范少勇 周明 胡梁深 談榮珍 （南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330006）

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關節(jié)退變?yōu)橹鞯囊环N骨關節(jié)疾病，臨床常見膝關節(jié)腫痛、僵硬和活動障礙等，嚴重時可出現(xiàn)肌肉萎縮，甚至殘疾等，它是中老年人最常見、影響生活質(zhì)量最大的一種骨關節(jié)炎［1］。我國中老年人KOA患病率可達8.1%［2］，隨著人口老齡化加快，患病人數(shù)還將不斷增多。KOA 患病率較高，病程較長，癥狀呈進行性加重，嚴重地影響了我國居民健康，給社會增加了沉重負擔［3］。60 歲以上人群的X 線片中，近半數(shù)可見KOA 表現(xiàn)，80%有KOA 臨床癥狀［4］。目前KOA 的治療方法較多，作者就此作一概述。

1 西醫(yī)治療

1.1 藥物治療

1.1.1 鎮(zhèn)痛藥 常用于KOA 的鎮(zhèn)痛藥有外周止痛藥和中樞性鎮(zhèn)痛藥。非甾體抗炎藥是常見的外周止痛藥，分為口服及外用藥物，常見藥物有依托考昔片、塞來昔布膠囊和扶他林乳劑等。依托考昔選擇性地抑制前列腺素和環(huán)氧合酶的合成，發(fā)揮其抗炎作用來緩解關節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀［5］。塞來昔布可選擇性抑制生成前列腺素，以此緩解膝關節(jié)腫痛。扶他林乳劑是外用非甾體抗炎藥，通過揉擦穿透皮膚，直達炎癥區(qū)域，有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。當KOA 患者疼痛達到中重度時，可使用阿片類等中樞性鎮(zhèn)痛藥物。

1.1.2 軟骨營養(yǎng)類藥 硫酸氨基葡萄糖可補充軟骨基質(zhì)，減緩軟骨降解，合成軟骨蛋白，恢復軟骨細胞基質(zhì)分泌功能，進而改善關節(jié)軟骨結(jié)構［6］，保護患者膝關節(jié)的軟骨結(jié)構和軟骨下骨，從而緩解疼痛［7］。硫酸軟骨素有明顯的親軟骨性，可先進入軟骨組織，刺激軟骨細胞合成而形成新軟骨，抑制生成蛋白水解酶和溶酶體酶，從而修復關節(jié)軟骨，改善膝關節(jié)功能。

1.2 手術治療

臨床上常用單髁置換術、人工全膝關節(jié)置換術和脛骨高位截骨術等手術方法治療KOA。單髁置換術是清除病變關節(jié)面，置換單間室表面，完整保留軟骨結(jié)構和十字韌帶，截骨較少，安全性高［8］。人工全膝關節(jié)置換術是指修整病變膝關節(jié)，置入適宜假體，借助人工膝關節(jié)迅速恢復關節(jié)功能，緩解病痛，提高KOA 患者生活質(zhì)量［9］，特別是KOA 晚期患者，可更好控制病情，進而讓患者關節(jié)恢復正常［10］。脛骨高位截骨術是利用截骨調(diào)整畸形，改變患肢負重力線，平衡膝關節(jié)應力分布，轉(zhuǎn)移負重，延緩關節(jié)退變［11］。膝關節(jié)鏡下清理術是術者通過切除骨贅、肥大滑膜和病變軟骨，去除膝關節(jié)游離體，從而治療KOA［12］。

1.3 物理治療

體外沖擊波可加快微血管再生、細胞代謝和增殖，活化骨細胞，修復軟骨，從而減輕膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能［13］。中頻脈沖電療儀的程序內(nèi)設有多個處方，可根據(jù)病情酌情選用，操作便捷且可通過電刺激促進恢復運動功能［14］。脈沖射頻術可在局部神經(jīng)組織周圍形成較高電壓來抑制患者的神經(jīng)纖維，并減少神經(jīng)纖維將痛覺傳至中樞神經(jīng)，改善患者的疼痛感，恢復關節(jié)運動功能［15-16］。超短波有極強的穿透力，能促進病灶區(qū)域的血液以及淋巴液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況，增加血管的通透性，降低炎癥因子水平［17］。

1.4 神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯是指往膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液或消炎止痛類藥物等，操作簡單方便，療效明顯。玻璃酸鈉是關節(jié)滑液、軟骨基質(zhì)的主要成分，向關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，可誘導自身分泌、釋放玻璃酸鈉，改善膝關節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，保護膝關節(jié)軟骨。富血小板血漿（PRP）含有較多活性生長因子，可刺激生成內(nèi)源性透明質(zhì)酸，促進軟骨細胞分化和增殖，修復關節(jié)軟骨，形成凝膠，增加生長因子釋放量，修復關節(jié)內(nèi)損傷組織［18］。向關節(jié)腔內(nèi)注射PRP，有修復關節(jié)軟骨、緩解膝關節(jié)疼痛等作用。醫(yī)用臭氧可增加抗氧化酶活力，并清除過多的自由基，向關節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧可顯著緩解早中期 KOA 患者的疼痛和改善膝關節(jié)功能［19］。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服

中藥內(nèi)服可改善局部受累關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，延緩 KOA 進展。補腎益血湯由杜仲、熟地黃、當歸尾、威靈仙、牛膝、沒藥、紅花、地龍、全蝎等藥物組成，可緩解膝關節(jié)疼痛，控制病情進展，提高患者活動功能［20］。芍藥甘草附子湯通過增加Becbin1 表達，抑制PI3K/AKt/mTOR 信號通路，增加軟骨細胞的自噬水平，以減少軟骨細胞的凋亡，從而改善患者疼痛［21］。補腎活血類中藥可降低MMP-1、IL-1β 等細胞因子表達［22］，抑制炎癥反應，延緩軟骨退變，改善患者的疼痛癥狀并促進關節(jié)功能活動［23］。壯骨片可增加骨細胞的活力，促進骨形成，抑制破骨細胞的增加與擴張，從而治療KOA［24］。

2.2 中藥外用

中藥熏洗治療利用提前煎煮的藥物所產(chǎn)生的溫熱蒸汽，直接作用于患者局部而治療疾病。通過持續(xù)加熱將原來的中藥湯劑變成蒸汽，再將這些蒸汽直接作用于患處，使得局部血管擴張，加速血液循環(huán)，從而使膝關節(jié)局部腫脹可以迅速消退［25］。是通過藥物熱力和藥力作用共同作用于關節(jié)皮膚表面，消除關節(jié)滑膜炎性反應，改善關節(jié)微循環(huán)；中藥外敷可改善患者局部血運，通過毛細血管的吸收和消散作用來減輕患者疼痛［26］。

2.3 中醫(yī)特色治療

溫針灸是指針刺結(jié)合艾灸，艾灸的溫熱作用透過針體滲入穴位，而達到祛風除濕、溫經(jīng)散寒、活血行氣的作用［27］。腹針是以“神闕穴”為核心，選擇膝關節(jié)病變要穴“中脘、關元”，再結(jié)合大橫、外陵和氣旁等穴位來暢達膝關節(jié)氣血、經(jīng)絡，而達到通絡止痛目的［28］。針刀松解術可直達病灶，快速松解軟組織粘連，能夠改善膝關節(jié)內(nèi)外力學平衡，緩解疼痛、腫脹等癥狀［29］。穴位貼敷療法融穴位、經(jīng)絡和藥物為一體，將中藥貼敷于相應部位刺激皮膚，并經(jīng)皮吸收來扶正祛邪、疏通經(jīng)絡和調(diào)和陰陽［30］。

2.4 功法治療

八段錦可祛病健身，它動靜相宜、松緊結(jié)合，循序漸進，練養(yǎng)相兼，形神兼養(yǎng)，通過八段錦健身功法，讓患者精神與身體均得到鍛煉放松，減輕膝關節(jié)疼痛感［31］。太極拳是我國廣為流傳的一種動靜兼修、剛?cè)岵膶бg，它整合了中醫(yī)的陰陽五行、臟腑經(jīng)絡等學說，長期進行太極拳鍛煉，可顯著改善膝關節(jié)本體感覺［32］。

3 結(jié)語

中西醫(yī)治療KOA 的方法較多，其治療目的是減少疼痛及功能損害等。西醫(yī)治療主要是保護軟骨、消炎、恢復膝關節(jié)功能等，可在短時間內(nèi)減少患者的疼痛，但存在胃腸道反應、費用高等缺點。中醫(yī)主要是通過活血通絡、補腎強筋等方法治療KOA，其治療時間較長，副作用小。在治療KOA 時，要充分發(fā)揮中西醫(yī)治療方法各自的優(yōu)點，不斷總結(jié)，為治療KOA 探索最優(yōu)方法。