性津液虧虛，出現(xiàn)口干、咽燥、目干、鼻干、皮膚干燥等癥。另一方面食物殘?jiān)鍧岵环纸宰呦虼竽c，則出現(xiàn)大便溏、小便不利的現(xiàn)象。故小腸分泌清濁正常，則氣血津液生化有序，二便如常，機(jī)體安寧。

2 小腸是肥胖發(fā)生的源頭場所

小腸主化物，是消化吸收能量的場所?！侗静菔鲢^元》曰：“小腸即為血化之府?！闭f明小腸具有化生血之功，“血化”非直接轉(zhuǎn)化，而是分步驟、分層次的，小腸初步將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，為精、氣、血、津液的形成提供原料，進(jìn)一步的轉(zhuǎn)化依賴其他臟腑?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“飲食必待入小腸，始能化精氣以行腹中，化悍氣以行腹外，氣血血管皆上達(dá)心肺，而內(nèi)通臟腑，外布周身?！薄秱H山堂類辨》又曰：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！秉c(diǎn)明小腸化生精微，瀉精微不藏，通過奉心化赤、肺氣宣降、脾氣散精于周身而濡潤滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。小腸功能正常，通過化飲食，源源不斷為機(jī)體輸送精微。當(dāng)進(jìn)食大量肥甘厚膩之品，小腸產(chǎn)生過多的脂膏精微形成膏濁，充斥周身，留于血?jiǎng)t為血濁，留于臟腑則為臟濁。其中，脂滴是構(gòu)成機(jī)體脂肪細(xì)胞的主要成分［8］，脂膏精微不斷被運(yùn)送至脂肪細(xì)胞使脂肪細(xì)胞中脂膏聚集形成脂滴導(dǎo)致體積增大或者脂肪細(xì)胞生成增多，表現(xiàn)為肥胖。而膏濁具有濃稠、黏膩的特性，影響水液運(yùn)行，可致水濕聚結(jié)成痰；血濁亦運(yùn)行不暢，容易留滯，進(jìn)一步發(fā)展成瘀血。膏濁痰瘀均可阻滯氣血運(yùn)行，導(dǎo)致津液營血不歸正化，營血漸傷，體質(zhì)漸虛，脾亦虛，脾虛不能正常散精則進(jìn)一步加重膏濁致肥胖［9］。

中醫(yī)認(rèn)為肥胖的關(guān)鍵病因是嗜食肥甘厚膩之品［10］，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“肥貴人，則膏粱之疾也?！备嗔患捶矢屎衲佒?，不溶于水，必須先乳化才能進(jìn)行消化，小腸獨(dú)特的組織結(jié)構(gòu)能使其乳化成非常細(xì)小的乳化微粒，并在蠕動(dòng)過程中逐步形成脂膏精微［11］。若小腸功能不足，不能充分乳化肥甘厚味之品時(shí)，尚未被乳化吸收的膏粱無法成為脂膏精微而成為“濁”下輸至大腸，隨糞便排出。據(jù)研究，兒童由于其小腸尚未發(fā)育完全，攝入過多脂肪不能完全將其消化會(huì)出現(xiàn)脂肪瀉，可見小腸瀉而不藏是控制脂肪吸收的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)［12］。

3 通腑降濁消脂是治療方法

小腸功能正常，水谷經(jīng)過消磨源源不斷產(chǎn)生脂膏精微。脂膏充溢，濁邪內(nèi)生是膏濁致胖的病理基礎(chǔ)，脂膏堆積，出現(xiàn)腘肉堅(jiān)皮滿、縱腹垂腴、其肉淖而粗理等臨床表現(xiàn)，因此通腑、降濁、消脂無疑是肥胖的治療三大法。

通腑是指使小腸腑通，通過加速胃腸動(dòng)力減少肥甘厚膩在胃中停留的時(shí)間或者改變小腸腑的吸收界面。通腑是為了減少小腸對(duì)脂肪的吸收，避免產(chǎn)生過多的脂膏精微，是預(yù)防肥胖的第一道防線，順從小腸瀉而不藏的特性，在機(jī)體承受范圍內(nèi)可加入大黃、決明子等瀉下藥，使小腸腑通降力度加大，減少小腸化物功能發(fā)揮作用，常用方劑有小承氣湯，日常生活中的潤腸茶亦屬于此類?；蛘呒尤牒扇~等可使腸道形成一層內(nèi)膜，阻止脂類進(jìn)入小腸黏膜的中藥，從而起到抑制外源性脂質(zhì)吸收的作用［13］。此外，手術(shù)減肥中較常見的是膽胰轉(zhuǎn)流及十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)，也是通過減少小腸消化吸收面積奏效，其不能稱為通腑，其屬去腑也［14］。

降濁是指促進(jìn)已經(jīng)產(chǎn)生的膏濁轉(zhuǎn)化和分解，以減少膏濁在體內(nèi)的積聚從而達(dá)到減少膏濁的方法，既包括降血濁、尿濁，又包括降痰濁、瘀濁。針對(duì)血濁，出現(xiàn)高血糖及胃熱，應(yīng)清熱降濁，方用大黃黃連瀉心湯；出現(xiàn)血脂紊亂及脾胃不和，應(yīng)升清降濁，常用方劑有半夏瀉心湯。針對(duì)尿濁，出現(xiàn)高尿酸及濕熱下注，應(yīng)清利降濁，方用二妙丸［1］。針對(duì)痰濁的輕重，在降濁時(shí)可加入二陳丸、滌痰湯等祛痰。針對(duì)瘀濁，可加入活血化瘀的桃仁、紅花、雞血藤，方用膈下逐瘀湯。同時(shí)顧護(hù)脾的運(yùn)化功能，散精于周身，避免膏濁堆積進(jìn)一步加重膏濁。膏濁變化多端，百病叢生，臨證需辨清孰輕孰重，隨證治之。

消脂是指以緩消的方式使堆積的脂肪逐漸變軟，減少，消失?！豆沤耥崟?huì)舉要》曰：“凝者為脂，釋者為膏?！笨梢姵室簯B(tài)狀者為膏，凝結(jié)狀者為脂。固體之脂不可速消，流動(dòng)之膏可快去。堆積成形的脂首先要轉(zhuǎn)化為流動(dòng)的膏濁，通過溫補(bǔ)之法溶脂，可使用生姜、肉桂等熱性藥，常用方劑有姜桂湯，待機(jī)體結(jié)實(shí)的脂膏松軟綿綿，即有形之脂轉(zhuǎn)化為無形之膏濁，再通過降濁法使膏濁下降，治療時(shí)不應(yīng)拘泥于小腸，尤其要結(jié)合脾的運(yùn)化功能，方可達(dá)到理想的效果。

4 討論

小腸獨(dú)特的生理功能使其在消化吸收中發(fā)揮中堅(jiān)力量，抑制小腸化生的脂膏精微轉(zhuǎn)變?yōu)楦酀崾欠乐垢酀嶂屡值年P(guān)鍵。對(duì)于已經(jīng)形成的膏濁，首先要控制飲食，減少脂肪攝入，減少新膏濁的形成，同時(shí)使用降濁藥。由于小腸能吸收脂膏精微入血形成膏濁，筆者大膽假設(shè)使用歸小腸經(jīng)的中藥可能會(huì)直接作用于膏濁發(fā)揮最大療效。其中，針對(duì)血濁，可加入黃芩降血脂，常用方劑有半夏瀉心湯；針對(duì)尿濁，使用車前子、澤瀉等，常用方劑為龍膽瀉肝湯；針對(duì)痰濁，飲停腸中，可用澤漆祛痰濕；針對(duì)瘀濁，可加入活血化瘀的川木通、沙棗。肥胖的形成是日積月累的，消脂應(yīng)該循序漸進(jìn)，有學(xué)者通過研究《靈樞》“三形人”［15］，總結(jié)出肥胖患者的體型肉感的特征，為以消脂為主和以降濁為主的臨床區(qū)別治療提供表型量化標(biāo)準(zhǔn)。

隨著生活水平的提高，人們?nèi)菀走^食肥甘厚膩，肥胖的發(fā)病率也越來越高。現(xiàn)代研究表明，過食肥甘和多逸少勞通過影響基因的表觀遺傳修飾，進(jìn)而影響到相關(guān)基因的表達(dá)，是導(dǎo)致肥胖高發(fā)的機(jī)制［16］，進(jìn)一步研究小腸黏膜相關(guān)基因甲基化，組蛋白甲基化、乙?；?、磷酸化等可能有利于發(fā)現(xiàn)新的肥胖分子機(jī)制，同時(shí)為小腸生理功能提供新的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵。